任 凱 龔曉明 畢文光 王關(guān)杰

頸椎病是一種臨床常見的累及患者頭、頸、上肢等區(qū)域的頸椎疾患，也是一種生活方式相關(guān)性疾病，嚴(yán)重影響人們的生活、工作和心理健康[1]。大量研究表明，頸椎病的發(fā)生及其癥狀的嚴(yán)重程度與頸椎周圍骨骼肌的勞損和退變、肌力和耐力的下降存在著較強(qiáng)的相關(guān)性[1]，因此頸椎周圍肌肉力量的練習(xí)應(yīng)成為頸椎病治療中的重要環(huán)節(jié)。在頸椎病的康復(fù)治療中，牽引治療因作用直觀、簡便易行，且療效確切，得到了人們的廣泛接受。然而目前臨床常用的頸椎牽引裝置主要是通過力學(xué)手段拉伸頸椎，達(dá)到增寬頸椎椎體間隙、分離關(guān)節(jié)面及牽伸周圍軟組織的目的[2]，但單純的長期牽引因粘彈性生物材料的力學(xué)特性易造成患者肌肉張力下降、韌帶松弛，反而導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性進(jìn)一步下降而病情加重[3]。因此在牽引的過程中加強(qiáng)頸椎周圍力量的訓(xùn)練值得臨床重視，本文探討多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年12月期間在自貢市第一人民醫(yī)院康復(fù)科住院治療的100例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)根型頸椎病患者作為研究對象，100例患者按照隨機(jī)數(shù)字法根據(jù)干預(yù)方式不同分為試驗(yàn)組與對照組，各50例。治療過程中中止、脫落、剔除13例（5例為失訪，8例為不能配合完成治療、檢查），占總數(shù)的13%，實(shí)際納入統(tǒng)計(jì)的病例為87例，試驗(yàn)組48例，對照組39例；其中男41例，女46例；經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者年齡、性別、病程方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1），具有可比性。本研究方案經(jīng)受試者知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會審查。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別n年齡（歲）性別病程（月）男女對照組3939.92±7.2018219.46±2.44試驗(yàn)組4840.19±6.87232510.04±2.74 t/χ20.1750.014-1.032 P 0.4310.9060.305

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀出現(xiàn)頸部疼痛及上肢放射性疼痛。②體征存在累及神經(jīng)根支配區(qū)域感覺、運(yùn)動、腱反射等功能異常。③頸椎特殊理學(xué)試驗(yàn)陽性，如臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)等。④輔助檢查頸椎DR片出現(xiàn)椎體、鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙椎間孔變小。⑤頸椎CT檢查出現(xiàn)神經(jīng)根管變窄。①④為確診標(biāo)準(zhǔn)；其余為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～50歲，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書；配合完成一般資料收集、測評指標(biāo)評估。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并頸椎腫瘤、結(jié)核、骨髓炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等骨病及脊柱脊髓損傷者；5天內(nèi)接受過保守治療者；診斷為發(fā)育性椎管狹窄者[4]；患嚴(yán)重的消化系統(tǒng)、心、肺、腦及血液系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病影響治療開展者；其他類型頸椎病；有頸椎手術(shù)史或存在頸椎畸形者；合并精神疾患不配合治療者。

1.4 方法

1.4.1 設(shè)備研制 我們結(jié)合臨床需要，自行設(shè)計(jì)發(fā)明了一種既可以進(jìn)行多角度牽引治療，同時又能進(jìn)行頸椎屈曲、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)360°等主動抗阻訓(xùn)練的綜合性設(shè)備（專利號：ZL20102 0120096.2，設(shè)計(jì)圖見圖1），其目的是提高療效，鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)，避免肌力下降、韌帶松弛等。

圖1 多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練儀設(shè)計(jì)圖

1.4.2 干預(yù)措施

1.4.2.1 對照組 在基線評估后，納入患者接受15天的包括頸椎牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。頸椎牽引采用優(yōu)值牽引法[5]：開始5天采取頸椎前屈25°、牽引重量1/10體質(zhì)量、時間30 min、1次/d進(jìn)行牽引；接下來3天采取頸椎直立0°、牽引重量1/7體質(zhì)量、時間20 min、1次/d的牽引方法；最后7天采用頸椎后伸15°、牽引重量1/10體質(zhì)量、時間30 min、1次/d的方法。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激采用靜態(tài)定點(diǎn)治療，頸部治療區(qū)域充分暴露，選取頸部兩側(cè)痛點(diǎn)，電極片分別固定于痛點(diǎn)處，以2.5 Hz慢頻率，在患者耐受范圍內(nèi)逐漸增加強(qiáng)度，每次30 min，每天一次，一共治療15天。

1.4.2.2 試驗(yàn)組 在對照組經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的基礎(chǔ)上配合多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練儀訓(xùn)練。①每次訓(xùn)練前采用多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練儀測定患者頸椎各個活動度上的最大肌力，根據(jù)最大肌力采用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練方式進(jìn)行頸椎前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)各個方向的肌力訓(xùn)練，每次運(yùn)動堅(jiān)持10 s，10次為一組，每天5組，組間休息30 s；訓(xùn)練重量設(shè)定：起始重量為最大肌力的30%，每3天增加10%。②根據(jù)病變部位采用多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練儀進(jìn)行定角度牽引，牽引重量為體質(zhì)量1/10，時間15 min，每天一次。以上治療總共堅(jiān)持15天。

1.5 觀察指標(biāo) 在治療前、后分別進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的測評。①疼痛程度：采用數(shù)字疼痛評價法（NRS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評定，0～10分為程度由無痛逐漸增加至最痛。在治療前及治療15天后進(jìn)行NRS評定[6]。②頸椎關(guān)節(jié)活動度：采用多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練儀頭件對患者頸椎前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)各角度進(jìn)行可視化測量。在治療前及治療15天后進(jìn)行ROM（range of motion）評定。③癥狀評分：治療前及治療15天后采用田中靖久頸椎病20分法評估患者病情改善情況，包括手功能障礙（分為-2～0三個等級）、體征（包括椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)0～3分、感覺0～2分、肌力0～2分、腱反射0～1分四個部分）、工作生活能力（分為0～3四個等級）及癥狀（包括頸肩部、上肢、手三個部分，每部分分為0～3四個等級），分?jǐn)?shù)越低表示癥狀越嚴(yán)重[7]。④神經(jīng)肌電圖：采用丹麥丹迪公司Cantata TM型肌電圖儀分別在治療前及治療15天后對試驗(yàn)組和對照組患者的患肢（累及雙側(cè)上肢者則檢測癥狀較重的一側(cè)）進(jìn)行正中神經(jīng)和尺神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度及潛伏期檢測。監(jiān)測環(huán)境：安靜適宜，室溫23 ℃～25 ℃，體表溫度33 ℃～35 ℃。患者仰臥位，將刺激電極按照神經(jīng)體表解剖定位放置于正中神經(jīng)和尺神經(jīng)腕或肘部神經(jīng)干的體表投影上，記錄電極通過表面電極置于大魚際肌或小指外展肌上。刺激以重復(fù)頻率1 Hz、脈寬0.2 ms的矩形脈沖電流進(jìn)行，記錄F波潛伏期，取最小值，測量并記錄患者第七頸椎棘突至肘部電極處以及肘部電極至腕部電極的距離。按照公式計(jì)算正中神經(jīng)和尺神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入、計(jì)算和分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛改善情況比較 兩組患者治療前NRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過15天的康復(fù)治療后，兩組患者疼痛情況均得到明顯改善（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛情況比較（，分）

表2 兩組患者治療前后疼痛情況比較（，分）

組別n治療前治療后tP對照組396.48±0.764.85±0.54-17.539＜0.001試驗(yàn)組486.54±0.744.08±0.74-23.876＜0.001 t-0.338-5.382 P 0.737＜0.001

2.2 兩組患者治療前后頸椎活動度的改善情況比較 兩組患者治療前頸椎活動度評分（前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)屈）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過15天的康復(fù)治療后，兩組患者頸椎所有方向活動度均得到明顯改善（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后頸椎活動度比較（）

表3 兩組患者治療前后頸椎活動度比較（）

組別n前屈（°）后伸（°）左旋（°）治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP對照組3930.46±4.0737.64±3.6331.757＜0.00129.51±3.5236.87±5.3315.619＜0.00150.18±5.5863.56±4.3939.689＜0.001試驗(yàn)組4830.71±4.2942.46±4.0981.406＜0.00130.13±4.6741.48±3.9644.483＜0.00149.96±6.2075.33±5.75132.094＜0.001 t-0.273-5.743-0.677-4.6230.173-10.531 P0.786＜0.0010.5＜0.0010.863＜0.001

續(xù)表3

表3 兩組患者治療前后頸椎活動度比較（）

組別n右旋（°）左側(cè)屈（°）右側(cè)屈（°）治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP對照組3950.64±6.2262.95±5.5434.9＜0.00128.84±4.3935.95±5.0814.794＜0.00129.38±3.6436.38±4.8216.712＜0.001試驗(yàn)組4850.23±5.8674.85±6.57105.35＜0.00129.92±5.5840.67±4.7122.857＜0.00129.81±5.4041.10±4.1926.555＜0.001 t0.317-9.12-0.977-4.486-0.4230.674 P0.752＜0.0010.331＜0.001-0.488＜0.001

2.3 兩組患者治療前后癥狀改善情況比較 兩組患者治療前癥狀評分（手功能障礙、體征、工作生活能力、癥狀）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過15天的康復(fù)治療后，兩組患者各方面癥狀評分均得到明顯改善（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后癥狀比較（，分）

表4 兩組患者治療前后癥狀比較（，分）

組別n手功能障礙體征工作生活能力癥狀治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP對照組39-1.26±0.44-1.03±0.163.3760.00175.13±0.616.23±0.518.081＜0.0011.49±0.511.87±0.343.3760.00175.15±0.726.26±0.729.135＜0.001試驗(yàn)組48-1.23±0.42-0.73±0.455.937＜0.0015.02±0.566.98±0.9113.73＜0.0011.48±0.502.27±0.4513.36＜0.0015.02±0.706.88±0.7014.29＜0.001 t-0.292-3.9220.848-4.2060.074-4.5880.975-4.049 P0.7710.00170.399＜0.0010.912＜0.0010.332＜0.001

2.4 兩組患者治療前后肌電圖改善情況比較 兩組患者治療前正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F波傳導(dǎo)速率、F波潛伏期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過15天的康復(fù)治療后，兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F波傳導(dǎo)速率均明顯增加（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F波潛伏期縮短（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后肌電圖指標(biāo)比較（）

表5 兩組患者治療前后肌電圖指標(biāo)比較（）

組別n正中神經(jīng)F波傳導(dǎo)速率(m/s)尺神經(jīng)F波傳導(dǎo)速率(m/s)正中神經(jīng)F波潛伏期(s)尺神經(jīng)F波潛伏期(s)治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP對照組3943.70±5.4948.99±6.073.2480.00245.24±5.9951.26±6.1579.87＜0.00131.73±4.5724.61±5.12-36.1＜0.00131.32±7.4525.61±6.44-6.65＜0.001試驗(yàn)組4844.55±5.8058.37±6.698.66＜0.00144.99±6.0557.51±7.3839.39＜0.00133.22±4.5821.68±4.94-104＜0.00130.45±7.0920.55±6.63-18.1＜0.001 t-0.7-6.7720.192-4.226-1.5142.6990.5553.582 P0.489＜0.0010.849＜0.0010.1340.0080.58＜0.001

3 討 論

神經(jīng)根型頸椎病是一種生活方式相關(guān)性疾病，根據(jù)Panjabi提出的脊柱平衡三亞系模型對頸椎病的發(fā)病過程進(jìn)行分析，我們不難發(fā)現(xiàn)，頸椎的平衡和穩(wěn)定是由被動子系統(tǒng)、主動子系統(tǒng)和神經(jīng)控制系統(tǒng)三方面共同組成，頸椎間盤、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊及周圍骨骼肌韌帶等組織勞損退變，導(dǎo)致受累頸椎失去穩(wěn)定性和平衡能力，而出現(xiàn)神經(jīng)根受壓[8]。可見頸椎周圍骨骼肌肌力、耐力的大小是神經(jīng)根型頸椎病發(fā)生、發(fā)展中的重要因素。

牽引治療是臨床治療神經(jīng)根型頸椎病最常用的手段之一。頸椎牽引不僅有助于頸椎生理彎曲的恢復(fù)，促進(jìn)損傷的軟組織修復(fù)，還可對頸椎周圍緊張、攣縮的肌肉產(chǎn)生持續(xù)牽伸而達(dá)到治療作用[9]。然而目前常用的牽引方式多為被動治療，并不能進(jìn)行骨骼肌的主動訓(xùn)練以提升其肌力和平衡能力，因此目前常用的牽引方式往往存在療效難持久、癥狀易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)[10]。本研究中，我們所設(shè)計(jì)的多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練儀在頸椎定角度牽引的同時，通過主動鍛煉頸椎周圍肌肉和韌帶，重塑頸椎生物力學(xué)平衡，最大程度上幫助恢復(fù)患者正常頸椎的穩(wěn)定性，鞏固治療效果。我們對治療前后患者疼痛評分、頸椎活動度、癥狀評分等方面進(jìn)行對比，證實(shí)治療后患者疼痛評分、癥狀評分明顯好轉(zhuǎn)，頸椎各方向關(guān)節(jié)活動度明顯改善。我們認(rèn)為在采用多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練儀治療過程中，根據(jù)患者頸椎病灶所在部位進(jìn)行針對性的定角度牽引，可有效提升牽引治療的作用區(qū)域，使治療更具個性化，同時，通過多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練儀進(jìn)行的等長、等張肌力訓(xùn)練，可重塑頸椎的力學(xué)平衡，亦可提升肌肉的延展性，使頸椎各方向關(guān)節(jié)活動度得到改善[7]。

神經(jīng)電生理檢查在神經(jīng)根型頸椎病的診療過程中具有非常重要的作用，然而以往的臨床研究表明，運(yùn)動和感覺傳導(dǎo)速度的檢查對本病的診療過程作用有限[10]。F波潛伏期延長、出現(xiàn)率降低或傳導(dǎo)速度減慢對神經(jīng)根型頸椎病根性損害有重要的臨床意義，可用作其嚴(yán)重程度、療效評定的客觀指標(biāo)之一[10]。本研究采用肌電圖對治療前后正中神經(jīng)和尺神經(jīng)F波的傳導(dǎo)速度及潛伏期進(jìn)行比較。從結(jié)果可以看出，兩組患者治療后正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的F波傳導(dǎo)速度均較治療前加快，且潛伏期均縮短，說明兩組干預(yù)措施均對神經(jīng)根型頸椎病有一定的療效。在治療后試驗(yàn)組患者正中神經(jīng)和尺神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度及潛伏期較對照組改善更加顯著（P＜0.05），說明多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練儀治療的療效較普通頜枕帶牽引更好。本試驗(yàn)中F波傳導(dǎo)速率和潛伏期的改善可能與多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練儀通過定角度牽引和多方向肌力等長、等張肌力訓(xùn)練有效提升了頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、增大了頸椎活動范圍、減輕了神經(jīng)根受壓有關(guān)[11]。

綜上所述，我們采用自制的多維頸椎康復(fù)訓(xùn)練儀對神經(jīng)根型頸椎病開展康復(fù)訓(xùn)練，取得較好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。由于受研究時間的限制，本研究隨訪時間較短，其長期療效還需在今后的研究中進(jìn)一步觀察。