王玉靜,馬莉,吳雪

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 疼痛科,河南 鄭州 450014)

兒童疼痛主要伴隨疾病和外傷(或手術(shù))而發(fā)生,疼痛可造成嚴(yán)重后果尤其對(duì)發(fā)育中的大腦產(chǎn)生長(zhǎng)期的不良影響[1]。疼痛管理是指由護(hù)士以及內(nèi)科、麻醉、心理等醫(yī)生共同參與,制定并實(shí)施的有效緩解患者疼痛的綜合方案。提供最佳的疼痛管理一直是醫(yī)護(hù)工作者長(zhǎng)期追尋的目標(biāo),并制定了各種標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估和治療的方法。然而,受疼痛管理障礙的干擾,許多兒童患者的疼痛仍未得到充分評(píng)估和治療[2]。住院兒童疼痛發(fā)生率居高不下,美國(guó)為48%[3],加拿大為52%[4],我國(guó)住院手術(shù)兒童的疼痛得到充分評(píng)估的只有25.3%,獲得有效治療的僅占14.4%[5]。兒童疼痛管理的障礙主要來(lái)自3個(gè)方面,患兒和父母、醫(yī)生和護(hù)士、醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院管理體系,這些障礙不同程度阻礙了最佳疼痛管理的實(shí)施[6]。護(hù)士在疼痛管理中作為疼痛的主要評(píng)估者,止痛措施的主要實(shí)施者,患兒及其父母疼痛知識(shí)的教育者和指導(dǎo)者,與患者和家長(zhǎng)相處時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)最佳疼痛管理中的干擾因素有深刻的認(rèn)識(shí)和體會(huì),確認(rèn)他們的觀點(diǎn),有利于有效控制兒童疼痛和改善疼痛管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年5—12月(因新型冠狀病毒肺炎疫情中斷6個(gè)月)對(duì)鄭州市某三甲醫(yī)院的在職護(hù)士就兒童疼痛管理的障礙進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①?gòu)氖伦o(hù)理工作2 a及以上,在外科、兒科、腫瘤科、血液科、疼痛科和急診科一線工作的在職護(hù)士;②自愿完成調(diào)查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)和進(jìn)修護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)

參閱國(guó)內(nèi)外兒童疼痛管理障礙的相關(guān)文獻(xiàn)作為設(shè)計(jì)基礎(chǔ)[6-8],結(jié)合國(guó)內(nèi)疼痛和護(hù)理專家的意見(jiàn)和建議,研究者在臨床工作中觀察到的兒童疼痛評(píng)估和治療中的干擾因素,并咨詢了同行的觀點(diǎn)和體會(huì),制定了兒童疼痛管理障礙的問(wèn)卷調(diào)查表。內(nèi)容涉及疼痛管理的方方面面,剔除了國(guó)外同類調(diào)查表中的重復(fù)內(nèi)容或不符合我國(guó)國(guó)情的條目。調(diào)查表分為三部分:第一部分為參加者的基本情況,包括年齡、性別、所在科室、從事護(hù)理工作的年限、受教育程度、職稱。第二部分為兒童疼痛管理的障礙調(diào)查表。共有19個(gè)條目,每個(gè)條目均采用1(無(wú)障礙)～5(嚴(yán)重障礙)評(píng)分制,分?jǐn)?shù)越高,表示障礙程度越大。第三部分為書(shū)面問(wèn)答,就參與者在臨床工作中遇到的最佳兒童疼痛管理中的其他障礙,并為減少或消除這些障礙提出意見(jiàn)和建議,填寫與否不作要求。

1.2.2資料收集

將調(diào)查問(wèn)卷分發(fā)給相關(guān)科室符合納入標(biāo)準(zhǔn)的參加者。調(diào)查表附有研究的目的和意義,詳細(xì)說(shuō)明了填寫方法和評(píng)分注意事項(xiàng),并就不易理解的條目作了補(bǔ)充說(shuō)明。參加者可以在上班時(shí)間或在家中完成,1周內(nèi)在科室收回。這項(xiàng)調(diào)查完全是自愿、匿名,所有研究對(duì)象均簽署知情同意,且可隨時(shí)終止調(diào)查過(guò)程。收回的問(wèn)卷由專人保管,尊重參與者的隱私權(quán)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷198份,收回133份,回收率為67.2%。其中從事兒童疼痛護(hù)理工作年限不到2 a(由其他科室調(diào)入或新參加工作人員)的6份答卷被排除,第一和第二部分回答完整的126份,均為女性,年齡24～51(34.6±6.8)歲。工作年限2～27(11.6±5.9)a,其中2～10 a 67名(53.2%),>10 a 59名(46.8%)?？剖摇⒙毞Q、受教育程度分布如表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料[n(%)]

2.2 護(hù)士對(duì)兒童疼痛管理障礙的評(píng)分情況

2.2.1兒童疼痛管理障礙的調(diào)查結(jié)果及“極致”評(píng)分的百分?jǐn)?shù)

評(píng)分最高的前5項(xiàng)是患兒疼痛的評(píng)估不足、處方止痛藥的劑量不足、家長(zhǎng)不愿讓孩子服止痛藥、對(duì)患兒及父母疼痛知識(shí)宣教不夠以及工作繁重導(dǎo)致處理疼痛的時(shí)間不足,而醫(yī)護(hù)人員缺乏團(tuán)隊(duì)合作、疼痛管理的醫(yī)療法規(guī)不完善和醫(yī)護(hù)人員過(guò)度關(guān)注孩子的其他疾病排在后3位?！皹O致”評(píng)分中,呈現(xiàn)出較大的離散性,但總的來(lái)說(shuō)“1”分和“5”分的數(shù)量呈現(xiàn)反差,“5”分的百分?jǐn)?shù)基本與障礙程度的評(píng)分順序一致,“1”分的百分?jǐn)?shù)隨障礙程度降低而增加。見(jiàn)表2。

表2 兒童疼痛管理障礙的調(diào)查結(jié)果及“極致”評(píng)分的百分?jǐn)?shù)(n=126)

2.2.2不同受教育程度及工作年限護(hù)士評(píng)分情況比較

高受教育程度組總評(píng)分低于低受教育程度組(P<0.001),2～10 a組和>10 a組間總評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.309)。見(jiàn)表3。大專和中專組認(rèn)為對(duì)患兒及父母的疼痛知識(shí)宣教不夠,醫(yī)患溝通不足,須加強(qiáng)自身疼痛知識(shí)的教育和培訓(xùn),較本科及以上組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而工作10 a以上的護(hù)士強(qiáng)調(diào)繁重工作導(dǎo)致處理疼痛的時(shí)間不足(P<0.05)。大專和中專組的護(hù)士更擔(dān)心家長(zhǎng)對(duì)止痛藥副作用或成癮性的擔(dān)憂,較本科及以上組的認(rèn)知比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表3 不同受教育程度及工作年限護(hù)士?jī)和弁垂芾碚系K總評(píng)分情況比較分)

表4 不同受教育程度及工作年限護(hù)士?jī)和弁垂芾碚系K各條目評(píng)分情況比較

3 討論

3.1 選取從事兒童疼痛治療的護(hù)士為調(diào)查對(duì)象

患有慢性疼痛的兒童多集中在外科、兒科、腫瘤科、血液科、疼痛科和急診科。選取這些科室的護(hù)士,對(duì)疼痛的治療和療效以及患者的感受有較深刻的認(rèn)知和體會(huì),能較全面地反映出兒童疼痛管理的不足之處。

3.2 兒童慢性疼痛管理的主要干擾因素

準(zhǔn)確評(píng)估兒童疼痛是有效控制疼痛的前提。本研究發(fā)現(xiàn),“極限”評(píng)分的百分?jǐn)?shù)基本上與兒童疼痛管理干擾的嚴(yán)重程度相一致,個(gè)別百分?jǐn)?shù)與眾位數(shù)呈負(fù)相關(guān)。“疼痛評(píng)估不足”位于各項(xiàng)障礙之首,既有客觀因素也有主觀原因。由于兒童語(yǔ)言交流障礙或描述疼痛的詞匯不足,必須依賴其他指標(biāo)(如面部表情、身體動(dòng)作、哭泣和安慰)或生理參數(shù)(如體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化),而這些指標(biāo)和參數(shù)并非疼痛所特有;兒童疼痛評(píng)估工具的多樣性各有其適用范圍和不足,加之兒童對(duì)治療的恐懼,語(yǔ)言表達(dá)不當(dāng),不能準(zhǔn)確報(bào)告疼痛[9]。這些因素增加了兒童疼痛評(píng)估的難度,需要醫(yī)護(hù)人員熟練的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。據(jù)報(bào)道,我國(guó)護(hù)士疼痛管理知識(shí)普遍較低,評(píng)估能力參差不齊以及繁重的工作導(dǎo)致處理疼痛的時(shí)間有限,造成了疼痛評(píng)估的不足[6,10]。Czarnecki等[7]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),“醫(yī)生不愿開(kāi)出足夠的止痛藥”是兒童疼痛管理的主要障礙。盡管止痛藥不斷被發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化的疼痛循證治療,兒童患者的止痛效果并不理想,與醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛評(píng)估不足、對(duì)止痛藥的副作用及阿片類藥物成癮性的擔(dān)憂有關(guān)[11]。醫(yī)護(hù)人員滿負(fù)荷工作、與患兒及其父母的交流減少、有關(guān)疼痛管理的知識(shí)傳輸不到位[12]導(dǎo)致了家長(zhǎng)對(duì)止痛藥副作用的擔(dān)憂和不愿讓孩子服止痛藥。Dequeker等[8]在相似的研究中發(fā)現(xiàn)“與患兒父母溝通和護(hù)士疼痛管理知識(shí)的缺乏”是兒童疼痛管理的主要障礙。Alotaibi等[13]報(bào)道的兒童疼痛管理的障礙有所不同,重點(diǎn)放在了“護(hù)士的疼痛知識(shí)水平和醫(yī)患交流方式上”。這些報(bào)道與本研究結(jié)果有異曲同工之意。

3.3 護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)的渴求和處理疼痛的時(shí)間不足

護(hù)士在有效疼痛管理中扮演著不可或缺的角色,其作用的發(fā)揮需要扎實(shí)的疼痛管理知識(shí)和專業(yè)技能。表2反映出護(hù)理人員對(duì)疼痛知識(shí)的渴求以及護(hù)理人員的缺少。比如,對(duì)患者疼痛知識(shí)宣教不夠,醫(yī)患溝通不足,護(hù)士缺乏自身疼痛知識(shí)的再教育,護(hù)士處理疼痛的時(shí)間不足,這些方面表現(xiàn)較為明顯。而評(píng)估疼痛的能力,疼痛管理知識(shí)的局限性,盡管沒(méi)有成為主要障礙,但提示其有待加強(qiáng)。

3.4 受教育程度和工作年限與疼痛管理間的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示,臨床工作年限在克服疼痛管理的障礙方面未發(fā)現(xiàn)顯著差異,而受教育水平越高克服障礙的能力越好。這與發(fā)達(dá)國(guó)家的研究結(jié)果形成了鮮明的對(duì)比,Czarnecki等[14]的研究發(fā)現(xiàn),工作經(jīng)歷與克服兒童疼痛管理障礙的能力之間存在顯著的正相關(guān),而受教育水平與克服障礙之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與我國(guó)護(hù)士缺乏疼痛管理知識(shí)的更新有關(guān)[15]。國(guó)外在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)兒童疼痛管理的障礙后,開(kāi)展了針對(duì)性的改進(jìn),加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員疼痛管理知識(shí)的教育,值得我國(guó)借鑒。

3.5 醫(yī)患溝通有待提升

父母不愿讓孩子應(yīng)用止痛藥是本研究發(fā)現(xiàn)的有關(guān)父母在疼痛管理中唯一的重要障礙,與其他研究相一致[8]。一方面,可能是父母對(duì)疼痛的后果、止痛藥的益處和安全性缺乏了解,放大了藥物的副作用和成癮性。另一方面,家長(zhǎng)認(rèn)為疼痛僅是疾病的反應(yīng),隨著疾病的痊愈疼痛自然消失,治療疼痛會(huì)影響醫(yī)生對(duì)疾病的關(guān)注和治療[12]。進(jìn)一步從側(cè)面反映出醫(yī)患溝通不暢,疼痛管理知識(shí)宣教不力。醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患兒及其父母進(jìn)行疼痛的危害性,疼痛與原發(fā)病間的關(guān)系,止痛藥的作用和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕逃潜夭豢缮俚摹?/p>

盡管這是一項(xiàng)國(guó)內(nèi)率先報(bào)道從護(hù)理角度分析兒童最佳疼痛管理障礙的研究,仍然存在一些局限性。(1)樣本量較少。(2)研究?jī)H限于一家三級(jí)醫(yī)院,需要進(jìn)一步確認(rèn)不同級(jí)別醫(yī)院的護(hù)士在兒童疼痛管理中對(duì)障礙因素的認(rèn)識(shí)。(3)研究結(jié)果并不一定代表所有護(hù)士的觀點(diǎn),同時(shí)參加者可能不愿如實(shí)報(bào)告某些障礙的等級(jí)。(4)本研究回收率較低,部分問(wèn)卷由于調(diào)查對(duì)象工作繁重而丟失。(5)收集了參與者的人口統(tǒng)計(jì)信息,未分析這些信息對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生的影響。有待后續(xù)的進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

本研究對(duì)完善兒童疼痛管理有現(xiàn)實(shí)意義。教育是消除有效疼痛管理障礙的基石,醫(yī)學(xué)院校在課程設(shè)置中,應(yīng)注重把疼痛管理尤其是兒童疼痛的評(píng)估作為核心內(nèi)容重點(diǎn)介紹。醫(yī)院要定期為醫(yī)護(hù)人員舉辦疼痛管理培訓(xùn),包括醫(yī)患間有效溝通的方法和技巧。與患兒及其家長(zhǎng)溝通中,根據(jù)背景和理解水平,選擇恰當(dāng)?shù)膫鬏斕弁粗R(shí)的方式以減少或消除來(lái)自患兒和家長(zhǎng)的干擾因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立有效控制疼痛的機(jī)制,把實(shí)現(xiàn)最佳疼痛管理成為每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的目標(biāo),對(duì)每個(gè)疼痛患者進(jìn)行例行的疼痛評(píng)估,引入標(biāo)準(zhǔn)的疼痛管理方案,對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控,并把其作為重要的質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)之一。