汪 祺 吳義先 張亞銘 程 暢 葉樂平 張焰平

結直腸腫瘤患者的早期癥狀往往不明顯，表現(xiàn)為無癥狀或僅有不適感，但后期癌腫逐漸增大，腹痛、便血、排便習慣及形狀的改變等腸道癥狀會越來越明顯，隨后會出現(xiàn)貧血、消瘦等晚期全身癥狀，其治療的關鍵在于早期診斷和早期治療。近年來，內鏡下黏膜剝離術（ESD）等內鏡治療亦可達到根治性切除的目的，且優(yōu)勢明顯，如創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等，現(xiàn)已成為主要治療方式。但ESD等內鏡治療后，常會因某些危險因素需追加外科手術行根治性切除。內鏡治療后原始病灶已基本切除，肉眼觀察其腸管漿膜面的形態(tài)和結構基本正常，通過手觸摸準確定位原始病灶難度較大，原始病灶無法準確定位，所以外科手術就不能實現(xiàn)精準切除，病變腸段的誤切或遺漏就容易發(fā)生[1]。

納米碳混懸液是一種淋巴示蹤劑，首先應用于胃癌及乳腺癌手術中，術中局部注射腫瘤部位可以較好地追蹤顯示有腫瘤轉移的淋巴結[2]，從而有效清掃轉移的淋巴結，后來廣泛用于臨床手術的術前定位，但較少應用于結直腸腫瘤手術。納米碳淋巴結趨向性高，幾乎不進入人體血管，而是迅速進入淋巴管，安全性好。且進入淋巴管后，巨噬細胞細胞能夠快速吞噬納米碳顆粒，可準確地積聚到淋巴結并滯留，從而實現(xiàn)定位染色，而除淋巴結外的其他組織不會被染色[3]。所以納米碳除了可標記已切除的病灶，實現(xiàn)術中精準切除，同時可以追蹤轉移的淋巴結，并進行有效清掃，對腫瘤分期的判斷更為準確[4]，從而能夠準確判斷患者的預后，對患者的后續(xù)治療有指導意義，可以減少淋巴結復發(fā)和轉移，延長患者壽命，改善患者的生活質量。目前國內關于納米碳黏膜下注射從而完成術前定位的研究甚少。本研究旨在通過研究結直腸腫瘤內鏡治療后需追加手術的患者，應用納米碳染色定位，從而探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2021年12月于本醫(yī)院行內鏡治療后追加手術的結直腸腫瘤患者。共納入結直腸腫瘤患者64例，其中20例患者內鏡治療后行納米碳染色定位病灶（納米碳組）。①納入標準：病理結果確診為結直腸腫瘤均行內鏡治療和追加手術；符合追加手術的適應證：病變深達SM1（黏膜下層的上1/3）以下，水平切緣和（或）基底切緣陽性，低分化或未分化癌，脈管或神經浸潤。②排除標準：術前接受放化療、靶向或免疫治療者；并發(fā)其他惡性腫瘤者；不能耐受手術者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署術前知情同意書。22例患者內鏡切除后使用術中腸鏡定位病灶（術中腸鏡組），22例患者內鏡切除后未標記定位病灶（對照組）。納米碳組：男12例，女8例；平均年齡（55.50±13.58）歲；病變部位：升結腸2例，橫結腸0例，降結腸4例，乙狀結腸8例，直腸6例。術中腸鏡組：男14例，女8例；年齡（52.73±12.74）歲；腫瘤部位：升結腸6例，橫結腸2例，降結腸6例，乙狀結腸4例，直腸4例。對照組：男10例，女12例；平均年齡（56.00±11.24）歲；腫瘤部位：升結腸4例，橫結腸2例，降結腸4例，乙狀結腸6例，直腸6例。對三組患者的性別、年齡及腫瘤部位進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 三組患者均行內鏡治療（內鏡黏膜下切除術EMR或內鏡下黏膜剝離術ESD），術后病理證實符合追加外科手術的適應證，予以追加外科手術：患者經氣管插管全身麻醉，腹腔探查，確定已切除病灶位置實施手術切除，包括腸段切除術、結腸楔形切除術或結腸癌根治術等。①對照組：手術前不予以標記定位病灶。②術中腸鏡組：手術過程中腸鏡進鏡至已切除病灶處，根據(jù)腸鏡光源，確定擬切除腸管范圍后退出腸鏡，并抽盡腸腔內積氣。③納米碳組：術前應用4點式注射納米碳染色標記法：對內鏡治療后需追加手術患者，手術前1日行結腸鏡檢查，尋找已切除病灶，在其周緣1 cm處用一次性注射針行黏膜下注射納米碳混懸液（國藥準字H20073246），分4～6點，每點約注射0.2 mL。

1.3 觀察指標 觀察比較三組定位病灶的時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差，組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（Kruskal-Wallis檢驗）；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

三組患者均腹腔鏡下完整切除病變腸管。納米碳組術中病灶定位時間為1～5 min，納米碳染色部位均清晰可見，未見手術視野內大片黑染情況，定位時間明顯短于術中腸鏡組及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術時間60.0～170.0 min，病灶及黑染區(qū)域均在手術切除范圍之內，手術時間明顯短于術中腸鏡組及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；淋巴結清掃數(shù)目（12.95±2.76）個，明顯多于術中腸鏡組及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術中出血量20～150 mL，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，與術中腸鏡組及對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者結果比較

3 討 論

結直腸腫瘤是消化道常見腫瘤，發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位。良性腫瘤、癌前病變及早期癌腫患者可經內鏡治療，如內鏡下黏膜切除術EMR或內鏡黏膜下剝離術ESD，但內鏡治療后常因某些危險因素而需追加外科手術治療，包括切緣不能評估或陽性、具有預后不良的組織學特征等。這些因素常導致難以判斷腫瘤的實際浸潤范圍，術前對原始病灶的準確定位較難，而且原始病灶已經內鏡切除，術中肉眼窺視腸管黏膜內情況可能沒有陽性發(fā)現(xiàn)，亦無法用手觸摸來確定腫瘤的邊界，術后切緣陽性可能難以避免。

3.1 常用定位方法 近年來，隨著內鏡技術的迅猛發(fā)展，內鏡下定位技術的應用也越來越廣泛，消化道腫瘤外科手術中的應用尤其突出，體現(xiàn)在定位方法的多種多樣，但隨著臨床應用的不斷實踐，其作用有限。常用的定位方法有：①內鏡下放置金屬夾，優(yōu)點是僅靠術前的腹部X片檢查或術中的手感觸摸即可定位原始病灶，但亦有一定的缺點，即隨著胃腸道的不斷蠕動，金屬夾常常會提前脫落，從而導致定位不成功。②術中腸鏡定位技術，它的優(yōu)點是術中腸鏡的光源可指引定位原始病灶的位置，缺點是該操作致使手術時間延長，且需要提供腸鏡、主機等特殊的設備。③內鏡染色標記：此定位方法是目前最常用的，常用的染色材料有印度墨水、吲哚箐綠、靛胭脂和亞甲藍，行黏膜下注射上述染色劑優(yōu)點是經濟簡單，但缺點也很突出，較易褪色、消散，染色后若不能盡快手術，可能導致定位失敗，并有研究表明印度墨水若采用不恰當?shù)淖⑸浞绞剑蜃⑸鋭┝砍~，局部腸壁會造成水腫壞死，增加穿孔、出血的風險，且印度墨水不宜在組織中停留時間過長，若不慎進入腹腔，又極易出現(xiàn)腸梗阻、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

3.2 納米碳混懸注射液對瘤體起到定位作用 納米碳混懸注射液可顯示腫瘤區(qū)域淋巴結的引流，亦可對瘤體起到定位作用。最常應用于胃癌、乳腺癌引流淋巴結的示蹤，注射到患者癌腫周緣組織內之后，可以快速達到腫瘤的區(qū)域，并且引流淋巴結，之后會隨著腫瘤切除以及淋巴結的清掃，從而得到徹底清除。注射后的納米碳不易進入血液循環(huán)系統(tǒng)，主要分布在患者的淋巴組織中，且均能從患者的腎臟、膽道和腸管中排出[6]，是極為安全的。陳永安等[7]研究顯示，采用納米碳聯(lián)合亞甲藍染料示蹤法對乳腺癌前哨淋巴結活檢（SLNB）的檢出率、靈敏度和準確率顯著提高，腹腔鏡下納米碳用于胃癌淋巴結示蹤是有效、安全、可行的。丁志翔等[8]研究證實，在腹腔鏡結腸癌切除術中，納米碳可以準確定位腫瘤，減少不必要的淋巴結清掃，提高淋巴結檢出數(shù)，更加準確地進行淋巴結分期。本組研究顯示，納米碳組患者的手術時間短于術中腸鏡組和對照組，術中出血量少于術中腸鏡組和對照組，淋巴結清掃數(shù)目多于術中腸鏡組和對照組，表明納米碳標記能夠快速準確地定位病灶，外科醫(yī)師能夠在術中迅速找到病灶，從而縮短手術時間，減少術中出血量，增加淋巴結清掃數(shù)目。三組中納米碳組未出現(xiàn)并發(fā)癥，但術中腸鏡組出現(xiàn)1例肺部感染，對照組出現(xiàn)1例肺部感染、1例吻合口瘺，三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為納米碳組0（0/20）、術中腸鏡組4.5%（1/22）、對照組9.1%（2/22），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與樣本量少有關，后續(xù)會繼續(xù)加大樣本量進行研究。

綜上所述，結直腸腫瘤內鏡切除后追加手術前行納米碳染色標記標記能夠快速精準定位病灶，增加淋巴結清掃數(shù)目，縮短手術時間，減少術中出血量，優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣。