劉 冰

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，原發(fā)性肝癌患者在不經(jīng)治療的情況下生存期僅有3～6個(gè)月[1]。而且多數(shù)肝癌沒有明顯的早期癥狀，治療預(yù)后差，死亡率較高。其中HCC更是因?yàn)榘l(fā)病早，而且臨床癥狀不明顯，因此很多患者在腫瘤發(fā)展到中晚期時(shí)才能被診斷出來，這就會導(dǎo)致錯過最佳的手術(shù)治療時(shí)期。當(dāng)患者患上原發(fā)性肝癌時(shí)，肝臟的纖維組織會異常增生，外周血流量也明顯變化，肝臟會失去正常的消化和吸收功能，經(jīng)過肝臟的物質(zhì)無法正常吸收和代謝，大量在肝臟中累積，這些綜合癥狀顯著加重了患者的痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量。介入治療被公認(rèn)為是治療不可切除和晚期肝癌的重要手段[2]。雖然介入治療可以有效抑制腫瘤生長、提高患者生存率，但是治療可能會帶來的肝功能障礙和肝臟損害等并發(fā)癥仍需要進(jìn)一步評估。本研究對10例晚期肝癌患者進(jìn)行了基于經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）的介入治療，并從腫瘤緩解率、術(shù)后并發(fā)癥和肝臟的生理指標(biāo)等幾個(gè)方面綜合評估TACE的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2021年11月在本院接受TACE治療的10例晚期原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，患者年齡37～75歲，平均年齡（52.6±10.1）歲，男6例，女4例，男女比例1.5：1；病程5～34個(gè)月，平均病程（18.6±8.1）個(gè)月；腫瘤直徑≥4 cm占80.0%，最大可達(dá)10 cm；多在左外葉，占43.3%，多為單發(fā)，占76.7%，；伴腹水2例，門脈高壓1例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國抗癌協(xié)會制定的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者在術(shù)前2個(gè)月內(nèi)未接受任何治療；患者腎功能正常；患者病理診斷為肝細(xì)胞癌，肝功能分級在Child-B級以上。②排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)存在其他類型的疾病且對研究結(jié)果會造成一定干擾的患者，或精神狀態(tài)不佳甚至存在精神障礙而不能配合研究的患者；肝內(nèi)動脈或靜脈阻塞，肝門靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，肝外發(fā)生腫瘤病灶轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，或準(zhǔn)備接受肝移植手術(shù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 TACE手術(shù) 患者平臥，經(jīng)過常規(guī)消毒、鋪巾和局麻后，采用改良的Seldinger技術(shù)進(jìn)行右股動脈穿刺并置入5F導(dǎo)管鞘，將5F cobra或simmon導(dǎo)管插入肝總動脈進(jìn)行血管造影，必要時(shí)進(jìn)行腸系膜動脈、胃左動脈瘤和膈動脈血管造影。血管造影可用于估計(jì)腫瘤的大小、位置、數(shù)量、血管情況、有無門靜脈、肝靜脈血栓形成和肝動靜脈瘺。盡可能地選擇腫瘤供血動脈，必要時(shí)使用3F微導(dǎo)管，將其注入化療藥物。然后用絲裂霉素10～20 mg或阿霉素30 mg與碘油混合，栓塞腫瘤靶血管，直至門靜脈局部小靜脈發(fā)育或腫瘤碘油沉積更密集時(shí)停止，必要時(shí)使用明膠栓塞海綿或顆粒。穿刺結(jié)束后，進(jìn)行常規(guī)的肝臟保養(yǎng)、補(bǔ)液和對癥支持治療。

1.2.2 臨床指標(biāo) 在晚期肝癌患者TACE術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行臨床療效的評價(jià)。完全緩解（CR）：原腫瘤病灶全部消失，無復(fù)發(fā)和未見新病灶；部分緩解（PR）：腫瘤病灶的直徑較術(shù)前縮小50%，未見新病灶；穩(wěn)定病灶（SL）：腫瘤病灶的直徑較術(shù)前縮小小于50%，或增大小于25%；進(jìn)行性病灶（PL）：腫瘤病灶的直徑較術(shù)前增大25%以上，或見新病灶。隨時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)分析研究的10例肝癌患者1年后的生存率。同時(shí)還記錄手術(shù)前及手術(shù)后7天肝功能指標(biāo)如ALT、TBIL、ALB及肝癌標(biāo)志物AFP的水平變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 介入治療后3個(gè)月使用CT進(jìn)行腫瘤部位造影進(jìn)行復(fù)查提示：完全緩解3例，占30.0%；部分緩解5例，占50.0%；病灶穩(wěn)定1例，占10.0%；病變進(jìn)展1例，占10%。介入治療的總體有效率為80.0%。根據(jù)CT的造影結(jié)果測量肝臟腫瘤的大小，最大腫瘤直徑縮小為2 cm 1例，2.1～3 cm 4例，3.1～4 cm 3例，＞4 cm 1例，腫瘤增大1例。腫瘤減量占總患者數(shù)的90.0%。

2.2 并發(fā)癥和生存獲益 經(jīng)TACE手術(shù)后，部分患者出現(xiàn)不同程度的腹脹和腹痛，經(jīng)過1周的對癥治療和肝臟支持有效減輕或消除上述癥狀。術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)10例患者中白細(xì)胞減少1例，發(fā)熱1例，腹脹腹痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。介入治療干預(yù)后1年存活8例，死亡2例，1年存活率為80.0%。

2.3 肝功能和腫瘤標(biāo)志物 TACE手術(shù)干預(yù)后7天，患者的肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL的水平明顯低于介入治療前，而白蛋白的水平相較于手術(shù)前明顯升高（見表1）。介入手術(shù)治療后典型的肝癌標(biāo)志物AFP的水平顯著降低，介入手術(shù)治療前后的各項(xiàng)指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 TACE前后肝功能和AFP比較（）

表1 TACE前后肝功能和AFP比較（）

時(shí)間段ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)ALB(g/L)AFP(μg/L)術(shù)前112.6±20.7103.2±19.553.4±14.240.2±8.388.1±15.6術(shù)后7天58.1±14.549.8±10.825.3±9.879.1±11.847.8±13.3 t2.272.934.053.142.86 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討 論

肝細(xì)胞癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，但是全球每年新增的肝癌患者中只有10%～30%的患者適合手術(shù)治療，而且切除手術(shù)后肝癌的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)36%～46%[3-4]。因?yàn)楦伟┌l(fā)病具有隱匿性，大部分患者在出現(xiàn)明顯癥狀至被確診時(shí)就已經(jīng)發(fā)展到了癌癥晚期，所以很多患者難以進(jìn)行常規(guī)的切除手術(shù)治療；而全身化療對肝癌的治療效果多不盡如人意，所以很少在臨床上應(yīng)用。國內(nèi)外已有報(bào)道的采用化療藥物聯(lián)合腫瘤栓塞的方法使介入手段對肝癌的臨床療效有了明顯的提升[5]。對于難以實(shí)施切除手術(shù)的晚期肝癌患者來說，進(jìn)行介入治療有望減小腫瘤體積、實(shí)現(xiàn)腫瘤降級和延緩癌癥的發(fā)展，不僅能夠延長患者的生命，而且可以改善患者的生活質(zhì)量。

TACE已成為肝癌晚期患者最有效的治療手段之一[6]。TACE能夠有效針對腫瘤細(xì)胞代謝旺盛、氧氣需求量大、對缺血和乏氧十分敏感的特點(diǎn)，抑制癌細(xì)胞的生長，誘導(dǎo)腫瘤組織壞死和萎縮，同時(shí)聯(lián)合高劑量的化療藥物灌注則可以靶向性地針對治療。經(jīng)過導(dǎo)管動脈化療實(shí)現(xiàn)更好的治療效果和減少化療藥物引起的毒性及不良反應(yīng)的理論基礎(chǔ)是藥物通過動脈灌注可以有效減少藥物與血漿中蛋白的結(jié)合，選擇性地插管灌藥還能夠提高局部藥物濃度，不僅能夠降低對正常細(xì)胞和組織的損傷，而且可以提高抗癌藥物對癌細(xì)胞的殺傷作用。經(jīng)過導(dǎo)管的動脈藥物灌注的有效劑量是全身化療的數(shù)倍。

肝臟的總血流量中通常有20%～30%來自肝動脈，而剩余的70%～80%來自門靜脈，不同的是肝癌的供血幾乎全部來自肝動脈[7]，所以進(jìn)行肝動脈栓塞后，將顯著減少腫瘤供血的90%～ 95%，而僅減少正常肝實(shí)質(zhì)供血的35%～40%，對正常肝組織的影響較小。使用肝臟腫瘤內(nèi)的虹吸管誘導(dǎo)碘油向病灶區(qū)域的蓄積，因?yàn)槟[瘤內(nèi)血管比較彎折，血液流動速度相對較慢，黏稠的碘油不容易被沖走而實(shí)現(xiàn)蓄積。腫瘤內(nèi)血管不同于正常組織中的血管，其肌肉層和彈性層相對較少，排泄速度慢；正常肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)可以內(nèi)吞和清除碘油，而腫瘤組織缺乏單核細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴回流通路，無法清除碘油。本研究提示TACE治療晚期肝癌的總體有效率為80.0%，術(shù)后7 d患者肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL水平均明顯降低，白蛋白相于治療前顯著提高，治療前后各指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這些結(jié)果充分說明以TACE為基礎(chǔ)的晚期肝癌介入治療方式能夠取得顯著成效。腫瘤標(biāo)志物AFP的變化能夠針對性地反應(yīng)肝癌患者癌癥的發(fā)展情況。術(shù)后7 d復(fù)查患者的AFP水平，經(jīng)TACE治療后患者血清中AFP值明顯下降，說明肝癌病情正在好轉(zhuǎn)。而且AFP的水平還可以提示是否存在癌細(xì)胞殘留或腫瘤復(fù)發(fā)[8]。術(shù)后3個(gè)月的CT檢查結(jié)果顯示腫瘤縮小，壞死液化成分增多。腫瘤體積的縮小是判斷治療效果的另一個(gè)重要指標(biāo)。癌癥患者的生存時(shí)間與腫瘤大小有關(guān)，一般直徑大于5 cm的腫瘤經(jīng)栓塞治療效果較差，術(shù)后腫瘤壞死率不令人滿意，而且容易復(fù)發(fā)，而腫瘤直徑小于5 cm的情況下栓塞治療效果較好。本研究中介入治療后患者1年生存率為80.0%，提示TACE是一種安全有效的治療方法，可以有效改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

目前公認(rèn)的介入治療的缺點(diǎn)是不能讓大部分腫瘤完全壞死，需要進(jìn)行反復(fù)、多次的治療。造成這一現(xiàn)象的原因一般認(rèn)為與多動脈為腫瘤供血、難以進(jìn)行完全栓塞、術(shù)后存在側(cè)支循環(huán)等因素有關(guān)。此外，通過介入治療肝癌還是不能完全避免地會對正常肝臟組織造成損傷，例如加重肝硬化等，會影響患者的生命和生存質(zhì)量。而且由于操作技術(shù)和化療藥物的副作用[9]，介入栓塞灌注手術(shù)中和術(shù)后還會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞減少和黃疸等。本研究提示10例患者白細(xì)胞減少1例，發(fā)熱1例，腹脹腹痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%。術(shù)后針對患者發(fā)熱的情況需進(jìn)行常規(guī)的抗炎治療，還有加強(qiáng)對患者肝腎功能的保養(yǎng)，必要時(shí)需增加使用保護(hù)心肌類的藥物，避免食管的靜脈破裂，降低術(shù)后不良反應(yīng)造成的死亡率。而對于凝血功能較差、特別是患有高血壓的肝癌患者，術(shù)后應(yīng)避免過早下床活動，以防止介入治療中的穿刺部位出現(xiàn)血腫。

綜上所述，對于不能進(jìn)行手術(shù)切除的晚期以及復(fù)發(fā)性的肝細(xì)胞癌患者，通過介入手段進(jìn)行治療能夠取得明顯的效果。介入治療可以有效延長患者生存時(shí)間，而重復(fù)治療是提高介入治療療效的關(guān)鍵，重復(fù)間隔應(yīng)控制在1～1.5個(gè)月。如果能夠與肝門靜脈栓塞的治療相結(jié)合，會取得更好的效果。同時(shí)TACE具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。