陳 杰

（貴醫(yī)安順醫(yī)院，貴州 安順 561000）

五官科手術(shù)是一種需要高度技術(shù)和精密操作的手術(shù)，其中經(jīng)鼻氣管插管是必不可少的一項技術(shù)[1]。在這項技術(shù)中，醫(yī)生需要選擇合適的鼻孔插管位置，以利于手術(shù)操作及術(shù)后引流。然而，對于鼻孔插管位置的選擇，目前尚無統(tǒng)一標準，因此需要根據(jù)患者的個體情況來選擇。近年來，諸多研究對不同鼻孔插管位置的影響進行了探究。有些研究認為，選擇患者的左側(cè)鼻孔插管可有效減輕導(dǎo)管尖頭對鼻甲肌肉的損傷，并留出更大的操作空間。而另一些研究則發(fā)現(xiàn)，選擇患者的右側(cè)鼻孔插管可以顯著減少鼻出血的發(fā)生，并降低其他并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。因此，醫(yī)護人員在對普通喉鏡暴露下的患者進行經(jīng)鼻氣管插管操作時，應(yīng)根據(jù)患者的個體情況選擇插管鼻孔[4-5]。對于部分雙側(cè)鼻孔都可以插管且鼻孔解剖結(jié)構(gòu)和狀況正常的患者，可以根據(jù)其自身情況選擇插管鼻孔，無需拘泥于特定位置的選擇[6-7]。同時，醫(yī)生在插管時應(yīng)注意手法規(guī)范，避免對患者造成損傷和不適[8]。本文就不同鼻孔路徑下經(jīng)鼻氣管插管在五官科手術(shù)中的應(yīng)用效果進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

研究對象為200 例在我院五官科行經(jīng)鼻氣管插管手術(shù)的患者。納入標準：（1）具有進行經(jīng)鼻氣管插管手術(shù)的指征；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級，Mallampati 氣道分級為Ⅰ級或Ⅱ級；（3）病歷資料完整，認知功能正常，能配合研究的開展。排除標準：（1）存在困難氣道、鼻出血或經(jīng)鼻呼吸困難等情況[9-10]；（2）合并高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病以及呼吸道炎癥、氣道高反應(yīng)性、顱底骨折或凝血功能障礙等疾?。唬?）雙側(cè)鼻孔均可進行氣管插管。這些患者的年齡為20 ～55 歲，身高為150 ～185 cm，體重為43 ～80 kg。采用隨機數(shù)表法對患者進行分組，分為左鼻孔組（n=100）和右鼻孔組（n=100）。兩組的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者取平臥位，開放靜脈通路以監(jiān)測動脈血壓，穿刺橈動脈以監(jiān)測動脈血氧飽和度。預(yù)吸氧3 min 后，用地塞米松10 mg、丙泊酚1 ～2 mg/kg、咪達唑侖0.02 ～0.04 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15 ～0.30 mg/kg、舒芬太尼0.15 ～0.30 μg/kg 進行麻醉誘導(dǎo)。完成上述操作后，給予經(jīng)鼻氣管插管，術(shù)中通過靜脈輸注 瑞 芬 太 尼0.1 ～0.4 μg·kg-1·min-1、丙 泊 酚80 ～120 μg·kg-1·min-1及吸入1% ～3% 的七氟烷進行維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后，將患者送至麻醉復(fù)蘇室進行進一步的觀察和護理。

1.2.2 氣管插管方法 在麻醉誘導(dǎo)前給予呋麻滴鼻液滴鼻，采用達克羅寧膠漿潤滑加強型氣管導(dǎo)管，男性氣管導(dǎo)管內(nèi)鏡（ID）：7.0 mm，女性氣管導(dǎo)管ID：6.5 mm。麻醉誘導(dǎo)4 min 后進行氣管插管。采用普通喉鏡打開患者口腔，暴露會厭和聲門，將氣管導(dǎo)管垂直于面部方向插入鼻孔。左鼻孔組經(jīng)左側(cè)鼻孔插入氣管導(dǎo)管，右鼻孔組經(jīng)右側(cè)鼻孔插入氣管導(dǎo)管。插管成功后，通過呼氣末二氧化碳水平和雙肺聽診來確認氣管導(dǎo)管的位置。兩組的插管操作均由同一名操作熟練的麻醉副主任醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

比較兩組的導(dǎo)管插入情況，包括導(dǎo)管通過鼻道時間、插管時間、一次插管成功率、插管輔助率及插管失敗率。比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括鼻出血、咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳、嗅覺喪失，將鼻出血程度分為1 級、2 級、3 級。比較兩組插管過程中的呼吸頻率、動脈血氣及血氧飽和度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理各項數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以% 表示，行χ2 檢驗或Fisher 確切概率法檢驗，等級資料比較行秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管插入情況的比較

兩組的導(dǎo)管通過鼻道時間、一次插管成功率及插管失敗率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。右鼻孔組的插管時間短于左鼻孔組，插管輔助率低于左鼻孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組導(dǎo)管插入情況的比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

右鼻孔組鼻出血的發(fā)生率和程度均低于左鼻孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳、嗅覺喪失的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.3 兩組插管過程中呼吸頻率、動脈血氣及血氧飽和度的對比

右鼻孔組插管過程中的呼吸頻率低于左鼻孔組，血氧飽和度高于左鼻孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組插管過程中的動脈血氣相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組插管過程中呼吸頻率、動脈血氣及血氧飽和度的對比（± s）

表4 兩組插管過程中呼吸頻率、動脈血氣及血氧飽和度的對比（± s）

注：*與左鼻孔組比較，P ＜0.05。

血氧飽和度（%）左鼻孔組（n=100）22.3±2.3 71.1±0.9 81.8±1.4右鼻孔組（n=100）19.6±3.3* 72.2±0.6 90.0±0.9*組別 呼吸頻率（mmHg）動脈血氣（mmHg）

3 討論

五官科手術(shù)中，鼻孔路徑的選擇可能對氣管插管操作的難度和患者的疼痛感產(chǎn)生影響，同時患者的個體差異和氣道解剖結(jié)構(gòu)也可能導(dǎo)致不同的插管效果[11-12]。因此，了解不同鼻孔路徑下經(jīng)鼻氣管插管的差異對于提高操作者的技術(shù)水平、減少操作時間及改善患者的手術(shù)體驗具有重要意義。此外，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻氣管插管已廣泛應(yīng)用于日間手術(shù)和門診手術(shù)中，對于這些患者來說，更精準的插管策略將更加必要[13]。綜上，探究不同鼻孔路徑下經(jīng)鼻氣管插管的差異，不僅有助于提高五官科手術(shù)的安全性和成功率，還對臨床實踐和手術(shù)技術(shù)的進一步發(fā)展具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，兩組的導(dǎo)管通過鼻道時間、一次插管成功率及插管失敗率相比（P＞0.05）；右鼻孔組的插管時間短于左鼻孔組，插管輔助率低于左鼻孔組（P＜0.05）；右鼻孔組鼻出血的發(fā)生率和程度均低于左鼻孔組（P＜0.05）；兩組咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳、嗅覺喪失的發(fā)生率相比（P＞0.05）；右鼻孔組插管過程中的呼吸頻率低于左鼻孔組，血氧飽和度高于左鼻孔組；兩組插管過程中的動脈血氣相比（P＞0.05）。導(dǎo)致右鼻孔組鼻出血的發(fā)生率和程度均低于左鼻孔組的原因可能與鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。右側(cè)鼻腔內(nèi)的血管密度較左側(cè)更少，且右鼻孔通氣較為通暢，因此插管時對鼻腔黏膜和血管的刺激更小[14]。此外，插管者的經(jīng)驗和技術(shù)水平也可能影響插管并發(fā)癥的發(fā)生率。右鼻孔組術(shù)中呼吸頻率較左鼻孔組低可能是因為右鼻孔插管后導(dǎo)管的位置更加穩(wěn)定，不易引起呼吸道刺激和不適。右鼻孔組插管過程中的血氧飽和度較左鼻孔組高可能是因為插管過程中右鼻孔通氣更為順暢，氧氣供應(yīng)更充足，而左鼻孔的通氣受到了不同程度的阻礙，導(dǎo)致血氧飽和度降低。綜合多項研究結(jié)果，當(dāng)患者的左右鼻孔均可通氣時，選擇右側(cè)鼻孔進行氣管插管可降低鼻出血率和出血嚴重程度。此外，經(jīng)右鼻孔插管的時間也較經(jīng)左鼻孔插管更短。本研究的限制包括：首先，所用氣管導(dǎo)管為同一廠商提供的同一型號導(dǎo)管，斜面均向左，未考慮其他導(dǎo)管斜面朝向的問題；其次，未進行雙盲測試，操作者知道患者哪個鼻孔插管。

綜上所述，在五官科手術(shù)中，當(dāng)患者左右鼻孔通氣情況相同時，選擇經(jīng)右側(cè)鼻孔進行氣管插管可以降低插管相關(guān)的鼻出血率、出血嚴重程度及插管輔助率，并縮短插管時間，維持術(shù)中呼吸頻率和血氧飽和度的穩(wěn)定。然而，該結(jié)論只適用于左右鼻孔通氣一致的情況，其他情況需要進一步探討分析。