張明珠

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 徐州 221011）

慢 性 腎 臟 ?。╟hronic kidney disease，CKD）是日益嚴重的全球性健康問題，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前CKD 的主要治療方式[1-2]。血管通路是血液透析順利進行的先決條件，血管通路的質(zhì)量會對患者后續(xù)的透析效率產(chǎn)生直接影響[3]?，F(xiàn)階段，臨床常用的血管通路有自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）、人工血管移植物內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）以及帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（tunneled cuff catheter，TCC）等[4]，其中AVF 因具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、通暢率高、壽命長以及并發(fā)癥少等優(yōu)點[5]，被相關(guān)指南與專家共識作為MHD 患者的首選血管通路[6]。AVF 血流量充足是良好透析的根本保證，但隨著透析時間的推移以及AVF 的使用，會出現(xiàn)AVF 血流量不足的情況，導(dǎo)致透析充分性下降，增加患者的病死率。因此，盡早篩查影響AVF 血流量的相關(guān)因素，對于延長AVF 的使用時間、提高MHD 患者的透析充分性和生存率至關(guān)重要。本文就MHD 患者AVF 血流量的影響因素進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫委會審批，選取2017 年1 月至2023 年1 月在本院使用AVF 行MHD 治療的患者125 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MHD 治療時間＞3 個月；（2）均為前臂AVF；（3）使用AVF ＞16 周；（4）對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因低血壓、休克、擠壓、砍傷等導(dǎo)致AVF 失功；（2）超聲檢查區(qū)有皮膚破裂或感染；（3）AVF 開始使用時血流量＜200 mL/min；（4）有精神病、耳聾、腦卒中后認知或言語障礙，無法配合診療。其中男76 例，女49 例，年齡18 ～72 歲，平均（48.90±5.55）歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病58 例，高血壓腎損害30 例，慢性腎小球腎炎27 例，其他腎病10 例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄患者的性別、年齡、透析時間、AVF 使用時間、吻合口位置、實驗室指標(biāo)以及基礎(chǔ)疾病情況，實驗室指標(biāo)包括白細胞計數(shù)（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）、甘油三酯（TG）、凝血酶原時間（PT）。

1.2.2 AVF 監(jiān)測 使用Sonosite 公司生產(chǎn)的Edge Ⅱ便攜式彩超診斷儀進行AVF 監(jiān)測，頻率為10 MHz。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 透析過程中血流量持續(xù)＜200 mL/min判定為AVF 血流量不足，≥200 mL/min 判定為AVF血流量充足。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MHD 患者AVF 血流量及分組情況

使用AVF 行MHD 治療的125 例患者中，AVF血流量不足的25 例（20.00%），納入不足組；血流量充足的100 例（80.00%），納入充足組。

2.2 兩組綜合情況的比較

兩組的年齡、透析時間、AVF 使用時間、橈/肱動脈血流量、阻力指數(shù)、搏動指數(shù)、吻合口內(nèi)徑、CRP、Ca、P、Ca×P、PTH 相比，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。兩組的性別、吻合方式、WBC、ALB、TG、PT 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組綜合情況的比較

2.3 AVF 血流量影響因素的Logistic 回歸分析

以AVF 血流量為因變量，以P＜0.05 的單因素指標(biāo)為自變量，進行Logistic 分析，結(jié)果顯示年齡、肱動脈血流量、吻合口內(nèi)徑、Ca、P、PTH 是MHD患者AVF 血流量不足的影響因素（P＜0.05）。詳見表2。

表2 AVF 血流量影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

CKD 現(xiàn)階段已成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。對于MHD 患者而言，獲得良好的血管通路對于實現(xiàn)有效的透析治療、將患者的生活質(zhì)量保持在最大水平以及防止不必要的時間損失和成本增加意義重大[7]。血管通路是MHD 患者的生命線。大量的臨床實踐證實，相較于其他血管通路，AVF 的使用時間最長，導(dǎo)致的臨床不良事件最少，且現(xiàn)階段在臨床MHD 治療中使用的頻次最高[8]。據(jù)統(tǒng)計，AVF 通暢率3 個月僅為90.5%，1 年后降低為60%，2 年僅為51%[9]。臨床公認以血流量大小來衡量AVF失功與否[10]，但影響AVF血流量的因素較多。術(shù)后由于內(nèi)瘺側(cè)支循環(huán)原有的血流動力學(xué)改變，引發(fā)血管結(jié)構(gòu)的變化，造成血管重構(gòu)，加之部分患者合并基礎(chǔ)疾患，臨床護理失當(dāng)?shù)冉詴绊懷髁?，干擾透析的質(zhì)量與效率。因此，分析并識別MHD 患者AVF 血流量的相關(guān)影響因素，對于患者后續(xù)透析的順利進行至關(guān)重要。

本研究中，在使用AVF 行MHD 的125 例患者中，AVF 血流量不足的25 例（20.00%），血流量充足的100例（80.00%），說明臨床現(xiàn)階段AVF 血流量不足的發(fā)生率較高，其防治形勢較為嚴峻。經(jīng)Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，年齡、肱動脈血流量、吻合口內(nèi)徑、Ca、P、PTH 皆為AVF 血流量不足的影響因素（P＜0.05）。提示AVF 患者血流量不足的影響因素眾多，臨床需要對上述因素進行早期識別與應(yīng)對。隨著年齡的增長，高齡患者合并糖尿病、高血壓及高血脂的風(fēng)險增大，加之血管彈性的下降、血液黏稠度的升高，血栓以及內(nèi)瘺狹窄等情況時有發(fā)生，進而導(dǎo)致AVF 血流量不足，影響透析的效率。針對這種情況，臨床在對高齡患者行AVF 植入術(shù)前，需要綜合考慮其機體局部與全身狀況。人的肱動脈位置深，不易被壓扁。臨床研究證實，肱動脈血流量變化可預(yù)測AVF 成熟及識別AVF 功能障礙，肱動脈血流量降低，相應(yīng)地AVF 血流量也會減少[11]。鈣磷代謝紊亂在CKD 患者諸多并發(fā)癥中出現(xiàn)的頻次最高，是引發(fā)鈣磷沉積、維生素D 代謝失常以及腎性骨病最重要的因素。機體高水平的Ca、P 會刺激血管平滑肌細胞的增殖，促進血管鈣化，增加血管的硬度，削弱血管的舒縮功能，同時高水平的Ca、P、PTH 會造成血管結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)的改變，增加AVF 狹窄以及血栓形成的風(fēng)險。提示臨床可對MHD 患者行高通量透析，該透析法清除炎性介質(zhì)、PTH 以及血脂的效果較為徹底，有助于保護患者的AVF 功能。亦有研究指出，ALB 的降低能夠一定程度反映機體狀態(tài)，包括炎癥、凝血功能異常等，會增加AVF 血管內(nèi)膜增生或血栓形成的風(fēng)險[12]。由于ALB 水平與透析相關(guān)，另受樣本量的局限，使得本研究尚未發(fā)現(xiàn)ALB 水平與AVF 血流量具有相關(guān)性，后續(xù)還需進一步擴大樣本量進行深入探析。

綜上所述，年齡、肱動脈血流量、吻合口內(nèi)徑、Ca、P、PTH 均為MHD 患者AVF 血流量不足的影響因素，臨床應(yīng)在開展AVF 植入術(shù)前積極治療患者的原發(fā)病，術(shù)中適當(dāng)擴大AVF 吻合口內(nèi)徑，術(shù)后強化超聲動態(tài)監(jiān)測，及時給予有效的干預(yù)措施，以減少AVF 低血流量的發(fā)生，延長MHD 患者AVF 的使用時間。