陳德勝，李金容

（英山縣中醫(yī)醫(yī)院1.超聲影像科 2.婦產(chǎn)科, 湖北 黃岡 438700）

盆腔惡性腫瘤主要包括陰道癌、宮頸癌、輸卵管癌、子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌等。近年來，受宮內(nèi)操作增多等多種因素的影響，此類疾病的臨床發(fā)病率明顯增加，對(duì)女性的身心健康造成極大威脅。當(dāng)前，臨床治療早期盆腔惡性腫瘤的主要方式是進(jìn)行手術(shù)，但受其自身惡性程度較高等病理生理特點(diǎn)的影響，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，從而會(huì)對(duì)患者的生存率產(chǎn)生直接影響?？梢?，術(shù)后密切隨訪患者的重要性不容小覷[1]。彩色多普勒超聲的圖像清晰且檢查無痛苦。此檢查具有良好的重復(fù)性，目前已被廣泛應(yīng)用于淺表器官、心臟、腹部、肢體血管及婦產(chǎn)科相關(guān)檢查中[2]。本研究選擇60 例盆腔惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探究經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷盆腔惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的效果。

1 資料和方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取本院2017 年10 月至2022 年10 月期間收治的60 例盆腔惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者，其中年齡最大者72 歲、最小者34 歲，平均年齡（48.11±1.35）歲。病理檢查結(jié)果顯示，這些患者所患疾病包括子宮惡性腫瘤（n=30）、惡性葡萄胎（n=1）、卵巢惡性腫瘤（n=26）、惡性腹膜間皮瘤（n=1）、陰道黑色素瘤（n=1）、闊韌帶梭形細(xì)胞惡性腫瘤（n=1）。這些患者子宮惡性腫瘤的類型包括宮頸癌（n=15）、內(nèi)膜肉瘤（n=8）、內(nèi)膜腺癌（n=5）、平滑肌肉瘤（n=2）。這些患者卵巢惡性腫瘤的類型包括惡性腺纖維瘤（n=2）、漿液性乳頭狀囊腺癌（n=1）、惡性倫勃勒氏瘤（n=1）、惡性上皮性腫瘤（n=15）、內(nèi)膜樣腺癌（n=3）、未成熟畸胎瘤（n=4）。研究參與者均已簽署知情同意書，項(xiàng)目經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：行手術(shù)治療者；術(shù)后存在復(fù)發(fā)病灶者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無參與研究意愿者；臨床資料缺失者。

1.2 使用儀器

1.3 檢查方法

所有參與患者均需排空膀胱，取截石位，行常規(guī)經(jīng)陰道探查，觀察其盆腔內(nèi)是否存在腫物[3]。準(zhǔn)確記錄患者的盆腔病變形態(tài)、內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)、大小以及與周邊組織關(guān)系等情況。借助彩色多普勒能量圖觀察腫物內(nèi)部、周邊血管的形態(tài)、具體分布狀況，通過頻譜多普勒對(duì)搏動(dòng)指數(shù)和血流阻力指數(shù)進(jìn)行測(cè)量。彩色多普勒血流分級(jí)的判定標(biāo)準(zhǔn)是：（1）0 級(jí)：在腫塊內(nèi)未觀察到血流信號(hào)的存在；（2）Ⅰ級(jí)：在腫塊內(nèi)部偶爾觀察到短暫血流信號(hào)，抑或是可觀察到一根血管；（3）Ⅱ級(jí)：腫塊內(nèi)部存在多點(diǎn)血流信號(hào)，或病灶被清晰管壁的血管穿過；（4）Ⅲ級(jí)：腫塊內(nèi)部很容易觀察到大血管或是大量血流信號(hào)[4]。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道超聲檢查特征表現(xiàn)的分析

根據(jù)經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果可知，最大腫塊的大小是100 mm×100 mm，最小腫塊的大小是15 mm×15 mm。實(shí)性腫物53 例（88.33%），表現(xiàn)為類圓形或是不規(guī)則形，均為低回聲，且內(nèi)部回聲呈不均勻分布狀態(tài)，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)腫塊邊界清晰或模糊。在觀察到實(shí)性腫物的患者中，對(duì)膀胱造成侵犯的有2 例，導(dǎo)致局部膀胱壁影像中斷、毛糙，對(duì)直腸前壁造成侵犯的有4 例，且有2 例患者合并盆腔積液?；旌闲阅[物6 例（10.00%），經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)腫物內(nèi)部回聲混亂，且存在液性無回聲區(qū)，呈不規(guī)則形狀，區(qū)域邊界模糊。囊性腫物1 例（1.67%），經(jīng)觀察可發(fā)現(xiàn)腫物內(nèi)部存在粗細(xì)不均的分隔光帶，且囊壁厚度較大，邊界欠清晰。對(duì)盆腔復(fù)發(fā)腫塊進(jìn)行彩色多普勒檢查（結(jié)合彩色多普勒能量圖）后發(fā)現(xiàn)，實(shí)性腫物與混合性腫物患者（98.33%,59/60）中，有0 ～Ⅰ級(jí)血流患者5 例（8.33%），Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流患者54 例（90.00%），1 例（1.67%）囊性腫塊患者未檢測(cè)出血流信號(hào)。根據(jù)頻譜多普勒測(cè)量結(jié)果可知，腫塊血流阻力指數(shù)的平均值為0.61，搏動(dòng)指數(shù)的平均值為1.25。

2.2 誤診率分析

結(jié)合灰階超聲圖像與彩色多普勒血流特征，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷盆腔腫塊術(shù)后復(fù)發(fā)的吻合率是88.33%（53/60），誤診率是11.67%（7/60）。

2.3 典型病例的影像學(xué)分析

患者女，53 歲，彩超結(jié)果顯示：子宮大小正常，居中，后傾位，子宮長(zhǎng)徑4.8 cm，前后徑3.9 cm，橫徑4.6 cm。宮壁光點(diǎn)回聲不均勻，內(nèi)部可見多個(gè)大小不等的低回聲團(tuán)塊，邊界清晰且內(nèi)部回聲不均勻。子宮內(nèi)膜居中，厚度約為1.1 cm，后方回聲增強(qiáng)，回聲不均。宮頸前后徑3.5 cm，內(nèi)部可見多個(gè)大小不等的無回聲區(qū)，邊界清晰，后方回聲增強(qiáng)，肥大伴多發(fā)囊腫，右側(cè)附件區(qū)囊腫。見圖1。

3 討論

盆腔腫瘤是我國(guó)女性常見的腫瘤類型，對(duì)我國(guó)女性的生命健康產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌和卵巢癌均為臨床常見的盆腔惡性腫瘤。晚期盆腔惡性腫瘤患者的預(yù)后較差，必須盡快接受診斷、治療，以延長(zhǎng)其生存期。腫瘤細(xì)胞屬于畸形細(xì)胞，其代謝十分旺盛且生長(zhǎng)異常迅速。對(duì)腫瘤內(nèi)血管的生成情況與生長(zhǎng)速度進(jìn)行觀察有助于對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)展開系統(tǒng)化評(píng)價(jià)[5]。子宮動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈，正常的子宮動(dòng)脈超聲圖像以點(diǎn)狀血流信號(hào)或是細(xì)條狀彩色血流信號(hào)為主。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲通過對(duì)陰道探頭的使用，緊貼子宮與附件完成檢查，可掃查盆腔內(nèi)臟器病灶回聲、肌層浸潤(rùn)狀況與邊界等，亦可清晰顯示病灶與周圍肌層內(nèi)的血流分布狀況[6]。盆腔惡性腫瘤患者行手術(shù)后，其盆腔復(fù)發(fā)灶被漏診的概率較高，這很容易對(duì)預(yù)后效果產(chǎn)生不利影響。究其原因?yàn)椋g(shù)后復(fù)發(fā)病灶常位于盆腔深部，加之術(shù)后盆腔結(jié)構(gòu)相對(duì)紊亂，會(huì)直接增加臨床觸診的難度。而且，復(fù)發(fā)病灶早期的陽性體征與自覺癥狀均相對(duì)不明顯[7]。相關(guān)早期診斷方法的特異性不顯著，很多血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果會(huì)出現(xiàn)假陰性。臨床檢查中，經(jīng)腹部B 超檢查很容易受到腸道內(nèi)氣體的干擾，其探頭與檢查目標(biāo)的距離相對(duì)較遠(yuǎn)，可有效分辨直徑大于25 mm 的腫塊，但在掃查直徑在15 ～25 mm 之間的腫塊時(shí)其分辨率偏低，且無法分辨直徑小于15 mm 的腫塊，檢出與盆壁貼近的片塊狀腫塊的概率也相對(duì)較低，因而采用此檢查很難準(zhǔn)確地識(shí)別小于2 cm 的復(fù)發(fā)病灶。有研究指出，灰階超聲對(duì)于復(fù)發(fā)病灶、陰道殘端血腫或機(jī)化等的鑒別難度較大[8]。經(jīng)陰道超聲檢查因探頭與盆腔更接近且頻率相對(duì)較高（7.5 MHz），所以其圖像的分辨率較高，其對(duì)血流信號(hào)的敏感性也更高，能夠?qū)⒉≡畲笮?、形態(tài)、內(nèi)部回聲特點(diǎn)及與周圍組織的關(guān)系等清晰地顯示出來[9]。但有研究指出，經(jīng)陰道超聲也具有一定的局限性，主要是因?yàn)殛幍捞筋^的頻率較高，但穿透力差，顯示的深度在12 cm 以內(nèi)，對(duì)較大盆腔占位全貌的顯示并不理想。在對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查前，需要做好準(zhǔn)備工作。應(yīng)告知患者要將探頭放入其陰道內(nèi)，了解患者有無陰道檢查禁忌證[10]。檢查前患者需排空膀胱。檢查過程中，首先要定位宮頸，將子宮縱切面顯示出來，然后緩慢移動(dòng)探頭，觀察宮頸處的情況及子宮內(nèi)膜的情況。隨后旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)探頭，進(jìn)行全面檢查。借助彩色多普勒能量圖能夠?qū)⒛[物內(nèi)部和周邊血流的形態(tài)顯示出來，包括血管走行、豐富程度、管徑及分布情況。以此為基礎(chǔ)與頻譜多普勒聯(lián)合運(yùn)用可保證血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（血流阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)）的測(cè)量結(jié)果更準(zhǔn)確[11]。另外，選擇使用性能良好的彩色多普勒超聲儀器可將直徑小于2 mm 的細(xì)小血管顯示出來，同樣可將低流速（2 ～3 mm/s）、低流量的血流顯示出來，其在明確病變性質(zhì)方面的作用不容小覷。有研究指出，聯(lián)用經(jīng)陰道超聲、彩色多普勒能量圖以及頻譜多普勒診斷盆腔復(fù)發(fā)病灶的效果較好[12]。在本研究中，經(jīng)陰道超聲對(duì)盆腔復(fù)發(fā)病灶的檢出率是100%。有研究指出，經(jīng)陰道超聲診斷盆腔復(fù)發(fā)病灶的敏感性較高。本研究的結(jié)果顯示，大部分盆腔復(fù)發(fā)病灶是實(shí)性回聲腫塊（88.33%），以低回聲為主，且內(nèi)部回聲并不均勻，呈不規(guī)則形態(tài)或類圓形塊狀形態(tài)，邊界相對(duì)清晰，多表現(xiàn)出毛糙感。其對(duì)周圍器官的侵犯會(huì)使局部相關(guān)組織影像出現(xiàn)連續(xù)性中斷的情況，這為臨床診斷提供了參考依據(jù)。有學(xué)者指出，早期腫瘤復(fù)發(fā)與局部治療不徹底或首次治療期間已經(jīng)出現(xiàn)亞臨床轉(zhuǎn)移存在一定關(guān)聯(lián)，而腫瘤復(fù)發(fā)的主要部位就是手術(shù)期間沒有切除的完全臨床靶病灶或亞臨床病灶。陰道殘端或盆壁處腫塊的生長(zhǎng)呈浸潤(rùn)性，并會(huì)向周邊侵襲。以盆腔內(nèi)部為起源的亞臨床病灶，其生長(zhǎng)空間則較大，通常腫瘤呈現(xiàn)為規(guī)則塊狀。復(fù)發(fā)癌通常會(huì)并發(fā)腹水，在早期檢出少量腹水可為臨床診斷提供參考依據(jù)。本研究中檢查出1 例腹水，且經(jīng)超聲檢查后確診為復(fù)發(fā)病灶。惡性腫瘤會(huì)迅速生長(zhǎng)，對(duì)宿主微血管造成侵襲的同時(shí)還會(huì)使鄰近宿主組織的毛細(xì)血管不斷生長(zhǎng)并形成血管網(wǎng)，從而為腫瘤組織提供營(yíng)養(yǎng)。其內(nèi)部血管的走行相對(duì)紊亂，這在一定程度上可作為采用彩色多普勒超聲進(jìn)行相關(guān)鑒別診斷時(shí)的參考依據(jù)[13]。彩色多普勒能量圖屬于血流成像技術(shù)，其基于紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)能量及多普勒信號(hào)強(qiáng)度的顯示形成，非依賴性較強(qiáng)，對(duì)于低速低流量血流的檢測(cè)具有較高的敏感性，可將血流血管束的完整性特征充分顯示出來[14]。彩色多普勒能量圖所顯示出惡性腫瘤復(fù)發(fā)病灶的血管形態(tài)通常呈分叉狀或樹枝狀，且血流分級(jí)主要為Ⅱ～Ⅲ級(jí)（與惡性腫瘤原發(fā)病灶的表現(xiàn)相同）。綜合考慮病灶經(jīng)陰道超聲檢查聲像圖的特點(diǎn)與彩色多普勒能量圖對(duì)其血管形態(tài)、血流分布狀況的顯示情況，即可科學(xué)合理地判斷其性質(zhì)。有少數(shù)不典型的病變會(huì)因病灶偏小、內(nèi)部血流少等因素的影響而被錯(cuò)誤地診斷成陰道殘端或術(shù)后疤痕[15]。另外，部分囊性病變?cè)诮?jīng)陰道超聲圖像中會(huì)表現(xiàn)為液性回聲，且無法在其內(nèi)部探及血流信號(hào)。現(xiàn)階段，臨床對(duì)盆腔惡性病變?cè)\斷時(shí)將相關(guān)臨界值確定為：血流阻力指數(shù)＜0.4，搏動(dòng)指數(shù)＜1.0。而在本研究中，腫塊血流阻力指數(shù)的平均值為0.61，搏動(dòng)指數(shù)的平均值為1.25。兩項(xiàng)指標(biāo)均高于上述臨界值。究其原因?yàn)?，多?shù)患者在接受手術(shù)治療期間都會(huì)經(jīng)歷各種方案的治療（包括不同劑量的放化療），易使病灶內(nèi)部的微血管管壁硬化，這會(huì)增加復(fù)發(fā)病灶內(nèi)部的血流阻力，降低血流速度。可見，盆腔復(fù)發(fā)病灶的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與尚未接受治療的原發(fā)腫瘤存在明顯的差異[16]。

總體來講，經(jīng)陰道超聲檢查技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，為臨床診斷盆腔復(fù)發(fā)病灶提供了極大的幫助。而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲融合了經(jīng)陰道超聲、彩色多普勒能量圖和頻譜多普勒，能夠檢出盆腔內(nèi)部較小的復(fù)發(fā)病灶，同時(shí)可將復(fù)發(fā)病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、血流形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)準(zhǔn)確地顯示出來，在盆腔惡性腫瘤患者術(shù)后追蹤與觀察方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[17-18]。通過聯(lián)合運(yùn)用血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)方法，可為術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的早期診斷提供參考依據(jù)。