陳根獻(xiàn) 馮 剛

股骨粗隆間骨折是所有骨折中非常常見(jiàn)的類(lèi)型，在各個(gè)年齡群體中均可發(fā)生，老年者是此類(lèi)骨折的高發(fā)群體，發(fā)生原因如摔倒、交通事故等，骨折發(fā)生后會(huì)引起患者發(fā)生疼痛等反應(yīng)，還很容易引發(fā)髖內(nèi)翻畸形，所以股骨粗隆間骨折確定之后需要積極予以治療[1]。對(duì)股骨粗隆間骨折的治療，目前臨床上主要采用手術(shù)方式治療，PFNA（股骨近端髓內(nèi)釘）內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定都是常見(jiàn)的手術(shù)方式，兩種手術(shù)方式在操作方法和手術(shù)效果方面存在顯著差異，一些臨床案例表明，PFNA能夠獲得比動(dòng)力髖螺釘更佳的療效，但是其具體的療效還缺乏數(shù)據(jù)支持[2-3]。為此，本文選擇我院治療的60例的老年股骨粗隆間骨折患者，對(duì)股骨粗隆間骨折采用PFNA治療的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月-2020年8月我院治療的60例的股骨粗隆間骨折患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在明顯的明確外傷史；患者均對(duì)本次治療知情了解，自愿參與；經(jīng)影像學(xué)、癥狀體征檢查確診為股骨粗隆間骨折。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能異常者；患者為股骨干骨折以及其它類(lèi)型骨折。根據(jù)患者手術(shù)方式差異將本組患者分為對(duì)照組（30例）和觀察組（30例），兩組股骨粗隆間骨折患者Evans[4]分型、骨折原因等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院的倫理委員會(huì)審查同意，且經(jīng)患者知情同意。

表1 兩組股骨粗隆間骨折患者術(shù)前臨床資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 骨折患者采用動(dòng)力髖螺釘治療，常規(guī)麻醉后在患者股骨大粗隆頂點(diǎn)上2 cm位置順著股骨外側(cè)實(shí)施縱向切開(kāi)，以此充分的暴露患者發(fā)生骨折的詳細(xì)部位，按規(guī)范鈍性分離大粗隆及粗隆下外側(cè)骨皮質(zhì)，再對(duì)患者予以牽引復(fù)位，將定位導(dǎo)針打入骨折患者的外側(cè)骨皮質(zhì)前后位中點(diǎn)，C型臂透視滿(mǎn)意后，先打入拉力螺釘，再安裝上側(cè)方鋼板。

1.2.2 觀察組 骨折患者采用PFNA治療，具體措施為：全身麻醉后，患者仰臥于牽引床上，牽引復(fù)位，C型臂透視滿(mǎn)意后選擇本次的切口位置在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，常規(guī)做一個(gè)長(zhǎng)度為5 cm的切口，進(jìn)一步將臀中肌分離，將3.2 mm引導(dǎo)針穿過(guò)切口置入，常規(guī)對(duì)患者股骨近端實(shí)施擴(kuò)髓處理，根據(jù)患者的具體情況將長(zhǎng)度、直徑合適的PFNA主釘插入股骨，選擇11 mm鉆頭開(kāi)孔并完成PFNA刀片的鎖定，按照規(guī)范將主釘尾帽安裝好后對(duì)切口進(jìn)行清洗和縫合。兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用3 d抗生素，對(duì)患者實(shí)施為期1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)分析患者的Harris評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行檢測(cè)和分析。②對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、顯性失血量、臥床時(shí)間、隱性失血量和手術(shù)并發(fā)癥，顯性失血量=術(shù)中出血+術(shù)后引流量。隱性失血計(jì)算通過(guò)Gross方程進(jìn)行計(jì)算。③對(duì)比兩組Harris評(píng)分，指標(biāo)包括：疼痛、畸形、功能、運(yùn)動(dòng)范圍，總分值范圍0-100分，分值越高表示患者關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相應(yīng)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間較對(duì)照組短，骨折愈合快，顯性失血量（術(shù)中出血加術(shù)后引流量）少，但隱性失血多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相應(yīng)指標(biāo)比較（）

組別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)隱性失血(mL)總失血量(mL)臥床時(shí)間(d)負(fù)重時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(d)觀察組3066.22±11.46165.38±22.5564.18±12.49515.45±42.78755.26±55.6721.46±3.4588.26±13.18101.75±15.18對(duì)照組3094.08±13.71288.47±33.4188.25±15.26336.22±34.48699.21±52.6433.39±4.1998.87±12.46131.64±17.39 t 8.53916.7266.68617.8674.00712.0393.2047.092 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.0010.002＜0.001

2.2 兩組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 60例患者術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較（，分）

表3 兩組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較（，分）

組別n疼痛功能畸形活動(dòng)范圍總分觀察組3039.63±0.5541.31±2.343.86±0.544.46±0.2488.47±5.35對(duì)照組3036.72±0.5237.92±2.422.85±0.573.31±0.3578.37±6.92 t21.0585.5167.04614.8426.324 P＜0.001＜0.0010.0010.0010.001

3 討 論

髖部骨折是指股骨頭或股骨頸、髖臼等髖部骨骼骨折。髖部骨折的發(fā)生原因一般是由于高能量直接作用或者低能量反復(fù)作用造成的。高能量直接作用如車(chē)禍、高處墜落，低能量反復(fù)作用如骨質(zhì)疏松、長(zhǎng)期行走等。此外，老年人因?yàn)楣琴|(zhì)疏松、視力和平衡能力下降等原因，髖部骨折的發(fā)生率較高。髖部骨折常常伴隨著疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙等癥狀。股骨粗隆間骨折是最常見(jiàn)的類(lèi)型，占髖部骨折的50%以上[5]。老年人髖部骨折后，由于受到全身狀態(tài)的影響，通常情況下恢復(fù)期較長(zhǎng)，治療難度較大。髖部骨折會(huì)給患者的生活帶來(lái)極大影響，患者可能需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，活動(dòng)受限，甚至長(zhǎng)期需要助行器等幫助行走。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，髖部骨折往往會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如肺部感染、血栓、心血管疾病等，這些并發(fā)癥的發(fā)生可能會(huì)進(jìn)一步加重患者的病情，增加治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于髖部骨折治療常常需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)后可能會(huì)有感染、出血等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，這些并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)、治療效果不佳等問(wèn)題。因此，髖部骨折的發(fā)生需要引起足夠的重視，在發(fā)生以后需積極進(jìn)行治療。

動(dòng)力髖螺釘是一種手術(shù)治療髖部骨折的方法，通過(guò)將拉力螺釘打入股骨頭和股骨頸骨折處，利用拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓和側(cè)方套筒鋼板一起來(lái)完成骨折的固定，從而達(dá)到治療髖部骨折的效果，而動(dòng)力髖螺釘主要適用于一些穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，但對(duì)于一些粉碎性、不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，則可能不太適合。

PFNA是一種用于治療股骨頸或股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法，PFNA手術(shù)需要在專(zhuān)用骨科牽引床上進(jìn)行，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高[6]。該技術(shù)是穿過(guò)股骨大粗隆頂點(diǎn)將主釘插入股骨髓腔內(nèi)，通過(guò)螺旋刀片固定股骨頭、股骨頸從而達(dá)到穩(wěn)定骨折的作用。這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)在手術(shù)中使用X射線或其他影像學(xué)技術(shù)來(lái)確保釘子的準(zhǔn)確位置和角度。PFNA的主要作用是穩(wěn)定骨折，并促進(jìn)骨折愈合。釘子的插入可以固定骨折的位置，減少骨折移動(dòng)，使其可以愈合。釘子還可以分散身體負(fù)荷，減少骨折處承受的壓力，從而減少骨折的疼痛和不適感。相對(duì)于動(dòng)力髖螺釘治療技術(shù)，PFNA具有更多的優(yōu)勢(shì)：首先，PFNA治療方法手術(shù)時(shí)間更短：PFNA治療方法是通過(guò)股骨頭鉆孔并將釘子插入股骨髓腔內(nèi)進(jìn)行治療的方法，相比之下，DHS需要將一條長(zhǎng)螺釘穿過(guò)髖關(guān)節(jié)并插入股骨頭內(nèi)，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)；其次，PFNA治療方法手術(shù)創(chuàng)傷較小，PFNA的切口較小，術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)也相對(duì)較快，這對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)尤其重要，因?yàn)榛颊咄枰L(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)。此外，PFNA可以更好地保護(hù)股骨頭和骨質(zhì)，減少手術(shù)后的骨折和骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，DHS需要將長(zhǎng)螺釘穿過(guò)股骨頭內(nèi)，可能會(huì)破壞骨頭組織，增加患者術(shù)后的骨折和骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。近期的研究表明，采用PFNA治療的患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間也更短，可以更快地回到正常的日?；顒?dòng)，這對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)非常重要，因?yàn)榛颊咝枰L(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)來(lái)達(dá)到獨(dú)立行走的能力[2]。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，觀察組骨折患者手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、平均骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療已經(jīng)成為臨床首選[7-8]。

綜上所述，采用PFNA治療股骨粗隆間骨折具有良好的臨床應(yīng)用效果，并優(yōu)于動(dòng)力髖螺釘治療的效果，更有利于減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。