王行宏,仝瑞兵,陳 濤,徐澤寬

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科,內(nèi)蒙古 包頭,014010;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃外科)

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,發(fā)病率呈逐年上升趨勢。2020年全球癌癥統(tǒng)計結(jié)果顯示,結(jié)直腸癌發(fā)病率位居第三,死亡率位居第二[1]。臨床上低位直腸癌最常見,一般認(rèn)為低位直腸癌是指腫瘤距肛緣5～7 cm內(nèi)的直腸癌,而距肛緣5 cm以下稱為超低位直腸癌。直腸癌的手術(shù)治療歷經(jīng)百余年的歷程,經(jīng)過不斷摸索與積累,由最初的經(jīng)腹會陰手術(shù)發(fā)展到今天精細(xì)化、人性化的保肛手術(shù),既體現(xiàn)了科技的進步,又體現(xiàn)了人們對生活質(zhì)量的需求。目前直腸癌的手術(shù)治療呈現(xiàn)多樣化趨勢,如何實現(xiàn)個體化手術(shù)方案是臨床醫(yī)生面臨的問題。醫(yī)務(wù)工作者的目標(biāo)是使腫瘤的治療、生存期的延長、生活質(zhì)量的提高完美結(jié)合。本文現(xiàn)就直腸癌手術(shù)發(fā)展的歷程作一簡要回顧。

1 經(jīng)典手術(shù)系列

1.1 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù)) 1907年Miles發(fā)現(xiàn)直腸惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移向上、向下、向側(cè)方三個方向擴散,據(jù)此創(chuàng)立了Miles術(shù)[2],自此揭開了現(xiàn)代直腸癌手術(shù)治療的篇章。Miles術(shù)原則上適于腹膜返折以下的直腸癌,切除范圍包括全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨肛門窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍3～5 cm的皮膚組織及全部肛門括約肌,于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。術(shù)中注意仔細(xì)分離層次,避免損傷左側(cè)的輸尿管、生殖血管及神經(jīng),避免術(shù)后出現(xiàn)排尿及性功能障礙,進入骶前間隙分離時避免分離過深從而損傷骶前靜脈叢,造成大出血。Miles經(jīng)過探索認(rèn)為單純經(jīng)會陰手術(shù)雖然可根除包括外側(cè)、向下擴散區(qū)域的組織,但還不足以達到向上擴散區(qū)域的組織,唯一能完全根除三個方向擴散區(qū)域的手術(shù)便是經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。Miles施行了42例手術(shù),17例術(shù)后死亡,死亡率為40%,遠(yuǎn)低于當(dāng)時直腸癌患者的死亡率(90%),這已是巨大的進步。縱觀百年歷史,直腸癌外科治療取得的巨大進步應(yīng)歸功于Miles率先對此病進行的研究。

1.2 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann術(shù)) 1921年在法國外科年會上,Heri Albert Hartmann報道:將直腸上段與乙狀結(jié)腸腸管及其系膜切除的同時閉合直腸殘端,再行結(jié)腸造口,該手術(shù)適于因全身一般情況很差、不能耐受Miles術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon術(shù)的患者。此術(shù)式具有操作簡單迅速、出血與并發(fā)癥少、恢復(fù)期短等優(yōu)點,缺點是根治性差。共施行6例,但Hartmann這個名字卻被載入史冊。雖然過去了近百年,但此術(shù)式經(jīng)久不衰,在急性左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腫瘤梗阻及穿孔等疾病中仍具有重要價值,尤其患者一般狀況差、一期吻合不具備條件時[3]。

1.3 經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸低位前切除術(shù)、Dixon術(shù)) 雖然在1910年已有對乙狀結(jié)腸腫瘤進行前切除并吻合重建腸道連續(xù)性的研究,但1910～1938年結(jié)直腸癌的手術(shù)一般分三個階段完成,第一階段:結(jié)腸造口;第二階段:切除病灶,遠(yuǎn)端閉合,近端繼續(xù)結(jié)腸造口;第三階段:若患者能生存下來且條件具備則行吻合重建術(shù)。1938年Dixon就開始進行切除后同期吻合重建,除非患者有嚴(yán)重梗阻,乙狀結(jié)腸造口逐漸作為應(yīng)急的手術(shù)方式[4]。Dixon認(rèn)為直腸癌的轉(zhuǎn)移方式在很大程度上是向上的,有理由盡可能地保留直腸,于是經(jīng)腹直腸前切除術(shù)應(yīng)運而生。此術(shù)式在切除乙狀結(jié)腸下段、直腸上段的基礎(chǔ)上保留了肛門括約肌等結(jié)構(gòu),從而保留了排便功能。通過將腫瘤距齒狀線的距離進行分組對比研究,距齒狀線10 cm以上的腫瘤,86%可通過此手術(shù)切除。受遠(yuǎn)端切緣的困擾,傳統(tǒng)經(jīng)腹直腸前切除術(shù)主要適于高位直腸癌。隨著結(jié)直腸癌的研究進展,人們普遍認(rèn)為遠(yuǎn)端切緣達到2 cm(特殊情況下甚至1 cm),環(huán)周切緣陰性,即可擁有良好的腫瘤學(xué)預(yù)后,這極大地擴展了經(jīng)腹直腸前切除術(shù)的適應(yīng)證[5]。腹腔鏡的應(yīng)用使術(shù)野更清晰、范圍更大,解剖更精確,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是目前低位直腸癌保肛手術(shù)的常用術(shù)式。但該手術(shù)方式在超低位情況下也存在一定局限性,如男性肥胖患者骨盆狹小,腹腔鏡下切割閉合器閉合遠(yuǎn)端困難;如腫瘤較小,為定位下切緣往往需要借助術(shù)中腸鏡。

1.4 經(jīng)腹腔、肛管拖出式直腸癌切除吻合術(shù)(Turnbull-Cutait手術(shù)) Turnbull醫(yī)生以“造口”聞名,在治療先天性巨結(jié)腸及成人較小的中位直腸癌時創(chuàng)造了Turnbull-Cutait分期拖出式結(jié)腸肛管吻合術(shù)。該手術(shù)在齒線上方約1 cm處完全切斷直腸,通過外翻的直腸殘端,將上方降乙結(jié)腸拖出,將外翻的直腸殘端縫在拖出的結(jié)腸漿肌層上以防回縮,術(shù)后10 d左右切除多余的結(jié)腸并行結(jié)腸肛管吻合[6]。1985年Cutait等與直接吻合術(shù)即Swenson手術(shù)進行了對比,結(jié)果表明,延遲吻合術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均低于直接吻合術(shù)[7]。但此手術(shù)的不足是拖出的結(jié)腸缺血壞死、回縮及骶前膿腫是最難處理的并發(fā)癥。筆者認(rèn)為,在極低位難以使用吻合器吻合時,Turnbull-Cutait手術(shù)可作為一種選擇,雖然此術(shù)式的臨床應(yīng)用不多,但對超低位極限保肛具有重要的臨床價值。此外,該術(shù)式是2016年美國結(jié)直腸外科學(xué)會指南中復(fù)雜型直腸陰道瘺的推薦術(shù)式[8]。

1.5 直腸經(jīng)腹肛管拉出切除術(shù)(Bacon術(shù)) Bacon術(shù)是腹會陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌的手術(shù),最初其適用范圍是距肛緣7～12 cm的直腸惡性病變,而低于7 cm則按當(dāng)時的規(guī)定行Miles術(shù)[9]。該手術(shù)肛管黏膜剝離后經(jīng)肛拖出結(jié)直腸體外切除腫瘤,保留近端5 cm結(jié)腸,并將其與肛管縫合,7～10 d后二期手術(shù)切除多余的結(jié)腸。其不足在于并非所有的直腸癌都適合,對于位置很低的直腸癌,初學(xué)者、存在排便控制不佳等并發(fā)癥時并不適合。術(shù)中要使乙狀結(jié)腸能拉出肛門外且無張力,左半結(jié)腸及其系膜必須有足夠的長度。肛門部的手術(shù),首先用手指充分?jǐn)U張肛管,使肛管括約肌松弛,以減輕術(shù)后肛管括約肌收縮,減少對拉出結(jié)腸血循環(huán)的影響。在肛管黏膜下肌層的深面向上解剖時應(yīng)特別細(xì)心,以免撕破黏膜。結(jié)腸拖出后,由盆腔注入大量等滲鹽水,經(jīng)拉開的肛管流出,以徹底沖洗盆腔、肛管創(chuàng)面,清除殘留的血塊及可能存在的游離癌細(xì)胞。然后仔細(xì)檢查盆腔、肛管創(chuàng)面,徹底結(jié)扎出血點。盆腔底部腹膜應(yīng)仔細(xì)縫合修補,以防止內(nèi)疝形成,當(dāng)縫至結(jié)腸時可將腹膜與結(jié)腸的漿膜縫合,使骶前引流管在腹膜腔外。肛外結(jié)腸的處理一般在術(shù)后7～10 d進行,但盆腔內(nèi)存在感染時,應(yīng)暫緩切除。切除前后3 d予以低渣飲食并口服抗生素,切除前晚進行溫?zé)猁}水灌腸2次。Bacon將此手術(shù)與Miles術(shù)、Dixon術(shù)進行比較后得出結(jié)論,Miles術(shù)的術(shù)后死亡率、局部復(fù)發(fā)率最低,Dixon術(shù)的5年生存率最低,局部復(fù)發(fā)率最高,但校正后的10年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。我國的周錫庚教授先后對Bacon術(shù)進行了4次改進,保留齒狀線、肛提肌、肛門直腸環(huán)的完整性,極大地改善了患者的術(shù)后控便功能。目前已將改良Bacon術(shù)與腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合,形成了經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù),并成為經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)中的一種,稱為經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)Ⅰ式E法[11]。此術(shù)式適于極低位直腸癌無法使用吻合器吻合且保肛愿望強烈的患者。

1.6 直腸超低位前切除結(jié)腸肛管吻合術(shù)(Parks術(shù)) Alan Parks因治療“痔”而聞名于世,他進行了許多關(guān)于肛管、盆底解剖及生理方面的研究,Parks認(rèn)為,肛門括約肌具有巨大的可塑性,不應(yīng)將直腸殘端外翻,這種外翻會損傷神經(jīng),可能是控便不佳的原因之一。因此常規(guī)進行腹部手術(shù)后Parks將結(jié)腸拖出肛門直接與齒狀線附近肛管縫合,無需像Bacon那樣進行二次手術(shù)[12]。Parks手術(shù)吻合過程簡單可靠,但發(fā)生吻合口漏或狹窄的可能性較大。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及,腹腔鏡下可獲得更加良好的視野,手術(shù)平面可經(jīng)內(nèi)外括約肌間直達齒狀線附近,為此給改良Parks帶來了便利。近年國內(nèi)學(xué)者報道,腹腔鏡下改良Parks術(shù)是安全、經(jīng)濟、有效的保肛術(shù)式,可為部分只能行Miles術(shù)的患者保住肛門,而且術(shù)后恢復(fù)得更好、更快。雖然早期肛門功能較差,但可逐漸恢復(fù)至與Dixon術(shù)相當(dāng)?shù)乃絒13]。其主要內(nèi)容是經(jīng)腹腔切除直腸癌,將左半結(jié)腸充分游離后經(jīng)肛門拖出體外進行結(jié)腸肛管吻合,此后該術(shù)式一直被外科醫(yī)生所推崇。因要求在狹小的盆腔內(nèi),在齒狀線上方1 cm處切除直腸黏膜并保留3 cm的直腸肛管,因此開腹手術(shù)存在一定難度,而且腹部切口大、術(shù)后并發(fā)癥較多,肛門控便功能差。腹腔鏡Parks術(shù)可彌補開腹手術(shù)的不足,尤其在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用,仍是目前直腸手術(shù)發(fā)展中極受關(guān)注的熱點之一。手術(shù)方法:(1)腹腔鏡組:腹腔鏡下經(jīng)骶骨岬平面進入骶前間隙,向上沿Toldt間隙完成左半結(jié)腸分離,向下沿骶前間隙行隧道式分離完成直腸腫瘤的分離。(2)會陰組:直視下距腫瘤下緣2 cm處環(huán)形切開直腸黏膜,繼而切開直腸至肛門內(nèi)外括約肌間,結(jié)腸經(jīng)肛管拉出至肛門外,切除腫瘤后行結(jié)腸-肛管吻合。

腹腔鏡Parks術(shù)在低位直腸癌中的優(yōu)勢是能將直腸盡可能地解剖至盆底水平,利于結(jié)腸脾曲的游離,減少腹部創(chuàng)口;精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、功能化的解剖分離利于盆腔自主神經(jīng)的保護,在保證根治的前提下使患者的肛門括約肌控制力、排尿及性功能得到一定程度的保存。這些操作在狹小的骨盆內(nèi),行開腹手術(shù)是相當(dāng)困難的。

1.7 經(jīng)內(nèi)外括約肌間直腸切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR) Parks在為33例肛周膿腫患者進行治療時意外發(fā)現(xiàn),與Whitney教授所描述的“隱窩炎”類似,盡管這種情況未得到很好的文字記錄,但Parks進行深入研究后發(fā)現(xiàn)了括約肌間膿腫[14]。在對炎癥性腸病的外科治療過程中,他充分探索利用此間隙,并對括約肌間隙進行了深入研究[15]。上世紀(jì)九十年代ISR保肛手術(shù)取得重大進展[16],當(dāng)腫瘤下緣在肛提肌平面或更低位置,需在內(nèi)外括約肌間分離,以達到遠(yuǎn)端1～2 cm的安全切緣時,可考慮ISR。根據(jù)肛門內(nèi)括約肌的切除范圍可分完全ISR、次全ISR及部分ISR,自齒狀線起切除全部內(nèi)括約肌稱為完全ISR;在齒狀線與白線之間垂直于肛管長軸環(huán)形切除大部分內(nèi)括約肌全層稱為次全ISR;在肛管直腸環(huán)與白線之間切除小部分內(nèi)括約肌稱為部分ISR。日本學(xué)者自1990年下半年開始,通過分離肛管內(nèi)外括約肌與切除內(nèi)括約肌的方式施行ISR。日本一項ISR的多中心Ⅱ期臨床試驗顯示,70%的患者功能較好,Wexner評分低于10分,但約10%的患者有嚴(yán)重的失禁,且長期無法改善。值得注意的是3年局部復(fù)發(fā)率在整個隊列中為13.2%(T1:0,T2:6.9%,T3:21.6%)。T1/T2期直腸癌行ISR,即使術(shù)前不進行放化療也能獲得足夠的環(huán)切緣,局部復(fù)發(fā)率較低?；谶@些證據(jù),ISR是目前T1/T2低位直腸癌保肛手術(shù)中重要的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇[17]。該術(shù)式保留了肛門外括約肌及部分內(nèi)括約肌,可獲得足夠的遠(yuǎn)端切緣,從而達到既根治腫瘤又保留肛門的目的。腹腔鏡下ISR目前已證實是安全、可行的,短期內(nèi)肛門功能明顯受損,平均于6個月后逐步恢復(fù),但行內(nèi)括約肌全切除患者的控便功能較差。此外,T3(侵犯外括約肌)與T4期復(fù)發(fā)率尤其高。這為ISR術(shù)后大便失禁的相關(guān)因素提供了證據(jù)。作為ISR標(biāo)準(zhǔn)化的措施,有必要在ISR指征標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上再次確認(rèn),對于cT3、cT4期及術(shù)前排便功能較差的患者,ISR不適用[18]。

1.8 全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME) 1982年Heald等研究復(fù)發(fā)直腸癌時發(fā)現(xiàn),在腫瘤切緣遠(yuǎn)側(cè)端殘留的淋巴脂肪組織中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的微小腫瘤細(xì)胞[19],但施行拖出式手術(shù)的病例無吻合口復(fù)發(fā)的情況,這推進了TME的產(chǎn)生。TME是中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[20],其標(biāo)準(zhǔn)化與廣泛實施為推進直腸癌的治療作出了重要貢獻。直腸系膜與傳統(tǒng)解剖學(xué)對腸系膜的描述是不同的,它是指直腸的臟層腹膜與壁層腹膜之間所包繞的脂肪結(jié)締組織、血管、神經(jīng)、淋巴組織。TME的理論基礎(chǔ)是建立在盆腔臟層與壁層之間有一個外科平面,從而為腫瘤的切除設(shè)定了范圍。腹腔鏡下視野清晰,可很好地從直腸后間隙、骶前間隙、直至盆底肛提肌表面進行銳性分離,極大地降低了直腸后間隙及骶前間隙內(nèi)殘留腫瘤組織的可能性,從而降低了局部復(fù)發(fā)率。TME并不是一種手術(shù)方式,而是一種技術(shù),尤其是中下段直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循的一種原則[21]。TME與Dixon術(shù)、Miles術(shù)結(jié)合,擴大了其應(yīng)用范圍與價值。

1.9 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision,TaTME) TaTME是近十年發(fā)展的新術(shù)式,主要是為解決“困難骨盆”的低位直腸癌,腹部操作后經(jīng)肛門自下而上分離直腸系膜,直至與腹部操作處會師[22]。TaTME融合了TME、經(jīng)括約肌間切除、經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)與經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)等技術(shù)優(yōu)勢,發(fā)展成為一種重要的低位直腸癌保肛手術(shù)[23]。但其具有學(xué)習(xí)曲線長、操作難度大、并發(fā)癥多、不能從根部結(jié)扎動脈血管與清掃淋巴脂肪組織、單純的TaTME也不能探查腹腔等缺點。由于術(shù)后患者出現(xiàn)了快速盆腔內(nèi)多灶性復(fù)發(fā),挪威于2019年終止了該國TaTME的臨床實踐[24],但是否由TaTME手術(shù)本身引起,目前仍存在激烈討論,如何解決TaTME存在的技術(shù)困難、縮短學(xué)習(xí)曲線、通過大型前瞻性臨床研究探索TaTME是否獲益,仍是目前關(guān)注的焦點[25]。

1.10 經(jīng)肛門局部切除 經(jīng)肛門局部切除術(shù)是1983年由德國的Gehard Buess首次提出并應(yīng)用于臨床,是將微創(chuàng)與內(nèi)鏡、腔鏡技術(shù)融合發(fā)展而來。經(jīng)過三十多年的探索,技術(shù)日臻成熟,相較傳統(tǒng)直腸局部切除術(shù)(如Mason術(shù)、Kraske術(shù)等),經(jīng)肛門局部切除術(shù)具有顯露好、損傷小、康復(fù)快的優(yōu)勢[26]。經(jīng)肛門局部切除術(shù)的個體化非常重要,尤其術(shù)前準(zhǔn)確的定性、定位診斷。其治療直腸良性腫瘤的療效已得到廣泛認(rèn)可,對于部分早期低風(fēng)險的T1期直腸癌可直接切除,經(jīng)肛門局部切除術(shù)與新輔助化療聯(lián)合治療進展期直腸癌也顯示出較好的前景[27],隨著技術(shù)的不斷完善加之機器人的協(xié)助應(yīng)用,會有更多的患者從中受益。

2 低位直腸癌保肛手術(shù)值得注意的問題

2.1 保肛手術(shù)的基本原則 (1)保肛手術(shù)應(yīng)以腫瘤根治為首要條件,其次考慮有效保留括約肌功能,這樣才能既獲得術(shù)后良好的生存率又獲得滿意的生活質(zhì)量,不能單純?yōu)榱吮８囟８豙28]。(2)術(shù)中嚴(yán)格遵循TME原則,目前隨著3D、4K腹腔鏡的應(yīng)用,手術(shù)視野越來越清晰,這對于術(shù)者尋找層次平面、保護神經(jīng)等精細(xì)化操作提供了極大方便。(3)盡量做到個體化治療,術(shù)前充分評估患者的肛門功能情況,尤其老年患者,若術(shù)前肛門功能不良則保留意義不大。(4)注意腫瘤的惡性程度,若低分化腺癌或進展期、侵犯肛提肌,保肛需謹(jǐn)慎,此時切緣應(yīng)充分,必要時行術(shù)中快速冰凍病理檢查以確保遠(yuǎn)端切緣陰性。(5)注意盆腔自主神經(jīng)的保護,以提高術(shù)后生活質(zhì)量。(6)手術(shù)全程注意無瘤原則。

2.2 下切緣的問題 早在1983年P(guān)ollett等[29]的研究表明,直腸癌下方小于2 cm的邊緣不會對生存或局部復(fù)發(fā)產(chǎn)生不利影響;1992年Heald等[30]發(fā)現(xiàn)并報道,1 cm(甚至有的小于1 cm)的遠(yuǎn)切緣也未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),因此,在保證下切緣陰性的前提下,切除邊緣的減少不會影響前切除術(shù)后的生存。隨著對直腸癌規(guī)律的認(rèn)識,腫瘤沿腸壁向肛側(cè)遠(yuǎn)端浸潤生長的機會較小,加上近幾十年大宗病例研究證實遠(yuǎn)端腸管切除只要大于2 cm即可滿足根治要求,即遠(yuǎn)端切緣2 cm的金標(biāo)準(zhǔn)。目前技術(shù)的不斷發(fā)展、患者保肛意愿的不斷增強,術(shù)者也在不斷挑戰(zhàn)極限。一份系統(tǒng)性回顧分析顯示,對于早中期直腸癌患者,1 cm切緣不會危及腫瘤的安全性;有研究顯示對于晚期直腸癌接受術(shù)前放療的患者,遠(yuǎn)端切緣≤5 mm不會影響腫瘤學(xué)安全性。筆者認(rèn)為:(1)目前對遠(yuǎn)切緣的測量尚無統(tǒng)一的方法與固定的標(biāo)準(zhǔn),病理科的遠(yuǎn)端切緣是在固定福爾馬林標(biāo)本中測量的,而通常所說的2 cm金標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)者術(shù)中測量的新鮮組織,但在經(jīng)福爾馬林液固定后組織會收縮,從而導(dǎo)致偏倚。(2)注重結(jié)合腫瘤的惡性程度,對于高度惡性的低分化直腸癌建議嚴(yán)格遵循金標(biāo)準(zhǔn);反之,對于高中分化的直腸癌可切至1 cm,甚至更少,但必須保證切緣陰性。(3)重視新輔助治療的作用。有研究表明,術(shù)前新輔助放化療可提高保肛率、降低局部復(fù)發(fā)率,甚至可最小化遠(yuǎn)端切緣提供保留括約肌手術(shù)的機會,而不會影響局部復(fù)發(fā)率與總生存期[31]。但目前仍存有爭議,因為新輔助放化療后會改變組織的正常狀態(tài),進而影響術(shù)者對切緣準(zhǔn)確度的判斷。

2.3 吻合口漏的問題 吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是困擾胃腸外科醫(yī)生的難題之一。有證據(jù)表明,低位前切除術(shù)吻合口漏的主要危險因素是吻合口高度與高ASA評分[32]。吻合口距齒狀線越近即越低,漏的發(fā)生率越高。多年來雖然低位直腸癌手術(shù)領(lǐng)域取得了很大進步,如TME、雙吻合器重建技術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的引入,改善了腫瘤學(xué)結(jié)果并產(chǎn)生了更有利的功能結(jié)果,更多的患者接受了保留括約肌的手術(shù),但吻合口漏的發(fā)生率并未顯著下降。吻合口漏的發(fā)生與多種因素有關(guān),包括患者相關(guān)因素,如男性、肥胖、營養(yǎng)風(fēng)險高、高ASA分級;疾病相關(guān)因素,如低腫瘤位置、腫瘤直徑>3 cm、術(shù)前放化療及合并癥;手術(shù)相關(guān)因素,如吻合口血供、吻合口張力、預(yù)防性造口、手術(shù)時間、術(shù)中失血等,以及吻合裝置的選擇與使用?；诖?為降低或避免術(shù)后吻合口漏的發(fā)生,胃腸外科醫(yī)師一直在積極探索行之有效的干預(yù)與預(yù)防措施:吻合口加強縫合對于預(yù)防吻合口漏的發(fā)生方便、有效,尤其對于存在多種危險因素的患者[33];術(shù)中經(jīng)肛門放置減壓管可能有助于預(yù)防低位前切除術(shù)后吻合口漏,尤其男性患者[34];術(shù)前口服抗生素制劑進行腸道準(zhǔn)備可顯著降低漏的風(fēng)險[35];有研究報道,使用雙吻合器技術(shù)的腹腔鏡直腸癌手術(shù)中,閉合器擊發(fā)兩次意味著較單次擊發(fā)存在更高的吻合口漏發(fā)生率,建議術(shù)者應(yīng)努力減少線性吻合器的擊發(fā)次數(shù),并爭取通過一次擊發(fā)來橫斷直腸[36];1980年Knight等首先提出雙吻合(器)技術(shù)用于低位直腸癌的治療,經(jīng)Cohen等的推廣而普及,國內(nèi)在90年代引進。手術(shù)要點是完成TME、充分游離直腸至肛提肌平面后,用殘端閉合器封閉遠(yuǎn)側(cè)直腸擬切除線,經(jīng)腹切除腫瘤,再用環(huán)形吻合器行直腸與近端結(jié)腸的對端吻合,即一個閉合加一個吻合。使用閉合器具有以下優(yōu)點:(1)遠(yuǎn)端直腸的一次性閉合減少了開放縫制荷包可能引起的感染;(2)減少了縫制荷包時的腸壁皺褶與重疊,這在寬大的壺腹部縫制荷包時尤為明顯,因此可有效預(yù)防這些可能引起吻合口漏的潛在因素。保留左結(jié)腸動脈、低位結(jié)扎腸系膜下動脈可使近端結(jié)腸與吻合口獲得更好的血供,并完成與高位結(jié)扎同樣徹底的淋巴結(jié)清掃,與此同時甚至可考慮保留左結(jié)腸靜脈,以減輕組織淤血水腫,促進吻合口愈合,但目前較多的前瞻性對照研究結(jié)果表明,不保留左結(jié)腸動脈較低位結(jié)扎,吻合口漏的發(fā)生率也無明顯差別,亦缺乏證據(jù)表明預(yù)后方面存在差異[37]?？傊?吻合口漏是多因素作用的結(jié)果,需要從多方面、多環(huán)節(jié)去考量。

2.4 預(yù)防性造口的問題 低位直腸吻合口漏的發(fā)生率為5%～10%,預(yù)防性造口并未減少吻合口漏的發(fā)生,僅降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率,目前的預(yù)防性造口有過度使用傾向[38]。筆者認(rèn)為,還應(yīng)個體化,根據(jù)具體情況而定,如果患者存在術(shù)后吻合口漏的高危因素:存在基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、腸道準(zhǔn)備不滿意或合并梗阻、營養(yǎng)狀況不佳、接受新輔助治療、組織條件較差、術(shù)中處理不滿意如吻合口張力問題等可考慮預(yù)防性造口。按照腸造口部位可分為結(jié)腸造口與回腸造口;按照腸造口用途可分為永久性造口與暫時性造口;按照腸造口的形態(tài)學(xué)可分為端式腸造口與襻式腸造口。在進行各種類型的腸造口手術(shù)時,術(shù)者有自己的經(jīng)驗,這些經(jīng)驗是有效減少造口相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵?？傮w上,術(shù)中腸造口應(yīng)遵循盡可能靠近肛門的原則。常用的腸造口有以下五種:乙狀結(jié)腸單腔造口、乙狀結(jié)腸袢式雙腔造口、橫結(jié)腸袢式雙腔造口、回腸單腔造口、回腸袢式雙腔造口。但需注意盲腸造口臨床上很少使用。人工肛門的最佳位置應(yīng)是術(shù)后并發(fā)癥最少、患者處理造口十分方便之處,造口位置的選擇一般根據(jù)Tumbull提出的五項原則:(1)位于臍下;(2)位于腹直肌內(nèi);(3)位于腹壁皮下脂肪最高處;(4)避開瘢痕、皺折、皮膚凹陷、骨性突起;(5)患者眼能看到、手能觸到處。一般情況下術(shù)后3～6個月無特殊情況即可進行造口回納。

2.5 術(shù)后肛門功能的問題 雖然目前直腸癌手術(shù)治療是在追求根治的前提下更好地保留肛門括約肌的功能、改善術(shù)后生活質(zhì)量,但不可否認(rèn)的是許多患者在直腸癌保留括約肌手術(shù)后出現(xiàn)各種腸功能障礙,通常表現(xiàn)為低位前切除綜合征,是以排便紊亂為核心的一系列功能異常綜合征,主要表現(xiàn)為便急、便頻、排空障礙與大便失禁。據(jù)統(tǒng)計,嚴(yán)重低位前切除綜合征發(fā)生率高達40%～60%,對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[39]。目前臨床上的許多手術(shù)方案仍處在探索階段,有學(xué)者認(rèn)為Parks術(shù)、改良Bacon術(shù)由于吻合口位于肛緣皮膚部位,容易發(fā)生吻合口狹窄、低位前切除綜合征等;但也有研究報道,低位前切除綜合征的發(fā)生與新輔助放療、TME、吻合口漏、分流造口有關(guān)[40]。從長遠(yuǎn)來看,未發(fā)現(xiàn)儲袋重建對肛門直腸功能顯著有益[41]。低位前切除綜合征的治療方法包括:盆底康復(fù)治療、骶神經(jīng)刺激、經(jīng)肛門灌洗、藥物治療等,但這些方法尚未明確目標(biāo)患者類型與最佳治療時間、療程。這些問題均需進一步研究、繼續(xù)探索與解決。

2.6 側(cè)方淋巴結(jié)清掃(lateral lymph node dissection,LLND)的問題 20世紀(jì)50年代,Sugihara最早報道了直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,發(fā)現(xiàn)10%～25%的直腸癌患者發(fā)生了側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[42]。側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良與局部復(fù)發(fā)率升高的重要因素。但對于LLND的臨床意義,學(xué)術(shù)界始終存在爭議。20世紀(jì)70年代,日本將側(cè)方淋巴結(jié)歸為區(qū)域淋巴結(jié),將LLND作為低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式并廣泛開展。《日本結(jié)直腸癌處理規(guī)約》治療指南認(rèn)為,對于腫瘤位于腹膜返折以下且處于T3～4期的局部進展期低位直腸癌,應(yīng)常規(guī)行LLND[43]。但目前大量研究結(jié)果顯示,直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要出現(xiàn)在髂內(nèi)淋巴結(jié)與閉孔淋巴結(jié),髂外淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)相對罕見[44]。Kanemitsu等的研究發(fā)現(xiàn),對于存在髂外淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,LLND無法帶來生存獲益,反而會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。西方學(xué)者曾開展過一系列LLND相關(guān)的臨床研究,發(fā)現(xiàn)常規(guī)行LLND并不能改善局部進展期直腸癌患者的長期預(yù)后,同時還會增加排尿與性功能相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,且發(fā)生率較低,僅為1.9%[45],LLND并不能達到根治效果,同時還會帶來較為嚴(yán)重的泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會等指南不推薦常規(guī)行LLND,而是建議對于實施新輔助放化療后,影像學(xué)檢查仍發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)腫大且懷疑轉(zhuǎn)移者行LLND。我國關(guān)于LLND的臨床研究起步較晚。有研究顯示,LLND可降低局部復(fù)發(fā)率,但會明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率,影響患者的生存質(zhì)量[46]?？傮w而言,國內(nèi)學(xué)者的觀點與西方學(xué)者較為接近,并不推薦行預(yù)防性LLND,而是建議對于側(cè)方淋巴結(jié)疑似轉(zhuǎn)移的進展期直腸癌患者采取新輔助放化療聯(lián)合選擇性LLND的治療策略[47]。

3 展 望

超低位直腸癌保肛手術(shù)需要在術(shù)者對肛管直腸解剖、直腸癌生物學(xué)特性及肛門括約肌功能充分熟悉的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用。隨著腹腔鏡直腸癌根治術(shù)各類術(shù)式的開展、技術(shù)培訓(xùn)及行業(yè)規(guī)范的逐步形成、機器人與高清成像系統(tǒng)的引入,結(jié)直腸癌手術(shù)更加微創(chuàng)、精細(xì)化,既能達到R0切除,又能最大限度地保留肛門功能,使患者創(chuàng)傷最小化,功能保留最大化,造福患者。