李 娜 徐達(dá)良

原發(fā)性腎病綜合征（Primary nephrotic syndrome，PNS）是一組小兒常見的腎臟疾病，77.6%～ 91.0%的患兒對(duì)初始激素治療敏感，80%～90%的患兒復(fù)發(fā)，其中25%～43%會(huì)頻繁復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的患兒中有一半以上會(huì)激素依賴[1]。臨床上將激素耐藥型、激素依賴型以及頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合征統(tǒng)稱為難治性腎病綜合征（RNS），這部分患者預(yù)后較差，15.4%～18.6%的腎病綜合征患者可發(fā)展為終末期腎病[2-3]。RNS患兒單用激素治療療效不佳，反復(fù)或長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起骨質(zhì)疏松、生長抑制及消化道潰瘍等不良反應(yīng)，臨床上常加用免疫抑制劑聯(lián)合治療。環(huán)磷酰胺（cytoxan，CTX）是目前RNS治療的常用藥物之一，但其有較多的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎等[4]，甚至可引起性腺功能障礙及惡性腫瘤，致使CTX臨床應(yīng)用受到一定的局限性。他克莫司自被成功應(yīng)用于原發(fā)性腎病綜合征后，現(xiàn)已較多地應(yīng)用于RNS的治療[5]，但與環(huán)磷酰胺相比其對(duì)免疫功能的影響、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等方面的報(bào)道較少。本研究回顧性分析57例RNS患兒病例資料，比較他克莫司與環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童RNS的相關(guān)臨床指標(biāo)、治療后轉(zhuǎn)歸及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年1月-2020年12月本醫(yī)院收治的57例難治性腎病綜合征患兒為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案的不同分為他克莫司組及環(huán)磷酰胺組。他克莫司組：男20例，女18例，共38例；單純型33例，腎炎型5例；共有21例行病理檢查，其中足細(xì)胞病15例、微小病變型5例、局灶節(jié)段性腎小球硬化1例；年齡1～15歲，平均年齡（6.45±3.53）歲。環(huán)磷酰胺組：男10例，女9例，共19例；單純型10例，腎炎型9例；共有16例行病理檢查，其中足細(xì)胞病1例、微小病變型6例、系膜增生型2例、IgA腎病7例；年齡2～14歲，平均年齡（6.90±4.09）歲。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：《中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟組學(xué)兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南（2016）》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):足量潑尼松治療＞4周蛋白尿仍陽性者、對(duì)激素敏感但連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者、病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，或一年內(nèi)復(fù)發(fā)≥4次；臨床資料完整；年齡＜18歲；患兒家屬對(duì)本研究知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性腎病綜合征患者；合并其他嚴(yán)重臟器疾病患者；對(duì)研究藥物不耐受者；失訪者。

1.3 治療方法 兩組患兒均接受糖皮質(zhì)激素治療，足量潑尼松60 mg/（m2·d）或2 mg/（kg·d）（按身高的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算），最大劑60 mg/d，分次或晨頓服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰3天后改為1.5 mg/kg或40 mg/m2隔日晨頓服4周，誘導(dǎo)緩解后潑尼松每4周減量0.25 mg/kg，給予能維持緩解的最小有效激素量隔日口服（0.25～0.5 mg/kg）。根據(jù)家長意愿選擇加用藥物，他克莫司組: 加用他克莫司0.05～0.15 mg/（kg·d），2次/天，用藥1周時(shí)間檢測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，使血藥谷濃度維持在5～10 ug/L；環(huán)磷酰胺組予環(huán)磷酰胺靜脈沖擊，8～12 mg/（kg·d），每2周連用2天，總劑量≤168 mg/kg或500 mg/m2，每月1次，共6次。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐、血總膽固醇、CD4+淋巴細(xì)胞百分比、CD8+淋巴細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值、補(bǔ)體C3、免疫球蛋白IgG、治療后轉(zhuǎn)歸及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①分別在治療前及治療后6個(gè)月采集患兒空腹靜脈血及24 h尿液標(biāo)本，檢測患兒24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐、血總膽固醇、CD4+淋巴細(xì)胞百分比、CD8+淋巴細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值、補(bǔ)體C3以及免疫球蛋白IgG。②治療后轉(zhuǎn)歸及緩解率：完全緩解：血生化及尿液檢查完全正常；部分緩解：晨尿蛋白陽性＜（+++）；未緩解：晨尿蛋白≥（+++）。其中完全緩解率=完全緩解病例數(shù)/總例數(shù)×100%，總緩解率=完全緩解率+部分緩解率。③不良反應(yīng)：比較兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括感染、胃腸道反應(yīng)、血糖升高、骨髓抑制及肝功能異常等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療前后24 h尿蛋白定量、血IgG及補(bǔ)體C3比較 ①組間比較：治療前后，兩組患兒24 h尿蛋白定量、血IgG、補(bǔ)體C3等三項(xiàng)指標(biāo)水平相近（P＞0.05）。②組內(nèi)比較：較之于治療前，兩組患兒治療后24 h尿蛋白下降（P＜0.05）、血IgG上升（P＜0.05）、補(bǔ)體C3上升（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒24 h尿蛋白、血IgG及補(bǔ)體C3比較（）

表1 兩組患兒24 h尿蛋白、血IgG及補(bǔ)體C3比較（）

組別n24 h-UPro(g/L)IgG(g/L)C3(g/L)他克莫司組38治療前5.15±1.133.56±2.011.15±0.23治療后2.37±0.996.09±2.511.31±0.27差值-2.78±1.832.53±1.870.16±0.06配對(duì)t，P9.365，＜0.0018.340，＜0.0012.781，0.007環(huán)磷酰胺組19治療前5.24±1.182.64±1.281.13±0.26治療后2.30±1.065.25±2.171.35±0.19差值-2.94±1.002.61±0.840.22±0.07配對(duì)t，P12.815，＜0.00113.544，＜0.0012.978，0.005兩組比較治療前0.279，0.7811.815，0.0750.296，0.768(t，P)治療后0.246，0.8071.244，0.2190.577，0.566

2.2 兩組患兒治療前后白蛋白、肌酐及總膽固醇比較 ①組間比較：兩組治療前后，白蛋白、肌酐、總膽固醇等三項(xiàng)指標(biāo)水平均相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②組內(nèi)比較：較之于治療前，兩組治療后，血肌酐變化不明顯，但白蛋白上升（P＜0.05），總膽固醇下降（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒白蛋白、血肌酐及總膽固醇比較（）

表2 兩組患兒白蛋白、血肌酐及總膽固醇比較（）

組別nAlb(g/L)CREA(umol/L)總膽固醇(mmol/L)他克莫司組38治療前27.09±9.1231.55±10.439.56±3.57治療后41.95±4.9132.62±8.164.56±1.11差值14.86±2.821.07±15.44-5.00±4.44配對(duì)t，P32.483，＜0.0010.427，0.6726.942，＜0.001 19環(huán)磷酰胺組治療前22.85±7.5332.18±16.168.97±3.03治療后39.20±6.1135.22±13.584.97±1.70差值16.35±11.103.04±9.29-4.00±0.49配對(duì)t，P6.421，＜0.0011.426，0.17135.583，＜0.001兩組比較治療前1.748，0.0860.178，0.8590.617，0.540(t，P)治療后1.835，0.0720.902，0.3711.095，0.278

2.3 兩組患兒CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較 ①組間比較：兩組患兒治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等三項(xiàng)指標(biāo)水平均相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，他克莫司組患兒CD4+和CD4+/CD8+高于環(huán)磷酰組，CD8+低于環(huán)磷酰胺組。②組內(nèi)比較：較之于治療前，兩組患兒CD4+和CD4+/CD8+均上升、CD8+下降。見表3。

表3 兩組患兒CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（）

表3 兩組患兒CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（）

組別nCD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+他克莫司組38治療前33.25±7.8233.13±5.611.04±0.36治療后38.84±5.2927.31±3.611.45±0.29差值5.59±5.38-5.82±4.300.41±0.58配對(duì)t，P6.405，＜0.0018.343，＜0.0014.358，＜0.001環(huán)磷酰胺組19治療前31.78±9.5031.78±5.791.06±0.45治療后35.05±8.7029.84±4.841.21±0.38差值3.27±6.95-1.94±6.950.15±0.68配對(duì)t，P2.051，0.0551.217，0.2390.962，0.349兩組比較治療前0.622，0.5370.847，0.4010.182，0.856(t，P)治療后2.043，0.0462.221，0.0302.651，0.010

2.4 兩組患兒治療有效率比較 治療6個(gè)月后，他克莫司組患兒總緩解率高于環(huán)磷酰胺組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.855）。見表4。

表4 兩組患兒治療有效率比較 例(%)

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 他克莫司組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率低于環(huán)磷酰胺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）。見表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率情況 例(%)

3 討 論

原發(fā)性腎病綜合征是兒童常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，有30%～50%可發(fā)展為難治性腎病綜合征，這部分患者預(yù)后相對(duì)較差，可發(fā)展為終末期腎病。原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，Th1/Th2細(xì)胞失衡、免疫抑制劑及利妥昔單抗治療有效等提示T、B淋巴細(xì)胞參與發(fā)病[4]。對(duì)于RNS患者而言，臨床上常采取激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其目的在于控制病情的同時(shí)減少對(duì)機(jī)體免疫功能的影響以及降低復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率。目前臨床上常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、他克莫司及環(huán)孢霉素A等。

CTX是一種無活性前體細(xì)胞毒類藥物，進(jìn)入肝臟轉(zhuǎn)化為醛磷酰胺，與DNA交叉聯(lián)結(jié)，從而抑制DNA的合成，也可干擾RNA功能，致免疫細(xì)胞增殖受限，使循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)目減低，且可非特異地殺傷抗原敏感性小淋巴細(xì)胞，限制其轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞，故對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫均有抑制作用[7]，常用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征等的治療。他克莫司可與體內(nèi)特異性結(jié)合細(xì)胞性蛋白質(zhì)結(jié)合形成復(fù)合物，從而抑制鈣調(diào)磷酸酶的活性，抑制T細(xì)胞活化及炎癥因子的產(chǎn)生、阻斷炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生介導(dǎo)的T細(xì)胞激活、抑制Th17細(xì)胞分化增殖、抑制B細(xì)胞增殖及分化，發(fā)揮免疫抑制效應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月，他克莫司組與環(huán)磷酰胺組24 h尿蛋白、總膽固醇較治療前下降，白蛋白、血IgG及補(bǔ)體C3較治療前升高，他克莫司組治療有效率高于環(huán)磷酰胺組，提示該時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩組藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)RNS患兒均具有較好療效，Gulati A等[9]研究發(fā)現(xiàn)他克莫司治療激素耐藥型腎病效果優(yōu)于環(huán)磷酰胺，2020國際小兒腎臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的建議及2021改善全球腎臟病預(yù)后組織發(fā)表的指南建議將鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素或他克莫司）作為激素耐藥型腎病綜合征患兒的一線免疫抑制藥物。

T淋巴細(xì)胞CD4+T細(xì)胞會(huì)分化為輔助性T細(xì)胞（Th）1與Th2兩種類型，正常情況下Th1與Th2細(xì)胞功能可在體內(nèi)保持動(dòng)態(tài)平衡，在維持機(jī)體免疫功能方面發(fā)揮著重要的作用。當(dāng)某細(xì)胞亞群功能或數(shù)量出現(xiàn)異常時(shí)，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，引起一系列病理變化。CD4+細(xì)胞是輔助性T細(xì)胞，在腎病活動(dòng)期呈降低趨勢，減低T細(xì)胞免疫應(yīng)答能力，可能是由于細(xì)胞間相互作用引起，降低細(xì)胞免疫功能；CD8+則是抑制殺傷性T細(xì)胞，CD4+/CD8+比值維持動(dòng)態(tài)平衡是保障患兒機(jī)體免疫功能穩(wěn)定的重要條件。其比值上升提示機(jī)體免疫應(yīng)答正調(diào)節(jié)占據(jù)優(yōu)勢，該比值降低則能夠反映出患兒機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)[10]。治療6個(gè)月，他克莫司組與環(huán)磷酰胺組患兒CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，CD8+水平低于治療前，治療后他克莫司組患兒CD4+、CD4+/CD8+水平均高于環(huán)磷酰胺組，CD8+水平低于環(huán)磷酰胺組，與文獻(xiàn)報(bào)道符合[11]，提示治療后機(jī)體T細(xì)胞亞群紊亂較治療前得到糾正，且他克莫司對(duì)免疫功能影響更小。

血脂異常不僅是該病四大臨床特征之一，還參與了對(duì)腎臟的進(jìn)行性損害，通過刺激氧自由基的產(chǎn)生，誘導(dǎo)球旁細(xì)胞釋放腎素，損傷足細(xì)胞，加重腎小球的硬化及纖維化。治療6個(gè)月后兩組總膽固醇水平均較治療前下降，且他克莫司組較環(huán)磷酰胺組下降更為明顯，提示他克莫司對(duì)血脂的改善水平高于環(huán)磷酰胺。治療6個(gè)月后，他克莫司組較環(huán)磷酰胺組不良反應(yīng)發(fā)生率低，則是由于環(huán)磷酰胺治療窗相對(duì)狹窄，且其對(duì)細(xì)胞的毒性作用可隨時(shí)間延長存在累積性毒副作用，在發(fā)揮免疫抑制作用的同時(shí)對(duì)免疫細(xì)胞產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性作用，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，從而影響機(jī)體自身免疫調(diào)節(jié)能力。

總之，他克莫司與環(huán)磷酰胺對(duì)RNS患兒療效相當(dāng)，對(duì)免疫功能影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。