戴勝蘭 朱 杰 朱 玲 徐婷婷 齊 玲 開紅霞

牛奶蛋白過敏（CMPA）是牛奶蛋白引起的異常免疫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、濕疹、惡心嘔吐、腹瀉及便血等癥狀[1]。因其無特異性癥狀，且復(fù)雜多發(fā)，容易造成誤診漏診，若未進(jìn)行正確診治，大多數(shù)患兒會(huì)發(fā)展成多食物過敏、哮喘及過敏性鼻炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育落后，故尋找新的預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)診斷疑似CMPA嬰幼兒具有重要意義[2]。相關(guān)報(bào)道顯示，CoMiSS可對(duì)CMPA嬰幼兒進(jìn)行早期識(shí)別[3]。精細(xì)化護(hù)理是以循證護(hù)理為基礎(chǔ)發(fā)展而來的整體護(hù)理模式，其將患者作為護(hù)理服務(wù)開展的核心對(duì)象，在治療過程中予以優(yōu)質(zhì)且精細(xì)的護(hù)理干預(yù)，由此緊密銜接護(hù)理干預(yù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，保證工作效率[4]。近年來隨著我院精細(xì)化護(hù)理模式的開展，避免了常規(guī)護(hù)理的不足，并取得了較好效果[5]。臨床CMPA患兒精細(xì)化護(hù)理報(bào)道較少。本研究將CoMiSS聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于CMPA患兒中，分析其效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2022年1月我院收治的60例疑似發(fā)生CMPA嬰幼兒為對(duì)象，均行牛奶蛋白口服激發(fā)試驗(yàn)（OFC）。其中最終確診CMPA（牛奶蛋白過敏）陽性39例，陰性21例。再將CMPA患兒按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。對(duì)照組19例患兒：男10例，女9例；年齡1～6個(gè)月，平均年齡（3.69±0.11）個(gè)月；病程8～20 d，平均（14.27±3.55）d。觀察組20例患兒：男11例，女9例；年齡2～6個(gè)月，平均年齡（3.72±0.14）個(gè)月；病程7～18 d，平均（14.32±3.51）d。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；純杭覍僦橥獠⒑炞?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。①納入標(biāo)準(zhǔn)：疑似或可能發(fā)生CMPA的嬰幼兒；年齡1～6個(gè)月。②排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；急慢性疾病、嚴(yán)重皮疹、中重度營(yíng)養(yǎng)不良、先天性疾病及遺傳代謝性疾病者；牛奶蛋白特異性IgE（sIgE）≥95%陽性預(yù)測(cè)值。

1.2 治療方法 ①一般處置：60例參試患兒進(jìn)行CoMiSS前回避牛奶蛋白飲食1個(gè)月：母乳喂養(yǎng)的患兒母親回避牛奶、雞蛋、堅(jiān)果、海鮮及已明確過敏食物；配方奶喂養(yǎng)選用游離氨基酸配方。癥狀改善時(shí)進(jìn)行牛奶蛋白口服激發(fā)試驗(yàn)（OFC）[6]；留置靜脈留置針，鹽酸腎上腺素（1支）、2 mL注射器（1支）、心電監(jiān)護(hù)及心肺復(fù)蘇裝置。選擇無乳糖配方奶進(jìn)行牛奶蛋白口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)（進(jìn)食后2 h開始）。②牛奶蛋白口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)：取1滴嬰兒配方乳滴于口唇后觀察皮膚等反應(yīng)。若15 min后無反應(yīng)，每20 min增加1次配方乳，1 mL、3 mL、10 mL、30 mL、100 mL共5次。期間觀察患兒生命體征、皮膚、呼吸和消化道等癥狀，給予最大喂養(yǎng)量后繼續(xù)觀察2 h，若出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即停止試驗(yàn)并通知醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.3 CoMiSS評(píng)價(jià)/結(jié)果判定 采用CoMiSS評(píng)價(jià)，主要涉及哭鬧、反流、大便性狀改變、皮膚癥狀以及呼吸道癥狀，評(píng)分范圍0～33分，除呼吸道癥狀最高分3分外，其他每項(xiàng)最高分均為6分，12分，12分中至少累及2個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀或2個(gè)以上系統(tǒng)出現(xiàn)中度癥狀，得分越高，癥狀越嚴(yán)重[6]。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 采用一般常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情，向患兒家長(zhǎng)講解飲食方法及注意事項(xiàng)，保證舒適環(huán)境，盡量滿足患兒與家長(zhǎng)臨床要求；

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予精細(xì)化護(hù)理，具體如下：①科室成立精細(xì)化護(hù)理小組，科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名，副主任醫(yī)生1名，制定護(hù)理方案，對(duì)小組成員開展培訓(xùn)。②環(huán)境護(hù)理：患兒入院后向家長(zhǎng)進(jìn)行自我介紹和病房環(huán)境介紹，消除家長(zhǎng)的陌生感；安置非感染病房，保持舒適、安靜的病室環(huán)境。③飲食護(hù)理：嚴(yán)格回避牛奶蛋白的攝入是治療牛奶蛋白過敏的唯一有效方法[7]，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的母親避免易致敏食物的攝入，包括牛奶、雞蛋白、堅(jiān)果、海鮮等；可用氨基酸奶粉或深度水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)患兒，告知家長(zhǎng)需遵循醫(yī)囑添加輔食，制作“請(qǐng)勿給寶寶進(jìn)食牛奶蛋白食物”警示牌，以時(shí)刻提醒家長(zhǎng)孩子飲食禁忌。④臀部護(hù)理：牛奶蛋白過敏患兒排便次數(shù)普遍增多，肛周皮膚處于潮濕環(huán)境，容易發(fā)生紅臀現(xiàn)象，甚至有皮膚破潰現(xiàn)象，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患兒臀部皮膚護(hù)理，確保臀部皮膚清潔、干燥、完整。⑤心理支持：因孩子年齡小，濕疹、血便、腹瀉均會(huì)給患兒帶來不適，導(dǎo)致患兒哭鬧不安，進(jìn)而影響家長(zhǎng)情緒，因此需要護(hù)理人員耐心傾聽、共情，及時(shí)為家長(zhǎng)解疑答惑，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，推送健康宣教知識(shí)[8]，提高家長(zhǎng)對(duì)疾病及照護(hù)認(rèn)知程度。

1.5 指標(biāo)觀測(cè) 所有指標(biāo)均在干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月進(jìn)行檢測(cè)：①觀察并記錄皮膚癥狀、呼吸道癥狀、消化道癥狀及全身癥狀緩解時(shí)間。②采用Morisky依從性量表對(duì)干預(yù)前后患兒家長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估：包含15個(gè)問題，不能依從記1分、偶爾依從記2分、時(shí)常依從記3分、基本依從記4分、完全依從記5分，61～75分記優(yōu)，46～60分記良，≤45分記差。依從率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③滿意度判定：以本院設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷為依據(jù)，包括服務(wù)態(tài)度評(píng)分、服務(wù)內(nèi)容評(píng)分、人員素質(zhì)評(píng)分，采用5級(jí)評(píng)分法，從非常滿意、滿意、基本滿意、一般、不滿意分別計(jì)5～1分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。治療依從性等計(jì)數(shù)資料采取例或率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或精確概率檢驗(yàn)。癥狀緩解時(shí)間、CoMiSS評(píng)分及患兒家長(zhǎng)滿意度等計(jì)量資料（均為正態(tài)或近似正態(tài)），采取（）表示，行t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)。此外，CoMiSS評(píng)分對(duì)CMPA（牛奶蛋白過敏）早期識(shí)別的評(píng)估效能預(yù)測(cè)診斷評(píng)估價(jià)值分析為ROC（接收者工作特征曲線）分析，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CoMiSS評(píng)分比較 60例疑似發(fā)生CMPA的嬰幼兒均行OFC（牛奶蛋白口服激發(fā)試驗(yàn)），出現(xiàn)陽性39例，陰性21例。表現(xiàn)為血便20例，腹瀉18例，濕疹9例，嘔吐7例，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩4 例，咳喘2例。陽性39例患兒的CoMiSS評(píng)分為（7.87±1.56）分，陰性21例患兒的CoMiSS評(píng)分為（4.62±0.53）分，陽性患兒CoMiSS評(píng)分高于陰性患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝11.806，P=0.000）。

2.2 CoMiSS評(píng)分對(duì)CMPA（牛奶蛋白過敏）早期識(shí)別的評(píng)估效能 以陽性患者（n=39）為陽性樣本，陰性患者（n=21）為陰性樣本，建立ROC分析模型，進(jìn)一步探討CoMiSS評(píng)分對(duì)CMPA（牛奶蛋白過敏）早期識(shí)別的評(píng)估效能。CoMiSS評(píng)分以自然分值為組段，建立ROC分析曲線，以軟件擬合結(jié)果計(jì)算約登指數(shù)最大值點(diǎn)，對(duì)應(yīng)計(jì)算理論閾值（適當(dāng)取整）和各項(xiàng)參數(shù)。并按實(shí)測(cè)樣本計(jì)算敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。分析結(jié)果顯示，曲線下面積AUC（0.95CI）為0.814（0.648～0.958），即CoMiSS評(píng)分對(duì)牛奶蛋白過敏的早期識(shí)別有較高的評(píng)估效能。見圖1、表1。

表1 CoMiSS評(píng)分對(duì)CMPA（牛奶蛋白過敏）早期識(shí)別的評(píng)估效能之ROC分析結(jié)果

圖1 CoMiSS的ROC曲線分析

2.3 兩組患兒癥狀緩解時(shí)間比較 39例CMPA患兒中，觀察組患兒皮膚癥狀、呼吸道癥狀、消化道癥狀及全身癥狀緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒癥狀緩解時(shí)間比較（，周）

表2 兩組患兒癥狀緩解時(shí)間比較（，周）

組別n皮膚癥狀呼吸道癥狀消化道癥狀全身癥狀觀察組201.55±0.664.27±0.530.72±0.151.16±0.40對(duì)照組194.19±2.013.08±1.341.39±0.642.78±1.22 t5.4533.6124.4495.513 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組患兒干預(yù)后治療依從性比較 觀察組患兒治療依從率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療依從性比較 例(%)

2.5 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度評(píng)分比較 觀察組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、人員素質(zhì)及總評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度評(píng)分比較（，分）

組別n服務(wù)態(tài)度服務(wù)內(nèi)容人員素質(zhì)總分觀察組204.19±1.134.26±1.174.30±1.2212.75±4.32對(duì)照組192.24±0.562.23±0.462.29±0.386.76±2.11 t 6.8797.1967.0185.544 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討 論

近年來，隨著生活環(huán)境和生活方式的改變，CMPA發(fā)病率逐漸呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害兒童健康[9]。非IgE介導(dǎo)的CMPA，常累及皮膚、消化和呼吸道，故臨床診斷較為困難[10]。同時(shí)由于患兒年齡較小，無法表述自身病情，家長(zhǎng)容易出現(xiàn)焦慮等負(fù)面情緒，加之并發(fā)多種臨床癥狀，會(huì)降低患兒治療依從性，從而影響治療效果，因此早期識(shí)別CMPA并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)措施具體重要意義。

本研究顯示，陽性患兒CoMiSS評(píng)分高于陰性患兒，與曾永梅等[11]報(bào)道一致。進(jìn)一步的CoMiSS評(píng)分對(duì)牛奶蛋白過敏的早期識(shí)別的評(píng)估效能之ROC分析結(jié)果也顯示：其AUC（0.95CI）為0.814（0.648～0.958），提示CoMiSS可作為早期識(shí)別CMPA的工具，CoMiSS≥12分需高度警惕CMPA，且可累及2個(gè)系統(tǒng)，大部分患兒以血便和腹瀉癥狀為主，家長(zhǎng)甚是焦慮，需要護(hù)理人員專業(yè)、針對(duì)性地護(hù)理患兒。

精細(xì)化護(hù)理屬于一種新型護(hù)理模式，首先轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的護(hù)理思維，組建精細(xì)化護(hù)理小組，尤其注重了患兒治療過程中的針對(duì)性護(hù)理，從各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)上進(jìn)行改善和細(xì)化，提高護(hù)理質(zhì)量，做到精益求精[12]。根據(jù)患兒實(shí)際情況，找出潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，積極采取相應(yīng)的對(duì)策處理，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理工作的整體效率，充分滿足患兒及家長(zhǎng)的生理、心理、社會(huì)的需求。提高護(hù)理隊(duì)伍的素養(yǎng)和工作能力，從而改善護(hù)理水平，提升患者護(hù)理滿意度。此次研究應(yīng)用的精細(xì)化護(hù)理主要是對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)及不同形式的健康宣教，幫助其了解牛奶蛋白過敏相關(guān)知識(shí)，理解并接受飲食規(guī)避；對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)性化的皮膚護(hù)理，提高患兒舒適度，取得家長(zhǎng)信任同時(shí)，也能緩解家長(zhǎng)的不良情緒。精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)將工作做好做細(xì)，其內(nèi)涵可概括為“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”，實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，護(hù)士在主動(dòng)服務(wù)，護(hù)理、健康指導(dǎo)等方面更加溫暖、親和、人性化，可提升家長(zhǎng)治療的依從性，提高護(hù)理服務(wù)的滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒皮膚癥狀、呼吸道癥狀、消化道癥狀及全身癥狀緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[8]，且觀察組患兒的治療依從率高于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)觀察組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容及人員素質(zhì)評(píng)分高于對(duì)照組，顯示精細(xì)化護(hù)理提高了患兒家長(zhǎng)的治療依從性和護(hù)理滿意度。

綜上所述，CoMiSS可作為CMPA早期識(shí)別的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)CMPA嬰幼兒進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，可改善家長(zhǎng)的治療依從性，促進(jìn)患兒預(yù)后，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。