夏滴，何美娟，俞蕾蕾，鄭吉駟

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護(hù)理部，上海（200011）；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海（200011）

關(guān)節(jié)盤前移位（anterior disc displacement，ADD）是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）最常見的亞類之一，患病率為18%～35%，多見于20～40 歲女性［1］。近年來，青少年ADD 的患病率呈增高趨勢，且隨著年齡的增長而不斷升高［2-4］。ADD 主要表現(xiàn)為下頜運(yùn)動功能受限、疼痛和心理不適，嚴(yán)重影響青少年患者口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量、情緒狀態(tài)及睡眠質(zhì)量。據(jù)報道，ADD患者常伴有睡眠障礙，睡眠質(zhì)量隨病情嚴(yán)重程度的增加而降低且ADD 的存在增加了患者睡眠不佳的可能性［5］。ADD 病因復(fù)雜，越來越多的學(xué)者認(rèn)為睡眠障礙可能單獨或與其他因素共同作用影響疾病的發(fā)生發(fā)展［6-9］。本研究旨在了解青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者睡眠質(zhì)量現(xiàn)況及影響因素，以期為制定改善睡眠質(zhì)量的有效措施提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究已通過單位倫理委員會審查批準(zhǔn)。本研究采用方便抽樣，選取2021年10月至2021年12月在上海某三級甲等醫(yī)院口腔外科就診的120 例青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振診斷為顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位的患者；③年齡范圍：采用世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)10 ～19 歲，能獨立如實填寫問卷者；④自愿參加本次試驗，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合研究者；②患有其他系統(tǒng)性疾病、重大創(chuàng)傷史、精神病史；③近期參加類似研究者。樣本量估算：采用二分類多因素Logistic 回歸分析方法的研究，樣本量取自變量的10 ～15 倍。本研究總變量共為9個，研究樣本量應(yīng)為90 例。考慮樣本丟失量20%，因此最小樣本量應(yīng)為108 例。最終共納入120 例患者。

1.2 研究方法

向調(diào)查對象介紹本次研究目的、內(nèi)容、意義，取得其知情同意并簽署知情同意書，未滿18 周歲的青少年需與監(jiān)護(hù)人共同簽署知情同意書。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放線下紙質(zhì)問卷，由調(diào)查員逐條詢問并記錄，理解不清的地方由調(diào)查員給予專業(yè)性解釋，檢查無誤后當(dāng)場回收。對調(diào)查對象的個人信息進(jìn)行保密。本次調(diào)查共收集問卷120 例，其中有效問卷120 例，有效回收率100%。

1.2.1 調(diào)查表一般資料 調(diào)查問卷患者的人口社會學(xué)資料包括性別、年級、有無學(xué)業(yè)壓力；患者的臨床資料包括晚上睡覺時有無夜磨牙及張口呼吸、有無鼻炎。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 采用中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）測量患者近1 月的睡眠情況。該量表由Buysse 等［10］于1989 年 編 制，由 劉 賢 臣 等［11］于1996 年將該量表譯制成中文，具有良好的重測信度（0.85）和內(nèi)部一致性（Cronbach'α = 0.83），已被證明是評估ADD 患者群體睡眠質(zhì)量的有效和可靠的工具［12］。其中19 個自評條目被合并成7 個因子，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、服用催眠藥物以及日間功能障礙。每個因子按0 ～3 分等級計分，7 個因子得分之和為PSQI 總分，總分范圍為0 ～21 分，以PSQI 總分≤7 分為睡眠質(zhì)量好，＞7 分為睡眠質(zhì)量差。

1.2.3 中國中學(xué)生心理健康量表 采用中學(xué)生心理健康量表（mental health inventroy of middle-school students，MMHI-60），Cronbach'α 系 數(shù) 為0.65～0.86，具有良好的信效度，能較好地反映青少年焦慮、抑郁傾向者的主觀感受，在臨床心理狀況自評中廣泛使用。該量表由60 個條目組成，共10 個分量表，每個分量表由6 個條目組成。這10 個分量表分別是強(qiáng)迫、偏執(zhí)、敵對、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、學(xué)習(xí)壓力、適應(yīng)性不良、情緒波動性、心理不平衡性。采用五級記分，1 ～5 分別表示“無= 0 分”“輕度= 1 分”“中度= 2 分”“偏重= 3 分”“嚴(yán)重= 4 分”。

1.2.4 疼痛視覺模擬評分法 疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VAS 測評卡［13］，長約10 cm，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS26.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用n（%）描述；非正態(tài)分布計量資料采用叫四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述；正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用兩獨立樣本t 檢驗/方差分析方法，對比分析兩組/多組之間正態(tài)指標(biāo)的差異情況；采用Pearson 相關(guān)性分析方法，分析疼痛得分、心理量表得分與睡眠質(zhì)量量表總得分及其各維度得分之間的相關(guān)關(guān)系；采用二分類多因素Logistic 回歸分析方法，分析睡眠質(zhì)量的影響因素。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查表一般資料結(jié)果

本研究共調(diào)查青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者120 例，男性和女性分別為31 例（25.8%）和89 例（74.2%）；98 例（81.7%）患者有學(xué)業(yè)壓力；伴有磨牙的調(diào)查對象為66 例（55.0%）；伴有鼻炎的調(diào)查對象為76 例（63.3%）；伴有張口呼吸的調(diào)查對象為102 例（85.0%），詳見表1。

表1 120 例青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者的一般資料Table 1 General information of 120 dimensions in adolescents with anterior disc displacement

2.2 青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者PSQI得分情況

本研究中青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位的PSQI平均得分為（7.77 ± 4.63）分。其中，日間功能障礙得分最高（2.65 ± 2.13）分；催眠藥物得分最低（0.11 ± 0.43）分，見表2。

表2 青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者PSQI 總分及各項得分情況Table 2 PSQI total scores and scores of all dimensions in adolescents with anterior disc displacement±s

表2 青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者PSQI 總分及各項得分情況Table 2 PSQI total scores and scores of all dimensions in adolescents with anterior disc displacement±s

PSQI: Pittsburgh sleep quality index

Scores 1.08 ± 0.74 1.70 ± 1.72 0.93 ± 1.00 0.40 ± 0.83 0.91 ± 0.49 0.11 ± 0.43 2.65 ± 2.13 7.77 ± 4.63 Dimensions Sleep quality Sleep latency Sleep duration Sleep efficiency Sleep disturbances Sleep medication Daytime dysfunction Total scores

2.3 影響青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者睡眠質(zhì)量的單因素分析

結(jié)果顯示，學(xué)業(yè)壓力不同，睡眠質(zhì)量總得分不同（P＜0.001），兩兩比較結(jié)果為學(xué)業(yè)壓力較大和很大者，其睡眠質(zhì)量總得分高于有點學(xué)業(yè)壓力和沒有學(xué)業(yè)壓力者；有夜磨牙者的睡眠質(zhì)量總得分高于無夜磨牙者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.001）。睡眠質(zhì)量總得分在其他變量上不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者睡眠質(zhì)量的單因素分析Table 3 Single-factor analysis of patients sleep quality in adolescents with anterior disc displacement±s

表3 青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者睡眠質(zhì)量的單因素分析Table 3 Single-factor analysis of patients sleep quality in adolescents with anterior disc displacement±s

PSQI: Pittsburgh sleep quality index.The total score range of PSQI is 0-21, with a total score of ≤7 indicating good sleep quality and a score of＞7 indicating poor sleep quality

Variables Gender t/F 0.100 P 0.920 Academic pressure pressure 7.013＜0.001 Sleep bruxism -3.271 0.001 Rhinitis -0.193 0.847 Mouth breathing Group Male Female No Some More Great No Yes No Yes No Yes PSQI 7.84 ± 5.20 7.74 ± 4.45 4.77 ± 4.94 7.44 ± 4.18 9.80 ± 4.38 10.44 ± 3.17 6.30 ± 4.37 8.97 ± 4.52 7.66 ± 4.74 7.83 ± 4.60 7.28 ± 4.75 7.85 ± 4.63-0.484 0.629

2.4 青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者睡眠質(zhì)量與疼痛、心理健康狀況及年齡之間的相關(guān)性

結(jié)果顯示，VAS 評分的四分位數(shù)為［1（1，1）］分，MMHI-60 量表評分的四分位數(shù)為［46（21.25，74.75）］分。經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，疼痛得分與睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙和PSQI 總分之間均呈正相關(guān)（P＜0.05），與睡眠時間無相關(guān)性（P= 0.051）；心理量表得分與PSQI 總分及各維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。即疼痛得分越高，PSQI 得分越高，睡眠質(zhì)量越差；心理量表得分越高，PSQI 得分越高，睡眠質(zhì)量越差，具體見表4。

表4 青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者睡眠質(zhì)量與疼痛、心理健康狀況及年齡相關(guān)分析Table 4 Sleep quality associated with pain, mental health and age in adolescents with anterior disc displacement

2.5 影響青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者睡眠質(zhì)量的Logistic 回歸分析

將睡眠質(zhì)量作為因變量（0 = 好，1 = 差），將性別（1 = 男，2 = 女）、學(xué)業(yè)壓力（1 = 沒有，2 = 有點，3 = 較大，4 = 很大）、磨牙（0 = 無，1 = 有）、張口呼吸（0 = 無，1 = 有）、鼻炎（0 = 無，1 = 有）、疼痛、心理得分作為自變量，進(jìn)行二分類多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，學(xué)業(yè)壓力和磨牙2 個變量進(jìn)入了回歸方程，學(xué)業(yè)壓力越大，睡眠質(zhì)量差的概率越高（OR= 2.511，95%CI= 1.307 ～4.828）；有磨牙調(diào)查對象的睡眠質(zhì)量比無磨牙調(diào)查對象差（OR=3.694，95%CI= 1.394 ～9.791）；疼痛得分越高，睡眠質(zhì)量差的概率越高（OR= 2.104，95%CI= 1.095～4.041）；心理得分越高，睡眠質(zhì)量差的概率越高（OR= 1.039，95%CI= 1.021～1.058），見表5。

表5 睡眠質(zhì)量影響因素的二分類多因素Logistic 回歸分析Table 5 Binary multifactor logistic regression analysis of the influencing factors of sleep quality

3 討 論

3.1 青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者睡眠質(zhì)量不理想

本研究結(jié)果顯示，青少年ADD 患者的睡眠質(zhì)量總分為（7.77 ± 4.63）分，顯著高于常模（3.88 ±2.52）分［10］。其中得分＞7 分者占49.2%，說明青少年ADD 患者睡眠質(zhì)量整體不理想。此外，本研究結(jié)果顯示日間功能障礙、入睡時間、睡眠質(zhì)量3 個因子得分較高，其中日間功能障礙得分最高為（2.65 ± 2.13）分，這說明青少年ADD 患者入睡時間較長，睡眠質(zhì)量差進(jìn)而導(dǎo)致白天容易出現(xiàn)注意力不集中、思維遲鈍、疲倦困乏等現(xiàn)象，不利于患者的正常生活與學(xué)習(xí)。

3.2 青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者睡眠質(zhì)量的相關(guān)影響因素

3.2.1 學(xué)業(yè)壓力 本研究顯示，學(xué)業(yè)壓力越大，患者睡眠質(zhì)量越差。長期暴露于高學(xué)業(yè)壓力后，青少年可能會經(jīng)歷焦慮、抑郁和睡眠障礙［14-15］。Wang 等［16］通過1 232 名青少年的自我報告問卷數(shù)據(jù)，調(diào)查學(xué)業(yè)壓力與青少年睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)學(xué)業(yè)壓力水平較高的青少年睡眠質(zhì)量往往較差，學(xué)業(yè)壓力對青少年睡眠質(zhì)量的影響受到焦慮和學(xué)習(xí)倦怠的影響。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，伴隨疼痛的顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者更易分心、焦慮，由此產(chǎn)生更大的學(xué)業(yè)壓力，且失眠現(xiàn)象更為常見［17］。

3.2.2 夜磨牙 本研究顯示，伴有夜磨牙的調(diào)查對象睡眠質(zhì)量比無夜磨牙的調(diào)查對象差。夜磨牙（sleep bruxism，SB）被定義為一種發(fā)生在睡眠期間的咀嚼肌活動［18］。近年來，夜磨牙被認(rèn)為是TMD持續(xù)和/或加重的重要危險因素，夜間重復(fù)的肌肉運(yùn)動可能會損傷顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼?。?9］。研究表明，伴有夜磨牙的患者其睡眠質(zhì)量較差［20］。Tuncer等［21］將91 例伴有夜磨牙的TMD 患者和109 例無夜磨牙的TMD 患者進(jìn)行病例對照研究，發(fā)現(xiàn)伴有夜磨牙的TMD 患者其下頜功能活動受限且睡眠質(zhì)量較低，提示臨床在評估和治療TMD 患者時應(yīng)考慮夜磨牙的重要性。夜磨牙容易造成神經(jīng)衰弱、記憶力減退、成績下降等負(fù)面影響，甚至出現(xiàn)悲觀沮喪、抑郁等不良心理情緒，且長期夜磨牙給顳下頜關(guān)節(jié)造成過大負(fù)荷，加重ADD 癥狀，出現(xiàn)開口困難、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。

3.2.3 心理健康狀況 本研究顯示，心理健康狀況越差的青少年ADD 患者，睡眠質(zhì)量越不樂觀。國外學(xué)者對425 名在牙醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科門診就診的顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者進(jìn)行心理評估，結(jié)果顯示TMD 患者的睡眠質(zhì)量隨著焦慮和抑郁水平的增加而下降，與本研究結(jié)果一致；并且研究者發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量差的患者其壓力、焦慮和抑郁水平明顯高于睡眠質(zhì)量好的患者，心理狀況應(yīng)作為診斷和治療顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者和提高睡眠質(zhì)量的重要因素［22］。青少年處于生長發(fā)育的復(fù)雜時期，正經(jīng)歷強(qiáng)烈的情感、認(rèn)知、社會、身體和荷爾蒙的轉(zhuǎn)變，社會需求、學(xué)業(yè)壓力及教育標(biāo)準(zhǔn)都會加重青少年的心理負(fù)擔(dān)。不良心理因素不僅會導(dǎo)致睡眠質(zhì)量、睡眠時間下降，還會加重疾病的癥狀，使有心理問題的患者身體健康指數(shù)進(jìn)一步降低［23-24］。醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)及時評估青少年患者的心理變化及需求，幫助其緩解焦慮、抑郁等不良情緒；同時加強(qiáng)臨床專業(yè)隊伍培訓(xùn)，讓更多的醫(yī)護(hù)人員具備一定的心理教育資格與技能，探索貼合患者心理需求的新模式、新思路和新方法，保障心理干預(yù)措施的科學(xué)性、專業(yè)性及多樣性，進(jìn)而促進(jìn)青少年ADD 患者身心健康全面發(fā)展。

3.2.4 疼痛 本研究顯示疼痛越明顯，青少年ADD 患者的睡眠質(zhì)量越差。顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及相應(yīng)肌群的疼痛常常是顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者就診的第一主訴，且研究表明顳下頜關(guān)節(jié)疾病的疼痛癥狀嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量［25-26］。Yap 等［5］通過使用PSQI 測量發(fā)現(xiàn)，與無TMD 的對照組相比，伴隨疼痛的TMD 導(dǎo)致睡眠不良的頻率增加了2～3 倍，且睡眠質(zhì)量隨著TMD 嚴(yán)重程度的增加而惡化。因此，提示醫(yī)護(hù)人員須及時評估患者疼痛程度，必要時通過藥物干預(yù)或認(rèn)知行為療法幫助患者緩解疼痛，對于存在咀嚼疼痛的患者應(yīng)注意調(diào)整飲食類型，避免進(jìn)食過硬、需過度咀嚼的食物，做好日常健康宣教。

本研究顯示，青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者睡眠質(zhì)量較差，且受學(xué)業(yè)壓力、磨牙、疼痛以及心理健康狀況的影響。本研究不足之處在于沒有對調(diào)查對象進(jìn)行跟蹤隨訪，無法了解其睡眠質(zhì)量的動態(tài)變化。

【Author contributions】Xia D designed the study and wrote the article.He MJ, Yu LL and Zheng JS analyzed the data and revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.