何 瑞 王 玉 石苗苗 楊瑩瑩 楊澤玉

喉喘鳴（Stridor）是兒童最常見的呼吸道癥狀，是因氣流通過狹窄的氣道產(chǎn)生湍流所致，可由多種病因引起[1]。除了喉喘鳴表現(xiàn)外，引起喉喘鳴的相關(guān)病因還可引起呼吸道梗阻癥狀，造成患兒呼吸窘迫甚至死亡[2]。因此，我們對(duì)收治的喉喘鳴患兒進(jìn)行臨床癥狀及病因分析，為臨床早期診斷提供新的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年5月-2022年1月在本醫(yī)院住院的175例喉喘鳴患兒的臨床資料，其中男性115例，女性60例，根據(jù)年齡分為新生兒組64例，嬰兒組72例（29 d～1歲），＞1歲組39例，年齡最小者為生后數(shù)小時(shí)，最大者為13歲，三組患兒性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均無軟式支氣管鏡檢查禁忌癥。適應(yīng)證參考《中國(guó)兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南》（2018年版）；伴有喉喘鳴癥狀。②排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲。

1.3 治療方法 選用匹配患兒年齡的軟式支氣管鏡，自鼻孔進(jìn)鏡，“邊麻邊進(jìn)”，依次觀察鼻、咽、喉、氣管、支氣管、支氣管亞段黏膜及管腔變化，若有分泌物、痰栓、肺不張等情況應(yīng)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的氣道異物予異物鉗取出。術(shù)中予以鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和心電活動(dòng)。術(shù)后禁食水2 h，觀察患兒是否出現(xiàn)發(fā)熱、咯血、呼吸困難等不良反應(yīng)。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)喉喘鳴住院患兒的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法及引起喉喘鳴病因，并進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)（如Wilcoxon's rank sum test）。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（或校正t檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)總例數(shù)≥40，出現(xiàn)1個(gè)理論頻數(shù)≥1且＜5時(shí)予連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；當(dāng)樣本例數(shù)≥40，至少2個(gè)理論頻數(shù)≥1且＜5，或出現(xiàn)理論頻數(shù)＜1時(shí)予Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀 在175例喉喘鳴患兒中，3組患兒出現(xiàn)早產(chǎn)及氣管插管史無顯著差異；出現(xiàn)先天性心臟病病史有明顯差異，且年齡越小伴有先天性心臟病概率越大；患兒同時(shí)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、胃食管返流、吞咽困難、喂養(yǎng)困難、漏斗胸、嗆奶、喘息及呼吸困難等癥狀，并出現(xiàn)支氣管炎、支氣管肺炎、吸入性肺炎等肺內(nèi)并發(fā)癥，3組患兒中營(yíng)養(yǎng)不良、胃食管反流、吞咽困難、喂養(yǎng)困難、嗆奶差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 三組患兒一般資料比較 例(%)

2.2 不同年齡組喉喘鳴病因分布情況 175例喉喘鳴患者均行支氣管鏡檢查，根據(jù)支氣管鏡檢查診斷，喉喘鳴病因居于前四位的為喉軟化占33.1%，氣道異物占14.3%，氣管狹窄占9.7%，氣管軟化占8.6%。其中新生兒組64例患兒引起喉喘鳴的前三位病因是喉軟化占53.1%，聲帶麻痹占14.1%，舌根囊腫占10.9%；嬰兒組72例患兒中病因前三位的是喉軟化占22.2%，氣管狹窄占15.3%，氣道異物及氣管軟化均占13.9%；39例＞1歲組患兒病因前三位的是氣道異物（38.5%）、喉軟化（20.5%）、氣管狹窄及氣管軟化（12.8%），見表2。

表2 兩組患兒病因分布 例(%)

2.3 軟式氣管鏡下表現(xiàn) 喉喘鳴因其病因不同支氣管鏡下表現(xiàn)不同。喉軟化鏡下可見會(huì)厭軟化、短小或過長(zhǎng)，吸氣時(shí)聲門上的結(jié)構(gòu)向聲門內(nèi)塌陷，不同分型鏡下所見也有所差異；呼吸道異物鏡下可直視異物所在；氣管狹窄可見該段管腔直徑較正常管腔縮小。見圖1。

圖1 喉喘鳴常見病因軟式支氣管鏡下表現(xiàn)

3 討 論

喉喘鳴是兒童呼吸系統(tǒng)疾病常見的臨床癥狀，是由于氣流通過阻塞的呼吸道所產(chǎn)生的刺耳、高音調(diào)振動(dòng)聲[3]。大部分喉喘鳴患兒僅表現(xiàn)為咳嗽和喘息等臨床表現(xiàn)，但涉及嚴(yán)重氣道阻塞的患兒可出現(xiàn)發(fā)紺、喂養(yǎng)困難、營(yíng)養(yǎng)不良和呼吸困難等癥狀。在本研究中喉喘鳴患兒可同時(shí)存在喂養(yǎng)困難、胃食管反流、營(yíng)養(yǎng)不良、吞咽困難、嗆奶、喘息、呼吸困難、肺部炎癥、漏斗胸等癥狀，3組患兒中營(yíng)養(yǎng)不良、胃食管反流、吞咽困難、喂養(yǎng)困難、嗆奶有顯著差異，且年齡越小出現(xiàn)上述癥狀越多?？赡芘c新生兒及嬰兒喉喘鳴病因主要為喉軟化相關(guān)，會(huì)厭軟化卷曲，導(dǎo)致出現(xiàn)聲門關(guān)閉不全，引發(fā)嗆奶、吞咽困難、喂養(yǎng)困難；新生兒及小月齡患兒為水平橫胃加之賁門發(fā)育不全，易出現(xiàn)胃食管反流，返流的胃液引起喉部組織炎癥，進(jìn)一步加重吞咽困難及喂養(yǎng)困難，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、喘息等癥狀。因此，引起喉喘鳴及伴隨癥狀發(fā)生的病因威脅著兒童的健康，造成家庭的負(fù)擔(dān)和患兒家長(zhǎng)的困擾。

本研究對(duì)入院喉喘鳴患兒的病因進(jìn)行了分析：175例患兒中最常見的病因?yàn)楹碥浕?8例（33.5%），其次為氣道異物25例（14.3%）。新生兒組最常見的病因?yàn)楹碥浕?3.1%），其次為聲帶麻痹（14.1%）；嬰兒組常見病因?yàn)楹碥浕?2.2%），其次為氣管狹窄（15.3%）；＞1歲組最常見病因?yàn)闅獾喇愇铮?8.5%）和喉軟化（20.5%）。3組患兒導(dǎo)致喉喘鳴病因的主要原因均有喉軟化。許多國(guó)內(nèi)外研究按照先天性和后天性原因?qū)泶Q的病因進(jìn)行了分類，先天性氣道異常是新生兒和嬰兒喉喘鳴常見的原因，其中喉軟化是最主要的病因[4]，與本研究結(jié)果一致。喉軟化癥是吸氣時(shí)聲門上區(qū)軟組織向聲門塌陷而導(dǎo)致的間歇性氣流受阻，產(chǎn)生以吸氣性喉喘鳴和上氣道梗阻為主要表現(xiàn)[5]的臨床病理現(xiàn)象。發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與解剖結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)肌肉發(fā)育異常、胃食管反流和咽喉反流相關(guān)，與妊娠、心肺疾病、先天性疾病也有關(guān)聯(lián)?？赏ㄟ^內(nèi)鏡檢查、吞咽動(dòng)作評(píng)估、喉超聲、影像學(xué)檢查及多導(dǎo)睡眠儀等對(duì)其診斷及全面評(píng)估。

通常建議輕中度喉軟化患兒進(jìn)行保守治療，包括注意喂養(yǎng)方式，側(cè)臥睡眠、預(yù)防呼吸道感染，做好胃食管反流管理等；若出現(xiàn)阻塞性呼吸睡眠障礙是可應(yīng)用持續(xù)正壓通氣治療。重度喉軟化癥可進(jìn)行手術(shù)治療，聲門上成形術(shù)為主流術(shù)式[6]。本研究中氣道異物亦是引起喉喘鳴主要的病因。該病起病急，病情重，可以引發(fā)生命危險(xiǎn)。異物分類為外源性異物及內(nèi)源性異物，外源性異物占絕大多數(shù)[7]，包括可食物類如植物、肉類、動(dòng)物骨頭，其他異物如塑料、筆帽、金屬等。異物吸入可能與3歲以內(nèi)兒童牙齒未完全萌出，咀嚼功能不完善，吞咽不協(xié)調(diào)，喜吞食各種物品[8]及進(jìn)食時(shí)哭鬧嬉笑有關(guān)。內(nèi)源性異物為塑形痰栓、肉芽等。異物進(jìn)入期出現(xiàn)嗆咳、喉喘鳴、憋氣、嘔吐、痙攣性呼吸困難等癥狀；癥狀緩解后進(jìn)入無癥狀期，此期癥狀不明顯可引起病情延誤；因異物刺激和感染引起炎癥進(jìn)入癥狀再發(fā)期，在該期間分泌物增多，咳嗽再次加重，出現(xiàn)呼吸道炎癥反應(yīng)或發(fā)熱癥狀。再進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)入并發(fā)癥期出現(xiàn)肺炎、肺氣腫、肺不張、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等并發(fā)癥。氣管支氣管異物檢查方法為胸片、胸部CT、軟式支氣管鏡。明確診斷后可經(jīng)硬式支氣管鏡下、軟式氣管鏡下鉗取異物，條件或位置不佳可經(jīng)氣管切開、經(jīng)胸腔鏡或開胸取出異物[9]。除喉軟化、氣道異物外，氣管狹窄、氣管軟化、聲帶麻痹、舌根部囊腫等也是引起喉喘鳴的主要病因。目前，大量國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為軟式支氣管鏡是診斷喉喘鳴病因的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。相比較硬式支氣管鏡，軟式支氣管鏡不僅可以評(píng)估氣道的結(jié)構(gòu)和功能，還可進(jìn)行如冷凍治療、球囊擴(kuò)張、電凝、激光、氣管支架置入等介入手術(shù)治療[10]。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，介入治療不僅能減輕患兒的痛苦、減少費(fèi)用，還可以提高手術(shù)成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

綜上所述，喉喘鳴是新生兒和嬰幼兒呼吸道常見的癥狀，除了常見的病因外，還有很多涉及多個(gè)系統(tǒng)的復(fù)雜病因。因此，及早明確喉喘鳴的病因并采取恰當(dāng)?shù)闹委?，可以降低因呼吸窘迫?dǎo)致的兒童病死率及致殘率。軟式支氣管鏡檢查在喉喘鳴的病因診斷方面極為重要，它既可以用于病因診斷，還可以對(duì)一些病例進(jìn)行介入治療。