朱仕佳 潘 洪 況時龍

因血管內(nèi)介入操作手術(shù)具備創(chuàng)傷小、痛感輕、恢復快、安全有效等優(yōu)勢，因此部分外科手術(shù)較難治療的疾病可應(yīng)用介入操作手術(shù)進行治療[1]。然而，介入操作手術(shù)的各項操作極為精細，對麻醉條件要求極高，因此在操作時往往會應(yīng)用全身麻醉的方式。作為一種以腦電分析為基礎(chǔ)的新型監(jiān)測儀，Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀可采集即時腦電信號，通過多參數(shù)統(tǒng)計方法和微機處理，進行自動分析及分級，之后將患者的麻醉狀態(tài)和意識深度顯示在彩色的觸摸屏上，以Narcotrend麻醉深度指數(shù)（NTI）表示[2]。丙泊酚起效時間快，麻醉恢復時間很短，瑞芬太尼是一種μ型阿片受體激動劑，也有一定的鎮(zhèn)定作用[3]。此次研究通過聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼調(diào)控Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀在不同麻醉深度介入手術(shù)中麻醉藥物的用量和患者蘇醒的時間，結(jié)果提高了介入手術(shù)麻醉中麻醉藥物應(yīng)用的合理性和麻醉的質(zhì)量，可為介入手術(shù)麻醉提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2022年1月在我院擇期全身麻醉下行介入手術(shù)的患者150例作為研究對象，其中男87例，女63例，年齡18～70歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。體質(zhì)指數(shù)（BMI）為21～26 kg/m2，手術(shù)預計時長2～3 h。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理專家委員會批準，且向待入選者充分告知，經(jīng)其同意，簽署了麻醉、臨床試驗研究的知情同意書。

1.2 納入及剔除標準 ①納入標準：經(jīng)過臨床診斷需要全身麻醉下行介入手術(shù)的患者；臨床資料完整的患者；年齡在18周歲及以上的患者；對本次研究配合度極高的患者；對本次研究使用的器材、藥物等不存在過敏癥狀患者；凝血功能正常的患者。②剔除標準：正處于妊娠期或者哺乳期的患者；存在長期服用鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物者；長期酗酒者；肝腎或者心肺功能有明顯異常者；聽力及視力存在障礙、精神及神經(jīng)系統(tǒng)存在疾病者；術(shù)前無法溝通或者意識不清、術(shù)后隨訪受限者；手術(shù)時長4 h以上、術(shù)中超400 mL失血量、術(shù)后進ICU者。

1.3 方法

1.3.1 分組 將150例患者隨機均分為5組，對照組（Con組）、淺麻醉A組（NLA組）、深麻醉A組（NDA組）、淺麻醉B組（NLB組）、深麻醉B組（NDB）組，每組30例。所有患者均由同一位麻醉醫(yī)生進行麻醉，并由專人負責數(shù)據(jù)采集和評估。一般資料比較采用完全隨機設(shè)計的單因素方差分析，經(jīng)統(tǒng)計學分析、比較5組患者性別、體質(zhì)量及年齡等一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 5組患者一般資料比較

1.3.2 主要試劑及器材 鹽酸右美托咪定注射液（200 μg/2 mL江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（200 mg/20 mL）、依托咪酯脂肪乳注射液（20 mg/10 mL）、枸櫞酸瑞芬太尼注射液（0.1 mg/2 mL）、TNF-α、IL-1β酶聯(lián)免疫試劑盒。麻醉機：Blease 900（美國）；BIS 監(jiān)護儀：A-2000，Aspect medical systen（美國）；靜脈留置針：貝朗公司（德國）；動脈留置針：貝朗公司（德國）；多功能監(jiān)護儀：GE公司（美國）；靜脈輸注泵：貝朗公司（德國）；酶聯(lián)免疫檢測儀MK3芬蘭雷勃；流式細胞儀BD Accuri C6，BD（美國）。

1.3.3 麻醉及監(jiān)測方法 ①術(shù)前，患者需禁飲禁食8 h，進入導管室的前半小時，肌肉注射東莨菪堿0.006 mg/kg。開放左上肢的靜脈通路，導尿管留置行常規(guī)操作。進入導管室之后，鼻導管每分鐘持續(xù)吸氧3 L，對心電圖ECG進行監(jiān)測，儀器為多功能的監(jiān)護儀，同時監(jiān)測指脈氧飽和度（SpO2）、橈動脈穿刺監(jiān)測收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。于口明視下進行氣管插管操作，對氣管導管進行固定，與麻醉機連接以進行機械化通氣，通氣頻率為11～14次/min，潮氣量為6～10 mL/kg，血氧的飽和度為95%以上，氣道壓為40 mmHg以下，呼末的二氧化碳PETCO2維持35～40 mmHg。②術(shù)中麻醉時，聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼，通過靜脈方式泵入，丙泊酚的泵入速率為4～12 mg/kg·h-1，瑞芬太尼以0.05～0.2 μg/kg·min-1速率泵入[4]。Con組患者行常規(guī)監(jiān)測，丙泊酚及瑞芬太尼劑量由麻醉醫(yī)生依據(jù)術(shù)中監(jiān)測儀臨床指標進行調(diào)整；NLA、B組和NDA、B組術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測外使用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀對患者的麻醉深度進行監(jiān)測，其中將NLA、B組患者術(shù)中的麻醉深度指數(shù)NTI范圍控制在37～64，NDA、B組患者術(shù)中的麻醉深度指數(shù)NTI范圍控制在13～36。NLA組和NDA組麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床體征和經(jīng)驗判斷麻醉深度并調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼恒速輸注速度。NLB組和NDB組以Narcotrend監(jiān)測數(shù)據(jù)判斷麻醉深度并調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼恒速輸注速度，并且在麻醉誘導前用黑布遮住顯示屏，術(shù)后，導出并分析相關(guān)數(shù)據(jù)。各組患者持續(xù)并恒速輸注6 mg/kg·h-1丙泊酚，輸注0.2 μg/kg·min-1瑞芬太尼。間隔30～40 min后，追加5 mg苯磺酸順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前30 min以內(nèi)不再繼續(xù)追加。手術(shù)結(jié)束前的20 min，以0.2 μg/kg靜脈輸注舒芬太尼。所有患者術(shù)后均使用舒芬太尼1.5～2 μg/kg、昂丹司瓊16 mg與0.9%氯化鈉配置成100 mL靜脈鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3.4 數(shù)據(jù)采集和指標檢測 于T1（入手術(shù)室安靜休息3 min）、T2（氣管內(nèi)插管前即刻）、T3（插管后即刻）、T4（插管后3 min）、T5（介入手術(shù)前即刻）、T6（術(shù)后呼之睜眼時）、T7（術(shù)后氣管導管拔出時）、T8（術(shù)后恢復定向力時）時間點記錄SpO2、MAP、DBP、SBP、HR。在T1、T5、T6、T7、T8時間節(jié)點取橈靜脈血，靜置半小時，離心處理10 min，速率為3000 r/min，-80 ℃保存。用于ELISA法測定血清TNF-α、IL-1β的水平和分離白細胞進行流式細胞分析。另外記錄NLA、NLB組和NDA、NDB組患者在T6、T7、T8的NTI。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)的分析與處理均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，以“[n（%）]”與“（）”代表計數(shù)與計量數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布，則以“χ2”與“t”實施差異檢驗，P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

5組患者術(shù)中制動良好，均順利完成手術(shù)，術(shù)中血壓控制較理想，術(shù)后無明顯血壓波動。

2.1 5組患者手術(shù)時間、麻醉時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量情況比較 5組患者手術(shù)時間、麻醉時間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。NLB、NDB組患者丙泊酚用量、瑞芬太尼用量小于NLA、NDA組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 5組患者手術(shù)時間、麻醉時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量情況比較（）

表2 5組患者手術(shù)時間、麻醉時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量情況比較（）

注：△NLB與NLA相比P＜0.05；▲NLA與NDA相比P＜0.05；☆NDB與NLA相比P＜0.05；★NDB與NDA相比P＜0.05

組別n手術(shù)時間(min)麻醉時間(min)丙泊酚(mg/kg·h-1)瑞芬太尼(ug/kg·h-1)Con組30160.33±20.17200.87±20.756.23±0.550.23±0.05 NLA組30165.84±20.79199.63±21.555.72±0.180.18±0.07 NDA組30172.56±17.20202.85±20.145.91±0.130.21±0.06 NLB組30166.98±22.78201.98±20.215.30±0.15△▲0.15±0.05△▲NDB組30169.87±18.96203.01±19.555.50±0.19☆★0.17±0.05★☆★F 0.2520.2473.0988.011 P 0.3200.0580.0450.021

2.2 5組患者不同時間點血清TNF-α、IL-1β水平及白細胞凋亡情況比較 5組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8時間點記錄的SpO2、SBP、DBP、MAP和HR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ELISA法測定血清TNF-α、IL-1β水平在T6、T7、T8時間點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在T1、T5時間點差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。流式細胞分析顯示，5組患者白細胞凋亡在T1、T5、T6、T7、T8時間點的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 5組患者不同時間點血清TNF-α、IL-1β水平比較（）

表3 5組患者不同時間點血清TNF-α、IL-1β水平比較（）

指標組別T1T5T6T7T8 TNF-α(pg/dL)Con組21.81±3.2121.88±3.2836.88±5.9738.47±6.0336.77±4.59 NLA組21.55±3.3322.02±3.0532.33±4.4134.28±5.0132.89±3.04 NDA組22.01±3.1721.89±3.0130.51±3.9732.55±4.8730.59±2.55 NLB組21.38±3.2421.63±3.2228.39±3.8730.21±4.5528.63±2.47 NDB組21.71±3.0521.84±3.1726.22±2.0728.13±2.5626.59±2.34 F 2.3051.0258.3657.2656.235 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05 IL-1β(ng/mL)Con組63.21±6.5463.39±6.6699.89±10.06104.55±11.27117.63±12.70 NLA組63.25±6.6663.28±6.3988.57±7.4490.23±8.4792.18±8.19 NDA組64.36±6.7864.03±6.3785.49±7.9388.56±8.0690.52±8.55 NLB組65.21±6.0964.09±6.5682.03±8.8184.41±7.2386.88±7.56 NDB組64.11±6.4165.01±6.2279.25±7.3280.11±7.0182.31±7.22 F 2.3051.0258.3657.2656.235 P 0.4510.7430.0220.0240.025

表4 FCM檢測5組不同時間點白細胞凋亡（）

表4 FCM檢測5組不同時間點白細胞凋亡（）

注：凋亡率 =早期凋亡Q3+ 晚期凋亡Q2 Q4為存活的白細胞 Q1 為死亡的白細胞

組別nQ1Q2Q3Q4Q2+Q3 Con組3015.20±1.30 18.52±1.187.32±1.1351.25±5.2525.84±2.31 NLA組308.32±1.573.21±1.127.55±1.1570.05±7.0510.76±2.27 NDA組3015.10±1.104.39±1.126.23±1.2163.55±6.5510.62±2.33 NLB組300.30±0.023.01±0.0110.03±1.1779.29±6.2113.04±1.18 NDB組303.31±0.133.55±0.379.11±1.2975.19±7.1112.66±1.66 F 6.3562.3654.0253.0548.321 P 0.0270.0480.0330.0380.023

2.3 5組患者蘇醒時間及T6、T7、T8時點的NT2比較 5組患者蘇醒時間t1（患者手術(shù)結(jié)束至呼之睜眼的時間）、t2（患者手術(shù)結(jié)束至拔管的時間）、t3（患者手術(shù)結(jié)束至定向力恢復的時間）差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。NLA、NLB組和NDA、NDB組患者在T6、T7、T8的NTI差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表5 5組患者蘇醒時間比較（，min）

表5 5組患者蘇醒時間比較（，min）

組別nt1t2t3 Con組308.93±3.2812.25±3.6915.25±3.26 NLA組304.29±1.576.33±1.779.76±1.59 NDA組306.89±1.889.01±1.7612.33±2.01 NLB組304.32±1.696.32±1.699.80±1.62 NDB組306.90±1.879.06±1.7412.35±2.03 F 2.6542.9853.568 P 0.0440.0420.039

表6 患者在T6、T7、T8的NTI比較（）

表6 患者在T6、T7、T8的NTI比較（）

組別T6T7T8 NLA組74.25±3.3782.88±3.3989.79±3.67 NDA組71.31±2.2575.48±3.8787.34±3.55 NLB組72.29±3.4188.01±3.6397.18±4.47 NDB組70.56±2.3378.13±2.5691.73±3.34 F3.0652.6543.895 P 0.0410.0430.042

3 討 論

隨著年齡增長，老年人各個器官系統(tǒng)的儲備性功能也在下降，出現(xiàn)變化的時間和下降的程度存在較大差異[5]。一般而言，老年患者更為敏感麻醉藥物，較小藥量就可達到預期效果，但藥效的時間也更長于普通人。在手術(shù)中，麻醉醫(yī)生不僅要關(guān)注老年患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松的效果，以減少應(yīng)激反應(yīng)，降低機體影響程度，而且需要關(guān)注麻醉藥物用量、麻醉合適深度[6-7]。

Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀已被廣泛用到歐洲的臨床麻醉監(jiān)測、催眠深度監(jiān)測中，其以腦電分析作為基礎(chǔ)，是一種新型監(jiān)測儀。丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼是目前靜脈麻醉維持最常用的方法[8]。瑞芬太尼是一種μ型阿片受體激動劑，也有一定的鎮(zhèn)定作用，丙泊酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥物，具有停藥后快速清醒，無體內(nèi)蓄積，代謝快、半衰期短、起效快，依賴劑量體現(xiàn)鎮(zhèn)靜深度，容易控制、后遺癥少等優(yōu)點，同時丙泊酚可以使外周血管擴張，降低血管阻力和腦灌注壓，減少腦血流，增強腦保護和腦細胞的抗氧化作用。丙泊酚會明顯抑制循環(huán)作用和呼吸作用，且靜脈注藥的方式會降低血壓、減慢心率。另外，丙泊酚用于麻醉，不僅起效時間較快，而且恢復時間極短，可直接起到擴張外周血管、抑制心臟雙重作用，對心血管系統(tǒng)抑制起到促進作用；并且丙泊酚有較明顯的呼吸抑制作用，呼吸變的淺慢，氣道不暢，進而出現(xiàn)低氧血癥。丙泊酚的呼吸循環(huán)抑制作用與劑量有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間、麻醉時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各時間點MAP組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），NLA組、NLB組患者在插管、切皮、術(shù)畢時的HR快于Con組和NDA組、NDB組，比較無明顯差異，可能原因在于瑞芬太尼會對應(yīng)激反應(yīng)所引起的血流動力學變化起到抑制作用，隨麻醉深度持續(xù)加深、丙泊酚劑量增加，Con組和NDA組、NDB組患者出現(xiàn)了心律減慢情況。在患者睜眼及拔管的時間、恢復定向力的時間方面，NLA組、NDA組、NLB組、NDB組較Con組快，且所用的丙泊酚量明顯更少，說明在術(shù)中使用NT監(jiān)測儀，能在確保血流動力學穩(wěn)定基礎(chǔ)之上，減少麻醉藥物用量，從而縮短患者蘇醒的時間。另外在本研究中，NLB組、NDB組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量明顯少于NLA組、NDA組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。明確說明應(yīng)用Narcotrend監(jiān)測，能有效減少丙泊酚和瑞芬太尼在麻醉中的用量。Con組瑞芬太尼用量最大，可能是由于在沒有采取麻醉深度的監(jiān)測手段基礎(chǔ)上進行麻醉時，為掌握術(shù)中各種情況，麻醉深度往往會偏深所致。在術(shù)中，NLB組、NDB組和NLA組、NDA組的NTI值差異顯著，NLA組、NDA組較NLB組、NDB組的深度偏深。NLA、B組和NDA、B組在T6、T7、T8的NTI差異差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ELISA法測血清TNF-α、IL-1β水平在T6、T7、T8時間點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在T1、T5時間點差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。流式細胞分析白細胞凋亡在T1、T5、T6、T7、T8時間點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。蘇醒時間t1、t2、t3差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，Narcotrend 監(jiān)測應(yīng)用于介入手術(shù)麻醉中，可有效減少瑞芬太尼和丙泊酚的用量，更精確地控制麻醉深度，減少血流動力學的波動，縮短了患者蘇醒的時間，在對麻醉深度進行精確控制的同時，降低患者術(shù)后的血清炎性因子水平。從而規(guī)避既往的傳統(tǒng)麻醉靠個人經(jīng)驗帶來的麻醉風險，讓手術(shù)更安全，讓患者更舒適，可為臨床介入手術(shù)操作探求合適安全麻醉方法提供科學依據(jù)。