劉淑嬌，張全意

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256699）

丙泊酚是臨床常用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉的靜脈麻醉藥物，然而，它也有一些不良反應(yīng)，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸抑制、注射部位疼痛、丙泊酚輸注綜合征等[1]。瑞馬唑侖是新型短效的苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物，可激活γ- 氨基丁酸A（GABAA）受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。瑞馬唑侖主要通過組織酯酶分解，并可迅速被氟馬西尼拮抗[2]。然而，人們對瑞馬唑侖在麻醉和手術(shù)后的整體恢復(fù)方面知之甚少，而這正是決定麻醉劑效用的一個重要方面。目前，已有較多瑞馬唑侖應(yīng)用于胃腸道內(nèi)窺鏡檢查和支氣管鏡檢查中的相關(guān)研究，并表明其具有可預(yù)測的鎮(zhèn)靜時間和快速恢復(fù)能力[3-6]。瑞馬唑侖和丙泊酚在藥效學(xué)和麻醉效果上各具利弊，本研究旨在系統(tǒng)評價瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時的安全性及有效性，為臨床相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)；英文數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Web of science、Embase，檢索時間為建庫至2022 年8 月，檢索有關(guān)瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時的安全性和有效性的臨床隨機對照試驗（RCT）。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進行檢索，英文檢索詞包括remimazolam、propofol、general anesthesia、randomized controlled trial；中文檢索詞包括瑞馬唑侖、丙泊酚、全身麻醉、隨機對照試驗等。

1.2 納入和排除標準

納入標準：納入文章類型為RCT；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，且需要行氣管插管全身麻醉手術(shù)的患者，其中瑞馬唑侖組以瑞馬唑侖為靜脈麻醉藥，復(fù)合或不復(fù)合舒芬太尼、羅庫溴銨等鎮(zhèn)痛藥以及肌松藥，丙泊酚組以丙泊酚為靜脈麻醉藥，其余采用瑞馬唑侖組相同配伍藥物；至少有一項可用的或可被轉(zhuǎn)化的結(jié)局指標。排除標準：非RCT、非氣管插管全身麻醉；文獻結(jié)局指標不明確或數(shù)據(jù)不完整；重復(fù)發(fā)表的文獻；文獻類型不符合（如會議摘要、綜述、信件等）。

1.3 文獻篩選和質(zhì)量評價

由2 名研究員根據(jù)納入與排除標準獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)及評價文獻質(zhì)量。采用Cochrane 手冊5.1.0[7]進行偏倚風(fēng)險評估，對文獻質(zhì)量予以評價，結(jié)果若有分歧則請第3 位研究員評判。共包括7 個模塊：（1）隨機序列的產(chǎn)生情況；（2）分配隱藏情況；（3）實施者以及參與者雙盲情況；（4）對結(jié)果評估者是否存在盲法的情況；（5）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；（6）是否選擇性發(fā)表結(jié)果；（7）其他偏倚。每個模塊分為高風(fēng)險、未知風(fēng)險、低風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究結(jié)果采用RevMan 5.4 軟件進行Meta 分析。以均數(shù)差值（MD）及其95% 置信區(qū)間（95%CI）表示計量資料統(tǒng)計結(jié)果。以比值比（OR）及95%CI 表示計數(shù)資料統(tǒng)計結(jié)果。通過χ2 檢驗對納入研究間的異質(zhì)性進行評價，若P≤0.1 且I2≥50%，則認為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析；反之采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索得到文獻133 篇，去除重復(fù)文獻后剩余91 篇，通過閱讀題目和摘要后剩余39 篇，通過閱讀全文排除23 篇，最終納入16 篇文獻[8-23]（見圖1）。其中英文文獻8 篇[8-15]，中文文獻8 篇[16-23]，共1859例患者，其中瑞馬唑侖組1159 例，丙泊酚組736 例。表1 為納入文獻的基本特征，圖2 為各研究風(fēng)險偏倚評估情況。

表1 納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 文獻風(fēng)險偏倚評估

2.2 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起低血壓的比較

16 篇文獻中有13 篇文獻[8-14,16-17,19-22]對低血壓的發(fā)生率進行了分析，結(jié)果顯示，在低血壓發(fā)生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.31，95%CI 0.24 ～0.40，P＜0.00001，I2=5%）。詳見圖3。

圖3 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起低血壓的森林圖

2.3 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起心動過緩的比較

16 篇文獻中有8 篇文獻[10,12,16-17,19-22]對心動過緩的發(fā)生率進行了分析，結(jié)果顯示，在心動過緩發(fā)生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.13，95%CI 0.05 ～0.35，P＜0.0001，I2=67%）。詳見圖4。

圖4 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起心動過緩的森林圖

2.4 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起低氧血癥的比較

16 篇文獻中有6 篇文獻[14,16,18,20,22-23]對低氧血癥的發(fā)生率進行了分析，結(jié)果顯示，在低氧血癥發(fā)生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.16，95%CI 0.06 ～0.48，P=0.0010，I2=60%）。詳見圖5。

圖5 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起低氧血癥的森林圖

2.5 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起注射痛的比較

16 篇文獻中有9 篇文獻[8-10,12,16-17,20,22-23]對注射痛的發(fā)生率進行了分析，結(jié)果顯示，在注射痛發(fā)生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.01，95%CI 0.00 ～0.03，P＜0.00001，I2=48%）。詳見圖6。

圖6 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起注射痛的森林圖

2.6 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起惡心嘔吐的比較

16 篇文獻中有8 篇文獻[8,10,13,17,18-19,22-23]對惡心嘔吐的發(fā)生率進行了分析，結(jié)果顯示，在惡心嘔吐發(fā)生率方面，瑞馬唑侖組稍高于丙泊酚組，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.07，95%CI 0.47 ～2.43，P=0.87，I2=54%）。詳見圖7。

圖7 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時引起惡心嘔吐的森林圖

2.7 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者入睡時間的比較

16 篇文獻中有9 篇文獻[8,10,14,16-18,20-22]對患者入睡時間進行了分析，結(jié)果顯示，在患者入睡時間方面，瑞馬唑侖組明顯長于丙泊酚組（MD=27.30 s，95%CI 22.69 ～31.91 s，P＜0.00001，I2=92%）。詳見圖8。

圖8 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者入睡時間的森林圖

2.8 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者蘇醒時間的比較

16 篇文獻中有10 篇文獻[8,10,12,14-15,18-19,21-23]對患者蘇醒時間進行了分析，結(jié)果顯示，在患者蘇醒時間方面，瑞馬唑侖組明顯短于丙泊酚組（MD=-27.74 min，95%CI -34.35 ～-21.12 min，P＜0.00001，I2=100%）。詳見圖9。

圖9 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者蘇醒時間的森林圖

2.9 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者拔管時間的比較

16 篇文獻中有7 篇文獻[8,10,12,14-15,17,19]對患者拔管時間進行了分析，結(jié)果顯示，在患者拔管時間方面，瑞馬唑侖組明顯短于丙泊酚組（M D=-4 9.4 7 m i n，95%CI -73.95 ～ -24.99 min，P＜0.0001，I2=100%）。詳見圖10。

圖10 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時患者拔管時間的森林圖

3 討論

隨著社會生活的進步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在醫(yī)療活動中越來越將患者的主觀幸福感和滿意度放在首位。全身麻醉可以完成全身各個部位的手術(shù)，減輕或徹底緩解疾病所帶來的痛苦，術(shù)中患者雖然已經(jīng)“安靜的睡著”，但其體內(nèi)卻發(fā)生著很大的變化。丙泊酚作為臨床最常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，雖然可以提供鎮(zhèn)靜支持，且起效快、效果好，但患者有可能達到更深的麻醉水平，并伴有嚴重的心血管抑制或呼吸暫停。因此，選擇更加平穩(wěn)的麻醉藥物顯得尤為重要。瑞馬唑侖憑借著其代謝快、血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點迅速在臨床實踐中得到應(yīng)用。但對于氣管插管全身麻醉而言，不僅需要考慮手術(shù)期間的安全性，更要注意插管期間的問題，以及大手術(shù)長時間麻醉維持會帶來不同于短效非插管全麻手術(shù)所導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化，還有對患者蘇醒及拔管造成的影響[24]。本研究通過觀察現(xiàn)階段已發(fā)表的系統(tǒng)性評價等相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖的總體麻醉效果似乎更優(yōu)于丙泊酚。本研究也存在一定的局限性，包括：（1）由于瑞馬唑侖和丙泊酚的性質(zhì)和顏色不同，各項研究完全對麻醉醫(yī)生進行盲法是很困難的，這可能造成理論上的偏差；（2）不同研究對應(yīng)的手術(shù)方式的不同以及所選擇瑞馬唑侖和丙泊酚劑量的不同，可能會影響研究結(jié)果的準確性；（3）部分文獻研究質(zhì)量較低，可能會對系統(tǒng)性評價造成偏差。

綜上所述，在氣管插管全身麻醉中，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖引起低血壓、低氧血癥等不良事件的概率更低，術(shù)后拔管時間更短，是一種可用于氣管插管全身麻醉的安全有效的藥物。