陳正升

（深圳遠(yuǎn)大肛腸醫(yī)院肛腸科，廣東 深圳 518001）

肛裂是指齒狀線下肛管皮膚層的縱行裂傷或形成的梭形慢性潰瘍，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、便血、便秘等[1]。肛裂具有病程長、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，給患者的生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響，是肛腸科常見的疾病之一。急性肛裂8 ～12 周不愈，反復(fù)發(fā)作，裂口形成潰瘍和纖維化即會(huì)演變成慢性肛裂[2]。目前，對(duì)于慢性肛裂臨床主要采取手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法有肛裂切除術(shù)及肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)[3]。近年來，有研究認(rèn)為改良縱切橫縫術(shù)在治療慢性肛裂中效果顯著[4]。為了進(jìn)一步完善我院針對(duì)慢性肛裂患者的臨床治療方案，本次研究納入我院2020 年1 月至12 月收治的100 例慢性肛裂患者作為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，分別應(yīng)用改良縱切橫縫術(shù)與肛裂切除聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)比兩組的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取 我 院2020 年1 月 至12 月 收 治 的100 例慢性肛裂患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～70 歲；（2）符合《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于Ⅱ～Ⅲ期慢性肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎等器官疾??；（2）合并血友病等凝血功能障礙性疾病；（3）合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肛瘺、環(huán)狀混合痔等肛腸疾??；（4）合并糖尿病且血糖控制不佳；（5）肛門嚴(yán)重狹窄；（6）處于妊娠期。隨機(jī)將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各50 例。觀察組中，男23例，女27 例；平均年齡（36.22±10.06）歲；平均病程（14.40±5.97）個(gè)月；慢性肛裂分期：Ⅱ期22 例，Ⅲ期28 例；裂口位置：前側(cè)10 例，后側(cè)38 例，前后側(cè)2 例。對(duì)照組中，男26 例，女24 例；平均年齡（34.56±11.93）歲；平均病程（14.00±6.33）個(gè)月；慢性肛裂分期：Ⅱ期29 例，Ⅲ期21 例；裂口位置：前側(cè)7 例，后側(cè)38 例，前后側(cè)5 例。兩組在性別、年齡、病程、裂口位置、慢性肛裂分期方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本次研究及手術(shù)方法均已告知患者并征得患者同意，簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組肛裂切除聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)。術(shù)前進(jìn)行清潔灌腸，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉（腰麻），取左側(cè)臥位，消毒、鋪巾。自肛裂口的下緣向上縱行剔除肛裂潰瘍組織至裂口的頂端（齒線處），切口向肛緣外延長1 ～1.5 cm。以蚊式鉗自肌間溝探入，向內(nèi)向上挑出0.5 ～1.0 cm 的內(nèi)括約肌，以高頻電刀予以切斷，之后手指擴(kuò)肛至3 ～4 指。修整創(chuàng)面，將肛緣外切口修剪成梭形，以便引流通暢，用高頻電刀對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血。如患者合并有哨兵痔、肛乳頭肥大、潛行瘺管等，一并切除。

1.2.2 觀察組 給予觀察組改良縱切橫縫術(shù)。在行肛裂切除聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)的基礎(chǔ)上，用組織鉗分別向下牽拉切口中上緣的兩側(cè)，使切口形成倒立的三角形。如果牽拉時(shí)張力明顯，需對(duì)切口兩側(cè)皮下及黏膜下進(jìn)行適當(dāng)潛行分離。牽拉成倒立的三角形時(shí)，用4 號(hào)絲線由內(nèi)向外縫合三角形底邊及相鄰兩邊，一側(cè)常規(guī)縫合4 針，縫合時(shí)注意兩側(cè)的對(duì)稱性。縫合后切口大致呈“T”字形狀，中間的縱向切口開放，便于引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天兩組均常規(guī)臥床休息，維持半流質(zhì)飲食2 d，之后保持清淡飲食。使用抗生素預(yù)防感染3 d，常規(guī)口服麻仁丸預(yù)防大便干結(jié)。每天常規(guī)換藥1 ～2 次，無特殊情況均住院3 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)為治愈、有效、無效。治愈：裂口愈合，臨床癥狀和體征消失；有效：裂口和創(chuàng)面縮小，肛門疼痛、排便癥狀改善；無效：裂口無變化，臨床癥狀和體征未改善[6]。總有效率=（治愈例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%（2）記錄并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h 的疼痛程度、術(shù)后創(chuàng)面水腫程度、切口感染情況及創(chuàng)面愈合時(shí)間。術(shù)后24 h 的疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定，總分為10 分，1 ～3 分為輕度疼痛，4 ～7 分為中度疼痛，8 ～10 分為重度疼痛。術(shù)后創(chuàng)面水腫程度分為三度，輕度：水腫范圍小于肛緣的1/4；中度：水腫范圍占肛緣的1/4 ～1/2 ；重度：水腫范圍大于肛緣的1/2[7]。切口感染的判定依據(jù)為《肛腸疾病肛周手術(shù)切口醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理和分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組的臨床總有效率為100.00%（其中治愈44 例，有效6 例，無效0 例），與對(duì)照組的98.00%（其中治愈42 例，有效7 例，無效1 例）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組臨床療效的比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS 評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較

觀察組因術(shù)中需要對(duì)切口進(jìn)行部分縫合，所以手術(shù)時(shí)間要明顯長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后24 h 的VAS 評(píng)分及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS 評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較（± s）

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS 評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后24 h 的VAS 評(píng)分（分）術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）觀察組（n=50）33.20±6.29 5.00±1.92 19.98±9.11對(duì)照組（n=50）16.20±4.23 4.34±1.85 22.50±11.42 t 值 15.857 1.753 -1.22 P 值 ＜0.001 0.083 0.226

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面水腫、感染情況的比較

對(duì)照組術(shù)后的創(chuàng)面水腫程度總體輕于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后的切口感染率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后創(chuàng)面水腫、感染情況的比較[例（%）]

3 討論

肛裂的發(fā)病因素較多，以往學(xué)術(shù)界先后提出過損失學(xué)說、感染學(xué)說等觀點(diǎn)[9]。但近年來學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為肛裂最常見的病因是糞便干結(jié)，肛門內(nèi)括約肌的高張力或痙攣以及局部缺血是引起肛裂的主要病理因素；90% 的肛裂發(fā)生在肛管后正中線，這與肛管后側(cè)區(qū)域血液供應(yīng)較差及括約肌痙攣減少了局部血流量有關(guān)[10]。因此，解除肛門內(nèi)括約肌的痙攣，恢復(fù)肛管后位的血供是治療肛裂的關(guān)鍵[11-12]。部分急性肛裂患者通過清淡飲食、軟化大便、中藥坐浴等保守治療可以治愈[13]。保守治療無效的患者，因病情反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，遂演變成慢性肛裂，有些患者還伴有哨兵痔、肛乳頭肥大或皮下瘺。慢性肛裂所導(dǎo)致的反復(fù)疼痛、便血、便秘嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針對(duì)這種情況，需要通過手術(shù)治療才能緩解患者的臨床癥狀。

本次研究中，觀察組和對(duì)照組都對(duì)肛裂病灶及伴發(fā)的哨兵痔、肥大肛乳頭、皮下瘺進(jìn)行了切除，且對(duì)肛門內(nèi)括約肌均進(jìn)行了部分切斷，兩者都達(dá)到了切除病灶、解除肛門內(nèi)括約肌痙攣的目的。研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法療效相當(dāng)（觀察組、對(duì)照組的臨床總有效率分別為100.00%、98.00%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明采用改良縱切橫縫術(shù)與肛裂切除聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療慢性肛裂均能取得良好的療效，而改良縱切橫縫術(shù)相比肛裂切除聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)在療效方面并沒有明顯優(yōu)勢(shì)。這與孟紅印[14]的研究結(jié)論相符。本研究中由于觀察組術(shù)中需要對(duì)切口進(jìn)行部分對(duì)齊縫合，因此手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組，（33.20±6.29）min vs（16.20±4.23）min；在術(shù)后疼痛程度方面，觀察組的VAS 評(píng)分為（5.00±1.92）分，與對(duì)照組的（4.34±1.85）分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在創(chuàng)面愈合時(shí)間上，觀察組的（19.98±9.11）d 短于對(duì)照組的（22.50±11.42）d，但組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然改良縱切橫縫術(shù)只對(duì)切口進(jìn)行了部分縫合，中間切口有減輕切口張力和引流的作用，但本次研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后中重度創(chuàng)面水腫和感染的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與橫縫造成切口張力上升，排便時(shí)橫縫處容易存留糞水、糞渣，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面水腫及切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增高有很大關(guān)系。有研究指出，在術(shù)后并發(fā)癥方面，改良縱切橫縫術(shù)的總并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)的縱切橫縫術(shù)，但兩者各并發(fā)癥單獨(dú)比較并無顯著差異[15]。雖然改良縱切橫縫術(shù)能顯著增加患者術(shù)后的肛管直徑，但相對(duì)于肛裂切除聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)來說，兩組差異性并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16-17]。并且有研究顯示，兩種手術(shù)患者術(shù)后6 個(gè)月的病情復(fù)發(fā)率相比也無明顯差異[18]。黃河、熊永強(qiáng)等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在治療慢性肛裂的5 種術(shù)式（傳統(tǒng)肛裂切除術(shù)、肛裂切除術(shù)+ 內(nèi)括約肌切開術(shù)、肛裂切除術(shù)+ 外括約肌切開術(shù)、縱切橫縫術(shù)、改良縱切橫縫術(shù)）中，肛裂切除術(shù)+ 內(nèi)括約肌切開術(shù)的治愈率最高，且并發(fā)癥的發(fā)生率也最低。

綜上所述，在術(shù)后不禁食不控便的情況下，改良縱切橫縫術(shù)與肛裂切除聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療慢性肛裂在臨床療效、術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合時(shí)間方面并沒有明顯區(qū)別，在術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間方面，肛裂切除聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)優(yōu)于改良縱切橫縫術(shù)，且手術(shù)也相對(duì)簡單。臨床在為慢性肛裂患者選擇手術(shù)方案時(shí)，要全面考慮患者的病情及術(shù)后是否禁食、控便，合理選擇手術(shù)方式。