王心剛 鄧 婕

腦出血發(fā)病率較高，多由高血壓所引發(fā)，基底節(jié)區(qū)腦出血為多發(fā)癥狀，又因基底節(jié)區(qū)內(nèi)存在丘腦中央輻射以及皮質(zhì)脊髓束等多個(gè)重要神經(jīng)組織，若出現(xiàn)損傷，患者會(huì)形成偏盲，對側(cè)肢體無力等常見癥狀，臨床及時(shí)清除顱內(nèi)血腫是該病治療的關(guān)鍵。目前臨床對于該疾病大多數(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，充分對其進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，精確定位以及微創(chuàng)治療成為近階段手術(shù)質(zhì)量目標(biāo)[1]。微創(chuàng)通道手術(shù)目前費(fèi)用較低，但臨床療效不十分顯著，對血腫情況無法精準(zhǔn)把控。手術(shù)過程中CT定位法能夠根據(jù)頭部CT解剖位置確定穿刺點(diǎn)以及方向，但需要主治醫(yī)生具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，由于無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且缺乏穩(wěn)定性，造成后期血腫定位滿意度較低，影響后期引流。采取3D Slicer技術(shù)輔助治療能夠在傳統(tǒng)頭顱CT平掃后進(jìn)行軟件三維重建，直觀觀測血腫體積以及具體位置，彌補(bǔ)常規(guī)手術(shù)不足，有效提高定位準(zhǔn)確度，提高血腫消除率[2-3]。因此，本研究以進(jìn)行手術(shù)治療的98例腦出血患者作為對象，探討3D Slicer技術(shù)在腦出血手術(shù)治療中的應(yīng)用效果及對患者認(rèn)知水平的影響，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2022年5月本醫(yī)院收治的需要進(jìn)行手術(shù)治療的98例腦出血患者，所有患者均進(jìn)行血腫微創(chuàng)軟通道穿刺引流手術(shù)以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。本研究獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。手術(shù)指征：殼核出血＞20 mL；腦葉出血＞30 mL；丘腦出血＞10 mL；腦室出血形成鑄型或伴梗阻性腦積水；無其他明顯手術(shù)禁忌情況。本研究使用電腦隨機(jī)進(jìn)行分組，觀察組與對照組各49例患者，對照組中男26例，女23例，年齡63～88歲，平均年齡（77.26±2.39）歲；病史4～12年，平均（8.32±1.42）年，合并冠心病者13例，動(dòng)脈硬化癥17例，高脂血癥19例；出血部位：基底節(jié)區(qū)22例，丘腦8例，腦葉9例，腦室10例；血腫量26～72 mL，平均（42.38±1.23）mL。觀察組中男29例，女20例，年齡65～87歲，平均年齡（77.35±2.26）歲；病史5～14年，平均（8.5±1.34）年，合并冠心病者15例，動(dòng)脈硬化癥18例，高脂血癥16例；出血部位：基底節(jié)區(qū)21例，丘腦9例，腦葉11例，腦室8例；血腫量23～71 mL，平均（41.35±1.85）mL。兩組患者臨床資料相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用3D Slicer輔助血腫微創(chuàng)軟通道穿刺引流手術(shù)干預(yù)，將頭顱CT平掃后數(shù)據(jù)導(dǎo)出，電腦上打開3D Slicer軟件，將DICOM格式的掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件內(nèi)，處理軟件內(nèi)傳入的圖像，若圖像不清晰，需要進(jìn)一步處理，選擇在Volumes（容積）模塊進(jìn)行調(diào)整，打開容積模塊后在Interpolate（預(yù)設(shè)）的窗位選擇頭CT。之后3D視窗內(nèi)會(huì)出現(xiàn)清晰圖像，打開Editor (編輯)模塊，采取Threshold effect（閾值法）進(jìn)行模擬，在Editor模塊內(nèi)分別選擇Master Volume及Merge Volume進(jìn)行母版圖像和合并子區(qū)域圖像所包含的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行重合。之后在Label中直接選擇，點(diǎn)擊EditSelected Label Map工具中的Threshold effect閾值鍵，設(shè)置Threshold Range中的閾值范圍，按照先高值后低值的順序設(shè)置，范圍55～100，該閾值范圍內(nèi)腦組織均出現(xiàn)染色，并且去除血腫外的染色部分。使用SaveIslandEffect工具選擇血腫中心區(qū)域，去除顱內(nèi)血腫周圍組織處多余的染色部分，之后選擇MakeModleEffet工具完成建模，可選擇在ModelName工具中重命名，完成建模后可以在3D視窗內(nèi)觀測建好的血腫模型。點(diǎn)擊頭CT圖像左上角選擇菜單后點(diǎn)擊亮眼睛，可使頭CT掃描片與模型融合，之后選擇link工具使頭CT圖像連貫，之后操作人員可在Models模塊中查看相關(guān)血腫信息，在Information工具欄中的Volume模塊中查看血腫體積，根據(jù)以上操作要求按順序運(yùn)行各模塊，可以建立顱骨及腦室系統(tǒng)三維圖像，血腫、顱骨及腦室系統(tǒng)三維圖像建立完成后可在3D視窗中同時(shí)觀察，若提高觀測清晰度可以選擇Models模塊中的Scene工具，點(diǎn)擊顱骨，應(yīng)用Opacity工具可調(diào)整顱骨透明度，便于觀測血腫在腦內(nèi)所處范圍、大小、深度等參數(shù)。利用Gyroguide模塊對穿刺點(diǎn)設(shè)計(jì)并標(biāo)記，與大血管、靜脈竇以及功能區(qū)等部位保持安全距離，個(gè)體化選擇軟通道入路，明確血腫中心情況、大腦鐮距離及角度，確定與同側(cè)外耳道距離及角度，測量血腫與頭皮最近及最遠(yuǎn)距離，并且根據(jù)頭皮電極片處理數(shù)據(jù)情況，在頭皮處標(biāo)記穿刺點(diǎn)，對患者采取常規(guī)鎮(zhèn)痛及對顱椎局部麻醉，依次貫穿患者顱骨頭皮、外板、內(nèi)板以及硬腦膜。將12號(hào)硅膠軟通道引流管置入體內(nèi)，觀測到陳舊性血液流出后，將血腫組織抽吸，抽吸血腫量不超過50%出血量。觀測到引流管通暢后進(jìn)行妥善固定，深度應(yīng)小于3D Slicer測量的最大深度，連接外界引流裝置，手術(shù)后需要復(fù)查CT情況，并對引流管位于血腫腔情況進(jìn)行確定。手術(shù)后12 h需要采取5萬U尿激酶與生理鹽水5 mL混合后注入血腫腔內(nèi)（見圖1），每天兩次，兩次間隔4 h。在手術(shù)后12 h以及3天對患者頭部CT進(jìn)行復(fù)查，確認(rèn)患者腦內(nèi)血腫完全清除或體積少于10 mL，顱內(nèi)壓恢復(fù)到正常水平后拔除引流管，引流管需要保持在1周以內(nèi)，手術(shù)后對其進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。

圖1 3D Slicer輔助血腫微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)

1.2.2 對照組 采取CT輔助定位血腫微創(chuàng)軟通道穿刺引流手術(shù)干預(yù)，患者全身麻醉后進(jìn)行氣管插管處理，根據(jù)手術(shù)前患者掃描的CT信息明確血腫深度，并且確定穿刺部位，方向以及穿刺深度等，在全身麻醉情況下對患者顱骨進(jìn)行鉆孔，采用十字形切開患者硬腦膜，穿刺點(diǎn)選擇血腫層面最大處中后1/3處，并置管進(jìn)行引流，術(shù)后處理方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：包括血腫消退時(shí)間、引流管拔管時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及住院時(shí)間。②治療前后神經(jīng)功能缺損、昏迷程度、日常生活活動(dòng)能力情況：神經(jīng)功能缺損：利用NIHSS量表評估（0-42分），包含運(yùn)動(dòng)，感覺，視野，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)，意識(shí)，眼球運(yùn)動(dòng)及語言等內(nèi)容，分?jǐn)?shù)高則神經(jīng)功能缺損程度高?；杳猿潭龋翰捎肎CS評分評估（滿分15分），包括睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)及語言反應(yīng)，13～15分為輕型，9～12分為中型，3～8分為重型。日常生活活動(dòng)能力：采用改良BI指數(shù)（MBI）評估，共10個(gè)項(xiàng)目，包括進(jìn)食，穿衣，平地行走，洗澡等，活動(dòng)自理能力正常：100分，輕度功能缺陷：75～99分，中度功能缺陷：50～74分，重度功能缺陷：25～49分，極嚴(yán)重功能缺陷，完全無法自理：0～24分，評分與日常生活能力成正相關(guān)。③治療前后認(rèn)知行為情況。用蒙特利爾認(rèn)知評估量表進(jìn)行評分。包括注意與命名能力（5分），執(zhí)行功能（5分），記憶與語言（9分），抽象思維（2分）以及計(jì)算和定向力（9分）等，總分30分，超過26分為認(rèn)知正常。④并發(fā)癥：包括肺部感染、再出血及顱內(nèi)感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，臨床指標(biāo)、量表評分、認(rèn)知行為評分等資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)變化情況比較 觀察組患者血腫消退時(shí)間、引流管拔管時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)變化情況比較（）

住院時(shí)間(d)觀察組496.32±1.515.58±0.8211.26±2.5114.20±2.32對照組4910.16±2.688.21±1.2615.32±2.6917.87±2.62 t8.73812.2467.7257.341 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別n血腫消退時(shí)間(d)引流管拔管時(shí)間(d)術(shù)后清醒時(shí)間(h)

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損、昏迷程度、日常生活活動(dòng)能力情況比較 治療前，兩組患者NIHSS、MBI及GCS評分無顯著差異（P＞0.05)；治療后，觀察組患者NIHSS評分低于對照組，MBI評分及GCS評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損、昏迷程度、日常生活活動(dòng)能力情況比較（，分）

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損、昏迷程度、日常生活活動(dòng)能力情況比較（，分）

組別nNIHSS評分（分）MBI評分（分）GCS評分治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4925.53±1.7610.26±2.3540.84±2.6276.95±4.766.54±1.2511.02±1.16對照組4925.42±1.6115.24±3.2641.32±2.4564.28±4.396.47±1.199.21±1.26 t 0.3238.6740.93713.6970.2847.398 P 0.748＜0.0010.351＜0.0010.777＜0.001

2.3 兩組患者治療前后認(rèn)知行為比較 治療前，兩組患者認(rèn)知行為評分無顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組患者注意與命名能力、執(zhí)行功能、記憶與語言、抽象思維以及計(jì)算和定向力評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后認(rèn)知行為比較（，分）

表3 兩組患者治療前后認(rèn)知行為比較（，分）

組別n注意與命名能力執(zhí)行功能記憶與語言抽象思維計(jì)算和定向力治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組491.24±0.414.01±0.421.47±0.323.18±0.353.92±0.557.16±0.651.02±0.131.72±0.143.62±0.367.01±0.43對照組491.28±0.353.35±0.461.43±0.362.35±0.413.84±0.535.84±0.761.00±0.111.46±0.133.57±0.425.62±0.36 t0.5197.4170.58110.7780.7339.2400.8229.5260.63317.350 P0.605＜0.0010.562＜0.0010.465＜0.0010.413＜0.0010.528＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組患者再出血、肺部感染及顱內(nèi)感染的總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 3D Slicer軟件能夠有效定位血腫穿刺點(diǎn)，改善患者預(yù)后 腦出血后期病死率較高，隨著外科技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)大多應(yīng)用于腦出血清除治療，血腫穿刺引流手術(shù)是常用手術(shù)方法，但應(yīng)用過程中對穿刺定位要求較高，3D Slicer軟件能夠在使用時(shí)重建患者頭部結(jié)構(gòu)，有效定位血腫穿刺點(diǎn)，改善患者預(yù)后[4]。本研究對兩組腦出血患者手術(shù)治療效果進(jìn)行對比，研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后引流管拔管時(shí)間、血腫消退時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及住院時(shí)間等均短于對照組（P＜0.05），觀察組患者NIHSS低于對照組，MBI及GCS評分高于對照組（P＜0.05），說明將3D Slicer技術(shù)應(yīng)用于腦出血血腫微創(chuàng)軟通道穿刺引流手術(shù)中可促進(jìn)血腫消退，加速術(shù)后清醒，降低神經(jīng)損傷，縮短住院時(shí)間，改善生活能力。分析原因在于相比傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療優(yōu)勢較為明顯，臨床應(yīng)用廣泛，微創(chuàng)通道手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、費(fèi)用較低的優(yōu)勢，可減少對正常腦組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，同時(shí)可在實(shí)施過程中有效避開大血管，功能區(qū)以及靜脈竇等部位，提高血腫定位準(zhǔn)確率[5]。在微創(chuàng)通道手術(shù)治療技術(shù)上采取神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備有效精確定位，手術(shù)前頭部CT掃描費(fèi)時(shí)較多，此外神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴。而3D Slicer技術(shù)屬于免費(fèi)醫(yī)學(xué)圖像處理軟件，可支持功能改進(jìn)、拓展，操作性簡單，該類軟件能夠在短時(shí)間內(nèi)對患者顱內(nèi)血腫以及頭顱情況進(jìn)行三維重建，并且設(shè)立多個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，可將內(nèi)部圖像傳至移動(dòng)設(shè)備，通過移動(dòng)設(shè)備采取sina軟件將顱內(nèi)血腫頭顱圖像進(jìn)行審閱，并使用移動(dòng)設(shè)備對頭部距離進(jìn)行調(diào)解，校正標(biāo)志點(diǎn)，能夠?qū)崿F(xiàn)對顱內(nèi)血腫患者的精確投影，為后期微創(chuàng)引流手術(shù)提供精確定位以及設(shè)計(jì)指導(dǎo)[6]。采取3D Slicer軟件輔助進(jìn)行手術(shù)能夠有效改善手術(shù)指標(biāo)，同時(shí)促進(jìn)血腫消除，并且能夠?qū)ρ苓M(jìn)行精確止血操作，對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)以及昏迷指標(biāo)具有積極意義[7]。

3.2 3D Slicer技術(shù)可改善患者認(rèn)知能力，減少術(shù)后并發(fā)癥 認(rèn)知功能障礙是腦出血患者常見臨床表現(xiàn)，如何改善患者認(rèn)知障礙，防止進(jìn)一步惡化是腦出血患者手術(shù)治療中的重點(diǎn)關(guān)注問題。研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者注意與命名能力、執(zhí)行功能、記憶與語言、抽象思維以及計(jì)算和定向力等評分均高于對照組（P＜0.05），觀察組患者再出血、肺部感染及顱內(nèi)感染等發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明將3D Slicer技術(shù)應(yīng)用于腦出血血腫微創(chuàng)軟通道穿刺引流手術(shù)中可改善機(jī)體認(rèn)知能力，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。分析原因在于3D Slicer軟件可重建血腫模型，尋找最佳手術(shù)路徑，同時(shí)將重進(jìn)圖像傳入手機(jī)軟件，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定位完成路徑規(guī)劃，在使用過程血腫清除效果較好，同時(shí)減少手術(shù)時(shí)間，有助于降低手術(shù)對患者的損傷，彌補(bǔ)常規(guī)手術(shù)不足，促進(jìn)后期認(rèn)知功能恢復(fù)，在提高手術(shù)成功率同時(shí)，降低后期并發(fā)癥發(fā)生[8]。

綜上所述，將3D Slicer技術(shù)應(yīng)用于腦出血血腫穿刺引流手術(shù)中，可促進(jìn)血腫消退，加速術(shù)后清醒，降低神經(jīng)損傷，縮短住院時(shí)間，緩解昏迷。此外可改善患者認(rèn)知能力，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，建議推廣使用。