何美姝 張群秀 向瑾如 伍景紅 周金玲

肺癌根治術(shù)是治療肺癌的常用術(shù)式，由于術(shù)中失血、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，做好患者圍術(shù)期管理是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)[1]。目前胸腔鏡肺癌根治術(shù)由于各方面的優(yōu)勢(shì)而開始受到廣泛關(guān)注[2]。雖然胸腔鏡肺癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，但是患者術(shù)后依然會(huì)存在術(shù)后切口感染、肺不張以及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重患者還可能會(huì)出現(xiàn)急性呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅延緩了患者術(shù)后康復(fù)，甚至危及患者生命安全[3]。

術(shù)中護(hù)理是臨床圍術(shù)期護(hù)理工作的重要組成部分，通過實(shí)施有效的術(shù)中護(hù)理有助于促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。加速康復(fù)外科（ERAS）是在護(hù)理過程中融合外科手術(shù)、疼痛控制、麻醉相關(guān)的技術(shù)，以此提高護(hù)理效果，減少術(shù)后住院時(shí)間、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，為患者康復(fù)提供支持[4]。ERAS護(hù)理過程中主要是對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，更好地滿足康復(fù)要求[5]。目前，基于ERAS的護(hù)理模式已經(jīng)在骨科、肝膽外科、胃腸外科等臨床多個(gè)科室中應(yīng)用，均取得了滿意效果[6]。本次研究對(duì)本院收治的50例接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療的肺癌患者實(shí)施ERAS護(hù)理，取得良好的效果，相關(guān)研究情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-12月在本院治療的100例此類患者作為研究對(duì)象，全部患者隨機(jī)劃分為ERAS組和對(duì)照組。對(duì)照組中男性32例，女性18例；年齡43～77歲，平均年齡（60.89±6.23）歲；手術(shù)方式：VATS肺葉切除術(shù)37例，VATS亞肺葉切除術(shù)13例；病理類型：鱗癌21例，腺癌27例，其他2例。ERAS組中男性29例，女性21例；年齡41～79歲，平均年齡（60.76±6.13）歲；手術(shù)方式：VATS 肺葉切除術(shù)34例，VATS亞肺葉切除術(shù)16例；病理類型：鱗癌22例，腺癌25例，其他3例。兩組患者年齡、性別等資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上者；均經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)等明確診斷病情；均無手術(shù)及麻醉禁忌證者；均為擇期手術(shù)患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)缺陷；合并有感染性或者傳染性疾??；同時(shí)進(jìn)行其他相關(guān)的治療；有一定精神障礙，無法正常交流；患者處于孕育期；2周內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜藥，或進(jìn)行抗抑郁治療。本次研究經(jīng)醫(yī)院的倫理委員會(huì)審查同意且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者均接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療。

1.2.1 對(duì)照組 患者實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，包括入院宣教、術(shù)前訪視、心理干預(yù)、術(shù)前禁食禁水、常規(guī)應(yīng)用抗生素、呼吸功能指導(dǎo)、常規(guī)補(bǔ)液、咳嗽訓(xùn)練、早期活動(dòng)干預(yù)等；加強(qiáng)術(shù)后疼痛干預(yù)，責(zé)任護(hù)士做好患者及其家屬的疼痛宣教，告知所使用鎮(zhèn)痛藥的名稱、作用、不良反應(yīng)以及防治等，自控鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項(xiàng)，均要宣教到位；加強(qiáng)患者疼痛評(píng)估，采取主動(dòng)評(píng)估模式，術(shù)后3 d內(nèi)每天評(píng)估2次，3 d后每天評(píng)估1次。根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予多模式的鎮(zhèn)痛，對(duì)于數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）[7]評(píng)分低于4分的患者，可指導(dǎo)患者采取音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力以及深呼吸等方法鎮(zhèn)痛；對(duì)于NRS評(píng)分在5分及以上的患者，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。

1.2.2 ERAS組 對(duì)患者實(shí)施基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：①ERAS宣教：在實(shí)施基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)之前，告知研究對(duì)象ERAS的相關(guān)基本情況，主要有概念、方法和措施等信息，以提升患者及家屬對(duì)ERAS的認(rèn)知，從而提高其護(hù)理依從性。②麻醉：麻醉方式為全身麻醉輔助予椎旁神經(jīng)阻滯，麻醉藥物選取半衰期較短且麻醉效果穩(wěn)定的藥物。③術(shù)中保暖：主要是室溫控制在21 ℃～25 ℃；身體其他部分蓋毛毯；術(shù)中輸液；手術(shù)完畢后對(duì)胸腔進(jìn)行沖洗。④限制性補(bǔ)液：做好輸液管理工作，補(bǔ)液總量控制在1000 mL以內(nèi)，治療過程當(dāng)中密切監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓，控制其變化范圍為40～50 mmHg，通過藥物進(jìn)行血壓調(diào)節(jié)。⑤引流管：妥善留置引流管，對(duì)于中下葉切除者可留置1根24號(hào)引流管，從觀察孔出；對(duì)于切除上葉者則加用1根12F引流管，由操作孔出。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，主要包括術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、管留置時(shí)間等。②比較兩組患者術(shù)后24、48、72 h的疼痛程度，NRS由間隔相同的11個(gè)數(shù)字0-10組成，其中0為無疼痛，10為難以忍受的劇烈疼痛，得分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。③對(duì)比兩組血清白介素-6，術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后1 d采集3 mL靜脈血，進(jìn)行檢測(cè)得到IL-6指標(biāo)。④對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察記錄，主要如肺不張、胸腔出血、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)量數(shù)據(jù)通過（）描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)通過百分比描述，且進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 實(shí)施基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)后，ERAS組患者術(shù)后所需下床時(shí)間、住院時(shí)間、胸管留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間與對(duì)照組相比更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

術(shù)后首次排便時(shí)間(h)ERAS組507.23±1.795.56±1.492.32±0.792.02±0.5719.97±3.35對(duì)照組5016.87±3.548.42±2.073.78±0.844.15±1.8426.18±5.29 t-17.184-7.929-8.953-7.819-7.013 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別n術(shù)后下床時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)胸管留置時(shí)間(d)尿管留置時(shí)間(d)

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6比較 術(shù)前兩組患者血清IL-6差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)施基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)后，ERAS組患者各時(shí)間點(diǎn)的血清IL-6水平比對(duì)照組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6比較（，ng/mL）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6比較（，ng/mL）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)畢比較，bP＜0.05

組別n術(shù)前術(shù)畢術(shù)后1 d ERAS組5083.18±8.05179.23±41.68a156.38±39.67ab對(duì)照組5082.79±8.46304.36±74.52a327.89±87.34ab t 0.236-10.363-12.642 P 0.814＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 實(shí)施基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)后，ERAS組患者術(shù)后24 h、48 h及72 h的NRS評(píng)分與對(duì)照組相比都顯著更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（，分）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（，分）

注：與本組術(shù)后24 h比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后48 h比較，bP＜0.05

組別n術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h ERAS組503.02±0.892.43±0.78a2.08±0.63ab對(duì)照組503.97±1.043.52±0.96a2.72±0.85ab t-4.907-6.231-4.277 P 0.0010.0010.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

臨床上胸腔鏡肺癌根治術(shù)已經(jīng)成為肺癌患者治療的重要手段，肺癌患者病情較重，自身抵抗力較差，在術(shù)后容易出現(xiàn)醫(yī)院感染、切口愈合延遲以及肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。胸腔鏡肺癌根治術(shù)的治療效果除了患者病情嚴(yán)重程度、年齡等因素有關(guān)外，還與治療期間護(hù)理管理質(zhì)量密切相關(guān)。常規(guī)護(hù)理模式下，護(hù)士主要是圍繞患者疾病提供相關(guān)的護(hù)理服務(wù)，患者有很明顯的被動(dòng)性，這種情況下其配合度一般不高，護(hù)理操作難以有效的進(jìn)行，效果也有限。

3.1 基于ERAS的術(shù)中護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù) ERAS是加快行手術(shù)治療的患者的術(shù)后康復(fù)所采取的優(yōu)化的一系列且有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的干預(yù)措施，包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后3個(gè)階段，主要措施包括手術(shù)前患者健康教育、病情評(píng)估等，術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)方法應(yīng)用以及麻醉方法優(yōu)化等，術(shù)后早期拔除引流管、早期活動(dòng)、早期進(jìn)食、有效鎮(zhèn)痛等康復(fù)措施。ERAS理念指導(dǎo)下的措施主要是以減少不必要的手術(shù)操作損傷及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)為原則，從而達(dá)到減輕手術(shù)患者心理性、生理性應(yīng)激反應(yīng)，以及減少術(shù)后并發(fā)癥的目的，最終促使患者快速康復(fù)。周贇等[8]研究發(fā)現(xiàn)ERAS組婦科惡性腫瘤微創(chuàng)手患者術(shù)后排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及疼痛評(píng)分均低于非ERAS組。本研究中，實(shí)施基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)后，ERAS組患者術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、胸管留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間以及術(shù)后首次排便時(shí)間均顯著低于對(duì)照組。研究結(jié)果提示，相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)可以有效縮短胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后盡早康復(fù)。樊曉娥等[9]的研究中亦指出，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用ERAS理念指導(dǎo)下的多種優(yōu)化護(hù)理措施對(duì)肺癌根治術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可以顯著縮短術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、臥床時(shí)間以及住院時(shí)間，這與本研究結(jié)果基本一致。其原因?yàn)榛贓RAS的護(hù)理干預(yù)模式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理，不僅易于操作，而且方案固定，所有護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理操作時(shí)都可以做到有章可循；實(shí)施基于ERAS的術(shù)中護(hù)理干預(yù)，術(shù)中強(qiáng)化麻醉管理，選取了半衰期較短的藥物，有利于患者早起蘇醒，加強(qiáng)術(shù)中限制性輸液以及保溫護(hù)理，減輕患者心肺負(fù)荷，改善了患者氧合，因而基于ERAS的術(shù)中護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

3.2 基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)可以有效減輕術(shù)后疼痛 IL-6為一種重要的促炎因子之一，和機(jī)體防御機(jī)制存在密切關(guān)系，且可對(duì)炎癥起到調(diào)節(jié)作用，也可以通過其反映出機(jī)體受到損傷的嚴(yán)重性，因而有多方面的參考價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)畢時(shí)兩組患者的血清IL-6和術(shù)前相比都有一定幅度提高。由此顯示，在手術(shù)、麻醉相關(guān)因素的影響下，患者IL-6有一定幅度提高，提示機(jī)體出現(xiàn)了炎癥和應(yīng)激反應(yīng)。和對(duì)照組相比，ERAS組患者術(shù)畢、術(shù)后1 d血清IL-6更低，表明ERAS護(hù)理干預(yù)有利于抑制患者的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)。分析可知這種現(xiàn)象的主要原因是限制性補(bǔ)液、術(shù)中保暖護(hù)理干預(yù)后，患者創(chuàng)傷和炎癥被明顯的抑制，因而使得炎癥因子的表達(dá)下降。手術(shù)疼痛來源主要為手術(shù)區(qū)域骨質(zhì)、肌肉、筋膜以及皮膚等的破壞，患者所感覺到疼痛的部位為手術(shù)切口以及兩側(cè)。術(shù)后疼痛在患者麻醉蘇醒之后即可產(chǎn)生，在短期內(nèi)會(huì)引發(fā)明顯的不適。且疼痛為一種應(yīng)激性刺激，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)胃腸道癥狀及便秘、失眠，對(duì)患者手術(shù)效果以及術(shù)后康復(fù)均造成嚴(yán)重影響。同時(shí)，手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)也是造成術(shù)后疼痛的重要原因。本研究中，ERAS組患者術(shù)后24 h、48 h及72 h的NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示實(shí)施基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)可以有效減輕胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛程度。相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，ERAS理念是基于外科手術(shù)、麻醉以及護(hù)理等多學(xué)科的協(xié)作護(hù)理模式，因而對(duì)術(shù)中麻醉、手術(shù)操作進(jìn)行了優(yōu)化，在一定程度上減輕了手術(shù)操作對(duì)患者的組織損傷；與此同時(shí)，減少了IL-6等炎性因子釋放，減輕了炎癥反應(yīng)。因此，實(shí)施基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)可以有效減輕術(shù)后疼痛。

3.3 基于ERAS的術(shù)中護(hù)理可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 護(hù)理工作是醫(yī)療服務(wù)工作的重要組成部分，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)可以減少手術(shù)治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，ERAS組患者中出現(xiàn)肺部感染、肺不張各1例，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中實(shí)施基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其原因是多方面的，在基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)中，例如通過實(shí)施限制性補(bǔ)液，減少了體液外滲，降低了水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而避免了患者出現(xiàn)心肺血管符合加重風(fēng)險(xiǎn)，減少了肺水腫以及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；改善了患者術(shù)后氧合彌散以及血氧交換，也降低了胸腔積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；通過術(shù)中有效保暖，減輕了低體溫造成的應(yīng)激反應(yīng)，減少了心血管并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)中操作盡量輕柔，減少肺部翻動(dòng)以及擠壓，使得手術(shù)創(chuàng)傷明顯的緩解，也有利于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。由此說明基于ERAS的術(shù)中護(hù)理可以降低胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于ERAS理念的術(shù)中護(hù)理干預(yù)，能夠顯著促進(jìn)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)，值得臨床重視。