邵 勇 鮑得俊

高血壓腦出血（HICH）是因血壓上升引發(fā)的腦內(nèi)血管破裂出血，患者有明確高血壓病史，屬于高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，出血部位包括基底核區(qū)、腦干、腦室、丘腦、小腦等，排除外傷性腦血管病變或血液系統(tǒng)疾病所致的繼發(fā)性腦出血。HICH發(fā)病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率均較高，且早期進展迅速，患者常會出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。劉興宇等[1]研究顯示50～70歲中老年男性為高發(fā)群體，常見出血部位為基底核區(qū)，近年來發(fā)病率有年輕化趨勢?？刂骑B內(nèi)壓和減少顱內(nèi)血腫對正常腦組織壓迫是搶救HICH患者的主要原則。以往臨床多采取傳統(tǒng)開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，該術(shù)式術(shù)野清晰，血凝塊清除效果好，有助于患者腦功能恢復(fù)，但手術(shù)創(chuàng)傷過大，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)則具有保護腦組織，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，成為治療HICH的主流術(shù)式。本文探討將探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月-2022年11月收治的66例高血壓腦出血患者隨機分為對照組和觀察組，各33例。對照組男患者23例，女患者10例，年齡51～76歲，平均年齡（63.76±6.51）歲；高血壓病程8～14年，平均（10.23±2.40）年，出血部位包括5例丘腦、9例皮質(zhì)下、20例基底節(jié)區(qū)。觀察組男患者24例，女患者9例，年齡50～77歲，平均年齡（63.97±6.03）歲；高血壓病程7～15年，平均（10.34±2.03）年，出血部位包括4例丘腦、10例皮質(zhì)下、19例基底節(jié)區(qū)。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南(2019)》[2]所述的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓病史在5年以上，均為首次發(fā)病，且腦出血發(fā)病時間均在24 h以內(nèi)，出血量30～50 mL；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）為9～15分；具備微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證。②排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前1個月有抗凝藥物用藥史；腦外傷致腦出血；合并心肝腎嚴(yán)重疾?。话殡S自身免疫性疾病、活動性感染；有顱內(nèi)手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采取常規(guī)治療，包括降血壓、吸氧、脫水降顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿失衡。

1.2.1 對照組 對患者采取小骨窗顯微血腫清除術(shù)，顱腦CT定位，頭皮直切3～5 cm，切口下方做2.5 cm顱骨窗，切開硬腦膜后穿刺，對腦實質(zhì)進行分離，清除血腫后留置引流管。

1.2.2 觀察組 對患者采取微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，顱腦CT掃描確定顱表穿刺點，使用長度合適的顱內(nèi)血腫穿刺針進行穿刺，注意避開大血管和重要功能區(qū)，穿刺點周圍以2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H2004225）局麻。在穿刺針內(nèi)套入鉆芯，垂直穿刺或矢狀面平行鉆入，透過顱骨后將金屬內(nèi)芯換為塑料針芯，血腫腔穿刺成功后將多側(cè)孔軟硅膠管置入頭皮下，潛行3 cm后固定管路并緩慢抽吸血腫，根據(jù)術(shù)前顱腦CT計算的出血量，抽吸物若為液體則盡量一次性抽吸干凈，若為血凝塊，則首次抽吸可先吸除總出血量的1/3或2/3，隨后經(jīng)穿刺針注入生理鹽水沖管，直至沖洗液清亮，引流袋接在三通閥處。術(shù)后12 h將3萬U尿激酶（國藥準(zhǔn)字H44022742）溶于4 mL生理鹽水，注入血腫腔，關(guān)閉引流4 h后開放，2～3次/d，間隔時間為6 h。

1.3 術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后均及時復(fù)查顱腦CT動態(tài)，判斷血腫清除情況，根據(jù)血腫殘留結(jié)果對引流管深度進行調(diào)整，持續(xù)引流7 d后拔管。術(shù)后隨訪6個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效：顯效：1周后顱腦CT復(fù)查結(jié)果顯示與術(shù)前相比血腫體積減少2/3以上，患者生活可自理；有效：1周后血腫體積減少1/3～2/3，占位效應(yīng)明顯減輕，生活基本可自理；無效：1周后血腫體積減少幅度不足1/3，生活無法自理，病情加重?？傆行?顯效率+有效率。②手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。③神經(jīng)功能：采取NIHSS量表進行評定，共12個項目，根據(jù)嚴(yán)重程度進行評分，理論總分58分，反向評分，分值越低表示神經(jīng)功能越好。④生活自理能力：按改良BartheI指數(shù)（BI指數(shù)）進行評定，理論總分105分，分值越高表示獨立生存能力越好。⑤意識障礙評分：以格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評定，總分15分，分值越低表示意識障礙越嚴(yán)重。⑥并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)結(jié)果以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療總有效率比較 觀察組患者治療的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較（）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較（）

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時間(d)對照組3387.14±5.03283.25±26.2213.02±3.11觀察組3347.61±4.17113.46±23.257.23±2.05 t 34.75527.8338.929 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者神經(jīng)功能、生活自理能力、意識障礙評分比較 觀察組患者NIHSS評分低于對照組，BI指數(shù)、GCS評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能、生活自理能力、意識障礙評分比較（，分）

表3 兩組患者神經(jīng)功能、生活自理能力、意識障礙評分比較（，分）

組別nNIHSSBI指數(shù)GCS對照組3323.72±6.6043.85±2.727.18±2.01觀察組3316.25±6.7356.56±2.749.59±2.54 t 4.55218.9114.274 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

HICH屬于臨床常見的心腦血管病變，病因與患者長期高血壓狀態(tài)有關(guān)[3]，發(fā)病后出血部位以腦實質(zhì)居多，隨著顱內(nèi)出血量上升，會形成血腫塊，對腦組織產(chǎn)生壓迫效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，影響到腦組織局部血供，最終出現(xiàn)局部腦組織缺氧缺血，神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，若未能及時有效的治療，患者將會發(fā)生偏癱等神經(jīng)功能障礙癥狀甚至死亡[4]。目前臨床多采取手術(shù)治療HICH，目的是清除顱內(nèi)血腫，緩解顱內(nèi)高壓，減輕血腫占位效應(yīng)和對正常腦組織的損傷[5]。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組患者的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均少于對照組（P＜0.05）；觀察組患者NIHSS評分、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，BI指數(shù)、GCS評分均高于對照組（P＜0.05）。原因分析為：①當(dāng)HICH患者出血量大時，15～20 min即可形成血腫，隨著時間推移，可伴隨腦水腫和缺血性半暗帶形成，誘發(fā)腦組織炎癥應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重?fù)p傷神經(jīng)功能[6]。對于出血量≥30 mL的患者，采取傳統(tǒng)治療難以奏效，手術(shù)療法當(dāng)中，開顱血腫清除術(shù)以往應(yīng)用廣泛，雖然電凝止血效果良好，且能降低術(shù)后再出血風(fēng)險，但創(chuàng)傷過大，對中老年患者耐受性有一定要求。小骨窗顯微血腫清除術(shù)雖然減少了創(chuàng)傷，但仍會傷及腦組織和神經(jīng)功能，完全清除血腫的難度較大，清除不徹底還會導(dǎo)致再出血[7]。②隨著微創(chuàng)理論和技術(shù)研究的不斷發(fā)展，HICH的手術(shù)治療越來越傾向于微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是治療HICH的主要微創(chuàng)術(shù)式，其無盲區(qū)和附加損傷，清除顱內(nèi)血腫更為安全可靠。術(shù)中僅需在顱頂對應(yīng)出血部位鉆一小孔就能迅速清除血腫，手術(shù)時間短且出血量少，有利于加快患者術(shù)后康復(fù)速度。穿刺時使用的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針屬于唯一專利器械，整個治療過程中僅需一次性微小針道即可進入并吸除液態(tài)、半固態(tài)血腫，迅速降低顱內(nèi)壓[8]。此外，治療過程中還可對血腫進行連續(xù)沖洗清除，維持顱內(nèi)壓平穩(wěn)，有效降低患者病死率和殘廢率。③微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)通過穿刺、溶解、引流等一系列操作清除顱內(nèi)血腫，可達到改善腦部微循環(huán)障礙，糾正腦組織缺氧缺血，降低毒性物質(zhì)對腦組織、神經(jīng)功能的損傷，從而提高患者神經(jīng)功能，盡早恢復(fù)正常意識。④微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能進一步緩解血腫代謝產(chǎn)物對周圍正常腦組織的損害，從而可抑腦組織損傷后炎癥反應(yīng)，控制鈣流失，在避免傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷問題的同時有效降低了顱內(nèi)感染、再出血等并發(fā)癥風(fēng)險，有利于改善預(yù)后，提高患者生活自理能力。

綜上所述，與傳統(tǒng)小骨窗顯微血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對HICH的療效更佳，可改善患者神經(jīng)功能，恢復(fù)正常意識和日常生活能力，手術(shù)安全性高，值得應(yīng)用。