田國欣，孫 萌，趙麗紅，任艷偉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科，北京 100050）

術(shù)后譫妄是外科大手術(shù)后患者常見且危險的并發(fā)癥。活體肝移植手術(shù)屬于大型手術(shù)，為預(yù)防患者術(shù)后早期出現(xiàn)并發(fā)癥，在手術(shù)后需要將其轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）進行嚴密觀察及治療?；铙w肝移植術(shù)后患者存在許多誘發(fā)譫妄的危險因素，如使用免疫抑制劑、術(shù)后感染、血糖水平升高等，可導(dǎo)致患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險增加[1-2]。目前，臨床上對譫妄缺乏有效的治療藥物，其發(fā)生會造成活體肝移植患者并發(fā)癥及死亡率增加[3]。因此，找到譫妄發(fā)生的相關(guān)影響因素，并加以規(guī)避，將會改善活體肝移植受者的預(yù)后。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，活體肝移植受者在ICU 住院時間越長，發(fā)生譫妄的概率越高。為證實這一觀點，我們回顧性分析了在我院行活體肝移植的98例受者的臨床資料，根據(jù)其ICU 住院時間的長短分為短期組（≤72 h）和長期組（＞72 h），對其譫妄的發(fā)生情況進行統(tǒng)計學(xué)分析，以期發(fā)現(xiàn)術(shù)后ICU 住院時間是否會影響活體肝移植受者譫妄的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年9 月至2020 年7 月在我院行活體肝移植的98 例受者的臨床資料。為盡量減少干擾因素，我們采取的納入標準為：（1）所有患者均選取首要診斷為乙型病毒性肝炎（乙型肝炎）的肝硬化患者；（2）親體供肝；（3）術(shù)后入住ICU ；（4）年齡大于18 歲，小于70 歲。排除標準為：（1）聯(lián)合其他臟器移植；（2）非第一次活體肝移植；（3）患精神病，或家族中有直系親屬患精神病。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者術(shù)后ICU 住院時間的長短將其分為短期組（≤72 h）和長期組（＞72 h），對兩組患者的基本資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2.2 譫妄的評估 意識模糊評估法（CAM-ICU）可用于ICU 內(nèi)因氣管插管等原因不能說話患者譫妄的評估，操作簡便，且具有較高的敏感度和特異度[4-5]。因此，本研究中我們采用CAM-ICU 對患者進行譫妄評估，主要對患者的以下四個方面進行評估：（1）意識發(fā)生的波動性：記錄患者的意識狀態(tài)是否發(fā)生急性改變或過去的24 h 內(nèi)有無波動；（2）注意缺損：如字母法大于等于10 次錯誤、圖片法得分小于8 分為陽性；（3）思維紊亂：使用提問法和指示法，以判斷患者是否存在思維紊亂；（4）意識清晰度：若患者同時出現(xiàn)（1）和（2），再出現(xiàn)（3）或/和（4），即可診斷為譫妄。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的基本資料。比較兩組患者譫妄的發(fā)生率，分析活體肝移植受者術(shù)后ICU 住院時間與發(fā)生譫妄的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Prism7 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，均數(shù)采取t檢驗，結(jié)果以均數(shù)± 標準差（±s）表示，率的比較用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料的比較

本研究最終共納入98 例患者，其中女性22例，占22.45%，男性76 例，占77.55%?；颊吣挲g為38 ～68 歲，平均年齡53 歲。根據(jù)術(shù)后ICU 住院時間的長短將患者分為短期組（≤72 h）和長期組（＞72 h），各49 例，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、急診手術(shù)、合并疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎?。?、術(shù)前肝功能指標（谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血氨、術(shù)前肌酐、手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率及ICU 住院時間與發(fā)生譫妄的關(guān)系

短期組49 例患者中，1 例患者術(shù)后發(fā)生譫妄，發(fā)生率為2.04% ；長期組49 例患者中，8 例患者術(shù)后發(fā)生譫妄，發(fā)生率為16.33%。長期組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率顯著高于短期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。詳見圖1。我們對發(fā)生譫妄的9 例患者進行神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科會診，經(jīng)藥物保守治療患者均恢復(fù)良好。

圖1 術(shù)后ICU 住院時間與發(fā)生譫妄的關(guān)系

3 討論

術(shù)后譫妄是外科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。肝移植手術(shù)是外科手術(shù)中的大型手術(shù)之一，術(shù)后譫妄時有發(fā)生[6]。術(shù)后譫妄的發(fā)生會延長患者的住院時間，增加醫(yī)療費用，并對患者的認識功能造成一定的損害，嚴重時甚至?xí)黾踊颊叩乃劳雎省Ｒ虼?，臨床上應(yīng)重視術(shù)后譫妄的防治。我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后在ICU 住院時間較長的患者，往往發(fā)生譫妄的風(fēng)險較高。對此，本研究中我們進行了回顧性研究，以期發(fā)現(xiàn)活體肝移植受者術(shù)后ICU 住院時間是否與譫妄的發(fā)生有關(guān)。我們根據(jù)患者在ICU 住院時間的長短，將其分為短期組和長期組，同時為了最大限度地減少干擾因素，我們對外科手術(shù)后譫妄進行了文獻檢索，將可能引起譫妄的相關(guān)風(fēng)險因素進行了比較，如患者的年齡、術(shù)前肝功能、腎功能以及術(shù)中的相關(guān)情況等。文獻研究發(fā)現(xiàn)，高齡是引起術(shù)后譫妄最重要的因素，同時術(shù)前貧血、低白蛋白水平[7-9]、肝腎功能異常也是引起術(shù)后譫妄的危險因素。對此，我們比較了兩組患者術(shù)前的血紅蛋白、白蛋白、肌酐等生化指標，發(fā)現(xiàn)無明顯差異。同時，文獻報道血糖水平與術(shù)后譫妄也有相關(guān)性[2]。為此，本研究中我們納入了一定比例的糖尿病患者，以盡量減少兩組在血糖方面的差異。術(shù)后疼痛也會誘發(fā)譫妄，但本研究中我們并未納入此項目，這是因為我院肝移植患者術(shù)后均常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，這就避免了兩組潛在的差異。也有研究表明，患者譫妄的發(fā)生與術(shù)后服用免疫抑制劑有關(guān)，認為免疫抑制劑可能通過對多巴胺中腦- 額葉通路的抑制作用而誘發(fā)患者術(shù)后譫妄相關(guān)臨床癥狀的發(fā)生[10]。本研究中所有肝移植患者術(shù)后均應(yīng)用免疫抑制劑FK506，因而避免了此因素對研究結(jié)果造成的干擾。手術(shù)中的相關(guān)情況也會影響術(shù)后譫妄的發(fā)生，例如手術(shù)時間過長可能會導(dǎo)致大腦灌注壓降低，引起大腦缺血、缺氧，從而影響腦細胞的功能，增加術(shù)后患者發(fā)生精神狀態(tài)改變的可能性[11]。為此，本研究設(shè)計了兩組患者術(shù)中情況的比較，以最大限度地減少此類干擾因素。總之，本研究中兩組患者術(shù)前的基礎(chǔ)資料相比無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性，這就為后續(xù)研究的開展打下了良好的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，短期組49 例患者中，1 例患者術(shù)后發(fā)生譫妄，發(fā)生率為2.04% ；長期組49 例患者中，8 例患者術(shù)后發(fā)生譫妄，發(fā)生率為16.33%。長期組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率顯著高于短期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。由此我們認為，術(shù)后ICU住院時間對活體肝移植受者譫妄的發(fā)生有一定影響。究其原因主要是，患者術(shù)后在ICU 無法與家屬見面，加重了患者內(nèi)心的恐懼，加之ICU 內(nèi)病人較多，導(dǎo)致患者不能獲得高質(zhì)量的睡眠。為此，在此類患者的術(shù)后護理工作中，要注重改善ICU 的環(huán)境，保持室內(nèi)安靜，以減少環(huán)境因素對患者造成的影響[12]。另外，在搶救周圍危重癥患者時，要盡量考慮其他患者的心理感受，應(yīng)做必要遮擋[13]。夜間休息時，要盡量關(guān)閉不必要的照明燈，減少儀器的報警音，接打電話時聲音要輕，同時醫(yī)護人員應(yīng)避免不必要的交談和操作，為患者提供良好的休息環(huán)境。增加護患之間的溝通，多與病人交流，對其進行支持性心理護理，以改善其心理狀態(tài)[14]。如果條件允許，可提倡家屬陪伴制度，使患者感到安全、舒適，這有利于患者的恢復(fù)。

綜上所述，術(shù)后ICU 住院時間對活體肝移植受者早期發(fā)生譫妄的影響較大，二者呈正相關(guān)。臨床上應(yīng)加強對此類患者術(shù)后ICU 住院期間的管理，并盡量縮短ICU 住院時間，以降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，減少對患者精神狀態(tài)的影響。但由于本研究是回顧性研究，病例數(shù)相對較少，因此在解釋分析結(jié)果時可能會存在一定的偏差，未來需要大樣本、多中心、前瞻性的研究來進一步證實我們的結(jié)論。