唐 偉 尚茂林 王茂松

隱匿型冠心病多見于中老年人，因無臨床癥狀，常容易被人們忽視[1]。但該病心電圖檢查時有心肌缺血的表現(xiàn)，若不及時給予有效治療，則可突發(fā)為心絞痛、心肌梗死等，且可向缺血性心肌病發(fā)展，引發(fā)心律失常或心力衰竭，甚至猝死[2]。目前，臨床上多運用抗血小板聚集類藥物、硝酸酯類藥、β受體阻滯藥等治療該病。氯吡格雷制劑與阿司匹林制劑均屬典型抗血小板藥，有報道指出[3]，在運用常規(guī)方案治療時，阿司匹林可有效促進冠心病患者病情好轉(zhuǎn)。另有研究顯示[4]，氯吡格雷在對冠心病不穩(wěn)定心絞痛治療時，可獲得較為確切的效果。但其對血小板聚集抑制途徑存在差異，且抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用已成為近年來臨床研究的熱點[5]，鑒于此，本研究特探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林維持治療隱匿型冠心病患者的臨床效果，并分析其安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月-2021年12月本院收治的141例隱匿型冠心病患者，隨機分為甲組、乙組與丙組，各47例。甲組男27例，女20例，年齡35～78歲，平均年齡（56.49±11.27）歲；病程1～10年，平均（5.26±1.35）年；血管狹窄程度：＜50%有10例，≥50%且＜75%有23例，≥75%有14例，伴高血壓25例，伴高血脂14例，伴糖尿病10例，吸煙23例。乙組男29例，女18例。年齡33～75歲，平均年齡（55.72±10.84）歲；病程1～8年，平均（5.11±1.24）年；血管狹窄程度：＜50%有8例，≥50%且＜75%有24例，≥75%有15例，伴高血壓23例，伴高血脂16例，伴糖尿病8例，吸煙20例。丙組男26例，女21例，年齡36～77歲，平均年齡（56.21±10.93）歲；病程2～10年，平均（5.34±1.29）年；血管狹窄程度：＜50%有9例，≥50%且＜75%有25例，≥75%有13例，伴高血壓26例，伴高血脂15例，伴糖尿病9例，吸煙22例。3組患者基線信息差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過倫理部門審批通過。

1.2 隱匿型冠心病診斷標準[6]無心肌缺血癥狀。①心電圖活動平板實驗：運動中出現(xiàn)典型心絞痛，或運動中、運動后顯示以R波為主的導聯(lián)，出現(xiàn)水平型或下垂型ST段壓低≥0.1 mV，若原有ST段壓低者，則運動后在原來基礎(chǔ)上再壓低0.1 mV，或運動中收縮壓下降10 mmHg及以上。②心電圖二級梯雙倍運動試驗：運動中出現(xiàn)典型心絞痛，運動后以R波為主的導聯(lián)，出現(xiàn)水平或下垂型ST段壓低超過0.05 mV、持續(xù)2 min，若原有ST段壓低者，則運動后在原來基礎(chǔ)上再壓低＞0.05mV、持續(xù)2 min，或出現(xiàn)ST段抬高超過0.2 mV。③24 h動態(tài)心電圖檢查：以R波為主的12導聯(lián)，ST段水平及下斜型壓低11 mm及以上、持續(xù)超過1 min，或相應(yīng)ST段抬高0.1 mV及以上。④核素心肌灌注顯像：心肌節(jié)段的總負荷評分與總靜息評分的差值超過1，顯示存在可逆性心肌缺血。⑤診斷“金標準”：冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)任一支血管狹窄超過50%。

1.3 納入及排除標準 ①納入標準：符合上述隱匿型冠心病診斷標準，且確診；近6個月內(nèi)無出血性疾病或出血傾向；近2周內(nèi)未服用改善心肌缺血藥、抗凝藥等；患者均知情同意，能夠積極配合。②排除標準：心包病、心肌病、心肌炎等引起ST段改變者；重要臟器存在嚴重功能不全者；血液系統(tǒng)存在嚴重病癥；腫瘤、精神疾病者；藥物過敏者。

1.4 方法 ①甲組：氯吡格雷（國藥準字H20193160，藥物規(guī)格：75 mg*14片）口服，每次75 mg，每天1次，持續(xù)8周。②乙組：阿司匹林腸溶片（國藥準字J20130078，規(guī)格：100 mg*30片）口服，每次100 mg，每天1次，持續(xù)8周。③丙組：給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林維持治療，藥物服用方法同上。④其他：3組患者均對癥給予常規(guī)降壓、調(diào)脂及降糖等處理，另囑患者戒煙酒、清淡飲食、規(guī)律生活、適宜運動等。

1.5 觀察指標 ①臨床療效[7]：顯效：在用藥后，經(jīng)對心電圖檢測結(jié)果觀測，呈正常略基本正常恢復；有效：心電圖檢測示，ST段表現(xiàn)為下降的情況，在結(jié)束后呈大于0.05 mV回升，但尚未及正常范圍，且主要導聯(lián)表現(xiàn)為倒置狀態(tài)的T波變淺經(jīng)觀測大于50%，或T波從平坦變?yōu)橹绷?；無效：心電圖參數(shù)同治療前比較變化不明顯；加重：心電圖ST段下降經(jīng)觀測在0.05 mV以上，主要導聯(lián)的倒置T波表現(xiàn)為加深大于50%的現(xiàn)象，或平坦T波在治療后向倒置轉(zhuǎn)化，直立T波向平坦轉(zhuǎn)化?？傆行?（顯效+有效）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。②血小板聚集率與血小板計數(shù)：均于治療前后規(guī)范抽取空腹靜脈血4 mL，血小板聚集儀檢測血小板3 min聚集率和最大聚集率，取全自動血液分析儀對血小板計數(shù)加以檢測。③藥物安全性：統(tǒng)計給藥所誘導的不良事件。④心血管不良事件：治療結(jié)束后隨訪半年，觀察患者心絞痛、心力衰竭等不良事件發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析依托SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理，多樣本計量資料采用單因素方差分析，組內(nèi)運用配對t檢驗，兩兩比較實施SNK-q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，理論頻數(shù)≥1且≤5用校正檢驗，理論頻數(shù)＜1用Fisher's精確檢驗，等級計數(shù)施以秩和檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。若計算時，多組計數(shù)資料卡方分割展開兩兩比較，在運算時，需對α'水準校驗，α'=α/k×（k-1）/2，k為組數(shù)，α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者臨床療效比較 甲組與乙組患者治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），丙組總有效率高于甲組與乙組（P＜0.01），見表1。

表1 3組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 3組患者血小板聚集率與血小板計數(shù)比較 3組患者治療后血小板3min聚集率、最大聚集率及血小板計數(shù)均明顯低于治療前（P＜0.05），甲組與乙組比較無差異（P＞0.05），丙組患者治療后均低于甲組與乙組（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者血小板聚集率與血小板計數(shù)比較（）

表2 3組患者血小板聚集率與血小板計數(shù)比較（）

注：與甲組比，aP＜0.05；與乙組比，bP＜0.05

組別n3 min聚集率(%)最大聚集率(%)血小板計數(shù)(×109/L)治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP甲組4759.35±4.2642.13±3.5221.363＜0.00171.43±10.2653.36±6.8110.617＜0.001195.39±41.26145.74±30.266.652＜0.001乙組4759.37±4.1842.98±3.8419.796＜0.00170.94±10.5653.43±6.049.868＜0.001191.97±40.34146.92±29.686.167＜0.001丙組4759.28±4.3534.76±3.05ab31.641＜0.00171.29±11.0847.41±5.72ab13.129＜0.001196.23±43.15113.94±16.52ab12.210＜0.001 F0.00679.0730.02614.5680.13823.850 P0.994＜0.0010.974＜0.0010.871＜0.001

2.3 3組患者藥物安全性 患者治療期間，甲組有1例皮疹、2例輕微出血、3例胃腸道反應(yīng)，乙組有3例輕微出血、5例胃腸道反應(yīng)，丙組有2例皮疹、6例輕微出血，4例胃腸道反應(yīng)，停藥后癥狀均緩解或消失，3組不良反應(yīng)總發(fā)生率[12.77% vs 17.02% vs 25.53%]差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.395，P=0.124）。

2.4 3組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較 治療結(jié)束后隨訪半年，甲組與乙組心血管總不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而丙組低于甲組與乙組（P＜0.01），見表3。

表3 3組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

隱匿型冠心病雖無心絞痛等心肌缺血的表現(xiàn)，但心肌缺血客觀存在。因該病發(fā)病隱匿，往往易被忽略，則發(fā)生急性冠狀動脈閉塞的危險性較高，因此及時發(fā)現(xiàn)并積極采取對應(yīng)處理措施非常重要。氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集藥已廣泛應(yīng)用于臨床冠心病的治療中，但單獨用藥的效果尚未達到理想狀態(tài)。因此，需積極探尋更加高效的治療方案，以促進患者預后改善。

本研究丙組患者的治療總有效率高于甲組與乙組，治療后血小板3 min聚集率、最大聚集率及血小板計數(shù)均低于治療前、甲組與乙組，提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林維持治療隱匿型冠心病患者，可明顯增強抗血小板作用，提高治療效果。氯吡格雷在臨床屬重要且典型的血小板聚集抑制劑，為二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗類藥物，可與在血小板表面上存在的ADP受體結(jié)合，促使纖維蛋白原較難結(jié)合血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體，進而有力抑制血小板聚集，且對血小板功能的抑制不可逆，作用強而持久，在抗血小板治療中占據(jù)重要角色[8]。周蕓羽等[9]研究表明，對冠心病心絞痛患者采用氯吡格雷治療，可使癥狀及血管內(nèi)皮功能顯著得以改善。但氯吡格雷起效慢，部分患者使用后可能會出現(xiàn)氯吡格雷低反應(yīng)現(xiàn)象，影響抗血小板效果[10]。阿司匹林屬抗血小板凝聚藥，可對環(huán)氧化酶活性形成抑制，有效減少血栓素A2合成，對血管收縮及血小板聚集構(gòu)成阻滯，并促血液黏稠度明顯降低，且其吸收迅速及對環(huán)氧化酶的抑制作用持久，抗血小板聚集作用十分突出[11]。崔琳琳等[12]報道表明，阿司匹林可以有效降低原發(fā)性高血壓合并冠心病患者血小板聚集率，提高治療效果。但一些患者取標準量的阿司匹林運用后，效果不甚理想，仍存在血栓等不良事件，引發(fā)阿司匹林抵抗，易對抗血小板聚集形成干擾。本研究將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用，則抗血小板作用明顯增強，經(jīng)對血小板聚集產(chǎn)生明顯抑制，可使炎癥介質(zhì)釋放顯著減少，降低血管內(nèi)膜損傷，可促動脈粥樣硬化進展得到有效抑制，提高治療效果。

本研究3組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，但隨訪半年的丙組心血管總不良事件發(fā)生率低于甲組與乙組，表明氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對隱匿型冠心病患者維持治療，并未明顯增加藥物不良反應(yīng)，且可對心血管系統(tǒng)不良事件有明顯規(guī)避作用。將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用，抗血小板的作用疊加，則可減少冠狀動脈閉塞、心肌梗死等發(fā)生風險[13]。另兩藥聯(lián)合使用雖未明顯增加不良反應(yīng)，但在治療過程中仍需加強對患者的關(guān)注及強化健康教育，告知可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)及對應(yīng)表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)腹腔出血、顱內(nèi)出血、鼻出血不止等嚴重不良反應(yīng)，則需立即停止用藥，并及時就醫(yī)給予對癥處理，以最大程度確保患者的安全。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林維持治療隱匿型冠心病患者，可促使血小板聚集率得到明顯降低，血小板計數(shù)明顯減少，治療效果顯著提升，并可使心血管不良事件率顯著降低，具有臨床治療應(yīng)用的可行性。