熊偉東 袁長(zhǎng)翮 安林林 楊 曉

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）嚴(yán)重影響人們的健康和生活，已成為我國(guó)居民死亡的第三大原因[1]?；谖墨I(xiàn)的研究，COPD患者膈肌功能可能是預(yù)測(cè)其疾病發(fā)展的重要因素[2]。但是由于膈肌位置較深且隨著人體的呼吸運(yùn)動(dòng)不斷變化，尚缺乏評(píng)估其功能的較好手段。應(yīng)用X線透視、CT等影像學(xué)手段評(píng)估膈肌功能的方法具有輻射性，不適宜長(zhǎng)時(shí)間的膈肌功能監(jiān)測(cè)[3]。超聲作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)的成像技術(shù)，可為膈肌功能評(píng)估提供新的思路。目前，肺功能檢查依然作為評(píng)估COPD患者病情的主要指標(biāo)。COPD膈肌功能的評(píng)估可能成為其病情評(píng)估的補(bǔ)充手段，值得研究和探索。本研究旨在探討超聲評(píng)估COPD患者膈肌貯備功能參數(shù)的變化及其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月-2022年12月在我院治療的75例COPD患者作為病例組，年齡51～93歲，平均年齡（73.0±8.7）歲，男56例，女19例。按照FEV1%pred分為輕-中度組（FEV1%pred≥50%）30例、重-極重度組（FEV1%pred＜50%）45例。招募與病例組年齡、性別相匹配的健康人30例（50～80歲健康人，肺功能檢查正常，無(wú)COPD發(fā)病危險(xiǎn)因素）作為對(duì)照組。三組研究對(duì)象年齡、身高、性別、體質(zhì)量、BMI之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本次研究參與對(duì)象知情并同意參加，并被我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 各組研究對(duì)象一般資料的比較

1.2 病例組納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為COPD患者；體質(zhì)指數(shù)正常（18.5 kg/m2≤BMI≤30 kg/m2）；無(wú)神經(jīng)、肌肉疾??；近期未使用輔助通氣。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；胸水、腹水、胸廓畸形。

1.3 檢查儀器 ①超聲診斷儀器：索諾聲彩色多普勒超儀（MicroMaxX）。②肺功能監(jiān)測(cè)儀（JAEGER TOENNNIES）。

1.4 方法

1.4.1 膈肌移動(dòng)度貯備（DMR）的測(cè)量 受試者處于半臥位，將凸陣探頭放置于右鎖骨中線與腋前線之間的肋緣下或肋間斜切掃查，以肝右靜脈定位點(diǎn)，探頭指向右肩部，可顯示膈肌為弧形強(qiáng)回聲光帶。囑患者平靜呼吸及深吸氣，測(cè)量不同時(shí)相膈肌的移動(dòng)度。膈肌移動(dòng)度貯備（DMR）=深吸氣時(shí)膈肌移動(dòng)度-平靜呼吸時(shí)膈肌移動(dòng)度。見(jiàn)圖1。

圖1 膈肌移動(dòng)度貯備的測(cè)量

1.4.2 膈肌厚度貯備的測(cè)量 受試者處于半臥位，將線陣探頭置于右側(cè)腋中線與肋弓交角處8～10肋間，可顯示肋間隙之間肝肺交界處兩條高回聲亮線間的膈肌結(jié)構(gòu)。于平靜呼氣末及深吸氣末分別測(cè)量不同時(shí)相的膈肌厚度。膈肌厚度貯備（TDR）=深吸氣末膈肌厚度-平靜呼氣末膈肌厚度。見(jiàn)圖2。

圖2 膈肌厚度貯備的測(cè)量

1.4.3 肺功能的測(cè)量 受試者近期停用支氣管舒張藥物，排除檢查禁忌證?；颊呷矸潘?，頭保持水平位，用鼻夾夾住鼻子，用嘴呼吸，配合肺功能科檢查醫(yī)師的指令進(jìn)行測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。首先使用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組比較采用方差分析。采用spearman秩相關(guān)分析變量的相關(guān)性，采用ROC曲線分析自變量對(duì)結(jié)局變量的診斷價(jià)值，采用logistic回歸分析自變量是否為結(jié)局變量的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 各組膈肌移動(dòng)度貯備（DMR）與膈肌厚度貯備（TDR）的比較 健康對(duì)照組、輕-中度組、重-極重度組DMR、TDR逐步下降（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組之間DMR與TDR的比較（，mm）

表2 各組之間DMR與TDR的比較（，mm）

注：★、#、&分別表示與健康對(duì)照組、輕-中度組相、重-極重度組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別nDMR(mm)TDR(mm)健康對(duì)照組3030.18±4.802.66±0.69#&輕-中度組3025.35±7.132.32±0.74★&重-極重度組4517.57±7.751.76±0.64★#F 32.18816.234 P＜0.001＜0.001

2.2 COPD患者DMR、TDR與各變量的相關(guān)性研究 COPD患者DMR、TDR與年齡、性別、BMI不存在相關(guān)性（P＞0.05）。DMR與FEV1%pred（r= 0.432）、FEV1/FVC（r=0.374）呈正相關(guān)（P＜0.05）。TDR與FEV1%pred（r=0.311）呈正相關(guān)（P＜0.05），而與FEV1/FVC不相關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 COPD患者深吸氣時(shí)膈肌移動(dòng)度與各變量之間的相關(guān)性

2.3 DMR、TDR診斷重-極重度組患者的研究 ①DMR、TDR作為檢驗(yàn)變量，肺功能分組作為金標(biāo)準(zhǔn)，重-極重度COPD患者作為結(jié)局變量，由ROC曲線分析，可得DMR、TDR ROC曲線下面積（AUC）分別為0.769、0.713（P＜0.05），見(jiàn)圖3。由ROC分析得出DMR截?cái)嘀禐?8.47 mm，TDR截?cái)嘀禐?.15 mm，診斷重-極重度COPD患者敏感度分別為57.8%、71.1%，特異度分別86.7%、66.7%。②將DMR≤18.47 mm賦值為1，DMR＞18.47 mm賦值為0，將TDR≤2.15 mm賦值為1，TDR＞2.15mm賦值為0，膈肌超聲參數(shù)DMR、TDR為自變量，COPD患者的分組變量作為結(jié)局變量，進(jìn)行二元邏輯回歸。結(jié)果顯示DMR≤18.47 mm與TDR≤2.15 mm是COPD患者病情加重的危險(xiǎn)因素，OR值分別為6.652、3.331。見(jiàn)表4。

圖3 DMR和TDR的ROC曲線

表4 DMR和TDR邏輯回歸模型

3 討 論

膈肌是人體最重要的呼吸肌，其儲(chǔ)備功能在一定程度上反映了其呼吸功能的情況，通常來(lái)說(shuō)，膈肌的儲(chǔ)備功能越強(qiáng)，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下所吸入的氣體量就越多，肺通氣的能力也就越好。而本研究發(fā)現(xiàn)健康對(duì)照組、輕-中度組、重-極重度組DMR、TDR逐步下降，這反映了COPD患者膈肌儲(chǔ)備功能的減低。這可能是由于COPD患者長(zhǎng)期處于呼吸不暢的狀態(tài)之中，膈肌需要更大的力量才能維持較好的通氣功能，長(zhǎng)此以往，膈肌容易出現(xiàn)疲勞，進(jìn)而導(dǎo)致膈肌儲(chǔ)備功能的減低。此外，COPD患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)、慢性炎癥可能造成膈肌的損傷、凋亡、膈肌纖維的轉(zhuǎn)變，從而影響了膈肌的儲(chǔ)備功能。

肺功能檢查是評(píng)估COPD患者病情的基本手段，在監(jiān)測(cè)其病情、指導(dǎo)用藥、疾病的康復(fù)訓(xùn)練等[4-5]方面發(fā)揮著重大作用。而本研究發(fā)現(xiàn)COPD患者DMR與肺功能指標(biāo)FEV1%pred、FEV1/FVC呈正相關(guān)，TDR與FEV1%pred呈正相關(guān)，而與FEV1/FVC不相關(guān)。這說(shuō)明了DMR、TDR與COPD患者的肺功能參數(shù)息息相關(guān)的，可能成為其替代手段用于COPD患者的常規(guī)診療。這可能是由于在COPD患者的病情發(fā)展過(guò)程中，其肺功能逐步下降，吸入肺內(nèi)的氣體也逐漸減少，導(dǎo)致了膈肌收縮受限，DMR、TDR降低。張黎娟等[6]利用超聲測(cè)量了COPD患者的膈肌厚度，發(fā)現(xiàn)了COPD患者在深吸氣至肺總量時(shí)膈肌的厚度以及厚度分?jǐn)?shù)與FEV1呈高度正相關(guān)性，與TLC、MVV呈中度相關(guān)性。

COPD患者的病情評(píng)估是其診療的中心，病情不同的COPD患者所采用的治療方案、干預(yù)措施有所不同。本研究發(fā)現(xiàn)DMR、TDR可作為區(qū)分輕中度、重極重度COPD患者的參數(shù)，其截?cái)嘀捣謩e為18.47 mm、2.15 mm，診斷重極重度COPD患者敏感度分別為57.8%、71.1%，特異度分別86.7%、66.7%，這為COPD患者的病情評(píng)估提供了一種新的方式。DMR、TDR能較好地評(píng)估COPD患者的病情嚴(yán)重程度，而且各有其優(yōu)勢(shì)，DMR特異性較高，敏感性不足，TDR敏感性較高，特異性欠佳，在COPD患者診療過(guò)程中可綜合考慮這兩種指標(biāo)。本研究者認(rèn)為膈肌貯備功能參數(shù)可以用于評(píng)估COPD患者病情，這基于輕中度COPD患者、重-極重度COPD患者膈肌貯備功能的差異性，而這種差異性可以被超聲所觀察到，以膈肌貯備功能參數(shù)的形式表現(xiàn)出來(lái)。對(duì)于COPD患者而言，病情加重的危險(xiǎn)因素主要包括感染、氧化應(yīng)激等[7]，而膈肌儲(chǔ)備功能的改變并不未被報(bào)道。而本研究發(fā)現(xiàn)DMR≤18.47 mm與TDR≤2.15 mm是COPD患者病情加重的危險(xiǎn)因素，OR值分別為6.652、3.331（P＜0.05），這表明了COPD患者膈肌儲(chǔ)備功能的變化可能是其病情加重的病理生理機(jī)制。

綜上所述，超聲評(píng)估COPD患者膈肌貯備功能具有一定的臨床價(jià)值，可為COPD患者的診療工作帶來(lái)益處，值得臨床的研究與推廣。