趙大桂 陳月香 朱俊清 徐美玲 任煌原 程 遠(yuǎn)

嬰幼兒頭皮膿腫由于外傷導(dǎo)致頭皮血腫繼發(fā)感染，也可由頭皮癤腫等軟組織感染加重早期處理不當(dāng)所致。常在皮下組織層發(fā)生感染，因頭皮血供豐富，感染容易擴(kuò)散，患兒常伴發(fā)全身中毒癥狀如高熱、寒戰(zhàn)、貧血，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥[1]。微創(chuàng)手術(shù)即小切口戳創(chuàng)對(duì)口引流是治療嬰幼兒巨大頭皮膿腫常用方法，具有瘢痕小、愈合快、出血少等優(yōu)點(diǎn)，被神經(jīng)外科醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)接受[2]。該技術(shù)操作雖簡(jiǎn)單，但是由于患兒年齡小，家長(zhǎng)參與醫(yī)療過(guò)程常由于知識(shí)缺乏且疼惜患兒，無(wú)法有效配合醫(yī)生操作。醫(yī)護(hù)一體化工作模式是強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)全方位、全流程、多角度共同發(fā)揮主觀能動(dòng)性、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相互協(xié)作的一種工作模式，可在提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量中發(fā)揮重要作用[3]。本研究采用醫(yī)護(hù)一體化合作模式對(duì)18例嬰幼兒頭皮膿腫患兒的應(yīng)用進(jìn)行研究，取得滿意效果，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用方便抽樣方法，選擇本醫(yī)院神經(jīng)外科2018年1月-2019年12月收治的25例頭皮膿腫、血腫伴感染患兒作為對(duì)照組，其中男15例，女10例，年齡12天～3歲5個(gè)月，膿液涂片找致病菌分別為：金黃色葡萄菌16例，大腸埃希菌4例，肺炎鏈球菌1例，普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌4例，伴發(fā)熱7例，采用傳統(tǒng)的常規(guī)方法切開(kāi)排膿和換藥；2020年1月-2022年10月收治的18例頭皮膿腫、血腫伴感染患兒作為觀察組，其中男8例，女10例，年齡18 h～5歲，膿液涂片找致病菌為：金黃色葡萄球菌11例，大腸埃希菌4例，表皮葡萄球菌1例，普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌2例，合并貧血2例，膿毒血癥1例，敗血癥1例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合嬰幼兒頭皮膿腫診斷依據(jù)：新生兒主要是產(chǎn)傷導(dǎo)致頭皮血腫感染伴或不伴發(fā)熱；頭皮軟組織感染形成膿腫；外傷致頭皮血腫繼發(fā)感染；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞大于15.5×109/L，中性粒細(xì)胞比率大于65%，C反應(yīng)蛋白大于20 mg/L；頭皮膿腫穿刺抽液涂片檢查出細(xì)菌，膿液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，需用藥指導(dǎo)。體檢頭部可見(jiàn)大小不等軟組織包塊伴紅腫熱痛，波動(dòng)感（+）。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嬰幼兒頭皮血腫早期（72 h內(nèi)）；嬰幼兒頭皮癤腫局限者；患兒家屬不配合者。兩組患兒基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行常規(guī)標(biāo)本采集，完善各項(xiàng)檢查，建立靜脈通道。術(shù)前護(hù)士濕式清潔換藥室，紫外線照射30 min消毒、常規(guī)備皮、備血，剃除患兒頭部毛發(fā)，清潔干凈，雙人合作避免剃破膿腫。同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒生命體征。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)護(hù)一體化合作模式：在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士參與患兒膿腫切排和換藥過(guò)程，包括術(shù)前物品準(zhǔn)備、患兒準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備；術(shù)中輔助配合，做好保暖措施，助手固定患兒頭部，密切觀察患兒操作過(guò)程中病情變化；術(shù)后協(xié)助用物處理、病情觀察、治療、用藥以及健康教育等。頭皮膿腫較大時(shí)，需做多組對(duì)口引流，護(hù)士全程協(xié)助操作，避免家長(zhǎng)進(jìn)入治療室，減少感染和家長(zhǎng)恐懼的心理反應(yīng)。沖洗膿腔，徹底引流干凈，并取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，紗條經(jīng)戳創(chuàng)對(duì)口置入膿腔，記錄引流條數(shù)目，無(wú)菌紗布覆蓋，妥善固定，操作后向患兒家長(zhǎng)交代注意事項(xiàng)。術(shù)后協(xié)助床位醫(yī)生換藥，第1～3天用碘伏紗條填塞膿腔及引流，每天更換引流條，遵醫(yī)囑靜脈使用敏感抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用醫(yī)院自制的住院患兒滿意度和住院醫(yī)護(hù)人員滿意度自測(cè)問(wèn)卷，評(píng)價(jià)住院期間、出院時(shí)患兒家長(zhǎng)住院滿意度及醫(yī)護(hù)人員滿意度，家屬滿意度采用自制的問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)測(cè)，問(wèn)卷包括3個(gè)維度，即技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、工作整體性。采用Likert五級(jí)分類(lèi)法，非常滿意、比較滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意=（非常滿意+比較滿意+滿意）/所有調(diào)查對(duì)象*100%。②訪談責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生參與醫(yī)護(hù)一體化合作后感受。對(duì)3名護(hù)士和2名醫(yī)生進(jìn)行訪談，了解其對(duì)醫(yī)護(hù)一體化合作工作的感受與思考。護(hù)士編號(hào)N1、N2、N3，醫(yī)生編號(hào)D1、D2。訪談提綱：您對(duì)醫(yī)護(hù)合作有什么樣的感受？您覺(jué)得醫(yī)護(hù)合作有何特點(diǎn)？您在為患兒做有創(chuàng)操作時(shí)，最大的困擾是什么？您在操作過(guò)程中遇到困難時(shí)希望是什么？關(guān)于醫(yī)護(hù)合作一體化模式您認(rèn)為還可以做哪些推展？質(zhì)性訪談結(jié)論采用Colaizzi七步法整理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度比較 觀察組患兒家長(zhǎng)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度比較 例(%)

2.2 醫(yī)護(hù)人員自身滿意度比較 觀察組責(zé)任護(hù)士參與患兒治療全過(guò)程，對(duì)患兒病情掌握全面，能及時(shí)有效處理治療、護(hù)理存在問(wèn)題，并且給予患兒家長(zhǎng)健康指導(dǎo)，因此醫(yī)生對(duì)護(hù)士主動(dòng)服務(wù)滿意度從80%升至100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)生對(duì)兩組護(hù)理工作的滿意度比較

2.3 醫(yī)護(hù)訪談提煉的主題認(rèn)識(shí) 兩大訪談歸結(jié)主題：①醫(yī)生的結(jié)論：醫(yī)護(hù)一體化合作可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)交流，提高工作效率。由于患兒年齡小，配合度差，臨床操作難度大，侵襲性操作一人難以完成，醫(yī)護(hù)一體化合作，可以提高工作效率。D1：“最大的感受是專(zhuān)業(yè)的人做專(zhuān)業(yè)的事，溝通順暢，避免患者感染。家長(zhǎng)更相信我們，利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)參與操作，我們醫(yī)生操作更順利，希望全科護(hù)士都能積極參與進(jìn)來(lái)，全面開(kāi)展醫(yī)護(hù)合作。”醫(yī)護(hù)合作，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行頭皮膿腫切開(kāi)戳創(chuàng)引流，創(chuàng)面清洗徹底，固定患兒體位，可以促進(jìn)引流通暢，并且對(duì)專(zhuān)科病情觀察細(xì)致，利于醫(yī)生操作。②護(hù)士的結(jié)論：醫(yī)護(hù)一體化利于責(zé)任護(hù)士全面動(dòng)態(tài)掌握患兒病情變化。醫(yī)護(hù)一體化合作利于護(hù)士對(duì)患兒全面了解，護(hù)士病情觀察細(xì)致，利于實(shí)施整體護(hù)理，且使護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)得到提升。N1：“經(jīng)過(guò)幾次協(xié)助后，徹底改變我以前覺(jué)得護(hù)理麻煩事多的觀點(diǎn)；換藥室消毒準(zhǔn)備、備皮、備血等操作，確實(shí)需要醫(yī)生護(hù)士一起做，跟醫(yī)生學(xué)到很多東西，比如抽吸的針頭準(zhǔn)備，標(biāo)本留取注意事項(xiàng)等等。醫(yī)護(hù)一體化合作操作，提升了我的理論知識(shí)?！盢2：“開(kāi)展醫(yī)護(hù)合作，使我對(duì)患兒病情能全面了解，我會(huì)主動(dòng)觀察患兒血檢等，除了關(guān)注患兒頭部敷料，還會(huì)注意患兒全身情況，比如查看其是否對(duì)細(xì)菌耐藥等，真的收獲很多，對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)有很大幫助。醫(yī)護(hù)本是一家，應(yīng)該合作，患兒才會(huì)受益?！?/p>

3 討 論

由于嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育快，頭皮分泌的油脂較多，受傳統(tǒng)觀念的影響，家長(zhǎng)對(duì)小兒頭部皮膚清潔不徹底，尤其是前囟部位，皮質(zhì)腺分泌結(jié)痂容易形成較厚的污垢，新生兒皮膚嬌嫩容易破損，細(xì)菌容易侵入皮下；血腫是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，結(jié)締組織的間質(zhì)中富有淋巴和組織液；免疫系統(tǒng)發(fā)育還不成熟，屏障作用不完善，細(xì)菌侵入機(jī)體使感染易擴(kuò)散，因此小嬰兒感染后全身中毒癥狀較重。新生兒由于分娩時(shí)胎頭受產(chǎn)道擠壓容易造成顱骨骨膜下血管破裂，形成骨膜下血腫，大多見(jiàn)于一側(cè)或雙側(cè)頭頂骨，高出皮膚，邊界清晰，有波動(dòng)感，新生兒頭皮血腫的發(fā)生率較高[4]，而且新生兒皮膚角質(zhì)層薄，屏障功能低下，較大的血腫吸收慢容易繼發(fā)感染甚至形成膿腫[5]。因此，細(xì)致周到的醫(yī)療護(hù)理尤其重要。

3.1 醫(yī)護(hù)一體化合作模式可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)患交流，提升患兒家長(zhǎng)和醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度 本研究顯示觀察組患兒家長(zhǎng)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；醫(yī)生對(duì)護(hù)理人員滿意度由80%提升至100%。醫(yī)護(hù)合作工作模式是醫(yī)療和護(hù)理的優(yōu)化整合，不僅僅是醫(yī)生護(hù)士給予患者優(yōu)質(zhì)服務(wù)的方法，更是醫(yī)護(hù)之間相互促進(jìn)和磨合，共同進(jìn)步的有效平臺(tái)。醫(yī)護(hù)一體化合作是指醫(yī)生和護(hù)士之間分工合作、密切聯(lián)系和信息互補(bǔ)，促進(jìn)交流的過(guò)程，分擔(dān)為解決患方問(wèn)題的責(zé)任，共同決定和施行患者的治療和護(hù)理，醫(yī)護(hù)合作有利于提高服務(wù)質(zhì)量[6]。王慧等[7]研究醫(yī)護(hù)合作診療小組提供全程、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，有利于拉近醫(yī)患距離，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)與患者及其家屬的有效溝通，表明良好的醫(yī)護(hù)合作促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高患者就醫(yī)感受，與本研究結(jié)果一致。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化合作模式可以提高責(zé)任護(hù)士對(duì)病情觀察能力和主動(dòng)服務(wù)意識(shí) 醫(yī)護(hù)一體化的實(shí)施有利于護(hù)士不斷強(qiáng)化學(xué)習(xí)，提升專(zhuān)業(yè)知識(shí)，護(hù)士的成就感也相應(yīng)提升，促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)、針對(duì)性地學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。新生兒頭皮感染往往起病較急，病情進(jìn)展快，易發(fā)生膿毒血癥、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至進(jìn)一步感染，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染危及生命。對(duì)確診患兒應(yīng)立即采取綜合療法，嚴(yán)密觀察患兒頭皮感染變化情況，膿腫形成時(shí)應(yīng)以手術(shù)引流為主[5]。及時(shí)治療、適當(dāng)?shù)姆绞角虚_(kāi)引流及精心的護(hù)理是膿腫治療成功的關(guān)鍵。由于患兒年齡小，膿腫繼發(fā)感染切開(kāi)排膿時(shí)可能會(huì)引起失血性休克，醫(yī)護(hù)合作模式可提高護(hù)士主動(dòng)觀察病情意識(shí)，協(xié)助醫(yī)生清創(chuàng)換藥，對(duì)患兒病情更熟悉，幫助病情觀察，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題及異常變化，及時(shí)做出判斷處理。術(shù)后應(yīng)及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，了解血紅蛋白和紅細(xì)胞比容，及時(shí)與家長(zhǎng)溝通、備血，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，征得家長(zhǎng)同意后予以輸血支持治療。萬(wàn)杏等[8]研究顯示手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護(hù)一體化感染防控管理可有效降低手術(shù)患者醫(yī)院感染，改善醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控態(tài)度和行為。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化合作服務(wù)模式可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通，豐富和發(fā)展了醫(yī)療護(hù)理內(nèi)涵。在醫(yī)護(hù)一體化診療模式下，責(zé)任護(hù)士全過(guò)程參與患兒治療護(hù)理，對(duì)患兒病情熟悉，患者就診滿意情況優(yōu)于傳統(tǒng)診療模式；增進(jìn)醫(yī)護(hù)、護(hù)患、護(hù)護(hù)之間交流，有效減輕患兒的痛苦，減輕家長(zhǎng)心理壓力。同時(shí)醫(yī)護(hù)相互配合，醫(yī)生、護(hù)士操作更加專(zhuān)業(yè)，操作精細(xì)、輕穩(wěn)準(zhǔn)，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患“共贏”，值得臨床推廣使用。