崔 杰 談力欣

(1.河北省石家莊市第二醫(yī)院糖尿病中醫(yī)科,河北 石家莊 050051;2.河北省石家莊市第二醫(yī)院糖尿病康復(fù)科,河北 石家莊 050051)

2型糖尿病是以慢性進(jìn)行性血糖升高為主要臨床表現(xiàn)的代謝紊亂綜合征,而周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,且臨床治療效果欠佳。中醫(yī)藥治療糖尿病自古有之[1],其中針刺治療以其毒副作用少,既可調(diào)節(jié)血糖,又可改善及控制各種并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì),被越來(lái)越多的糖尿病患者所認(rèn)可、接受。2型糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就記載有“消渴”這一病名,《針灸甲乙經(jīng)》更有針灸治療消渴病取穴的記載。針刺治療2型糖尿病的療效已于2003年得到世界衛(wèi)生組織(WHO)的認(rèn)可[2]。李雪青等[3]證實(shí)針刺腎俞五十七穴可顯著改善2型糖尿病患者胰島素抵抗的危險(xiǎn)因素,并有效緩解其臨床癥狀。王艷艷等[4]針刺治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的腧穴配伍規(guī)律分析具有一定的臨床指導(dǎo)性。針刺取穴治療糖尿病多秉承《千金要方》“消渴咽喉干,灸胃脘下俞三穴各百壯”,即以奇穴“胃脘下俞”作為主穴[5]。為驗(yàn)證針刺治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的效果,2019年10月至2020年7月我們采用辨病、辨證配穴針刺治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變60例,并與甲鈷胺治療60例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019年10月至2020年7月我院糖尿病中醫(yī)科門(mén)診糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者120例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例,男33例,女27例;年齡46～70歲,平均(58.8±6.6)歲;病程6～18年,平均(12.6±4.9)年。對(duì)照組60例,男34例,女26例;年齡45～69歲,平均(56.5±6.2)歲;病程5～16年,平均(11.3±4.6)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：糖尿病診斷依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6],糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[7]。中醫(yī)辨證：參考《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[8],辨證為陰虛內(nèi)熱證、濕熱蘊(yùn)脾證。陰虛內(nèi)熱證表現(xiàn)為肢體麻木,腿足攣急,酸脹疼痛,或肢體灼熱疼痛,夜間為甚,五心煩熱,失眠多夢(mèng),皮膚干燥,口干咽燥,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,便秘,舌嫩紅或暗紅,苔花剝少津,脈細(xì)澀或細(xì)數(shù)。濕熱蘊(yùn)脾證表現(xiàn)為肢體灼熱疼痛,或重濁乏力,麻木不仁,脘腹痞滿,口膩不渴,心煩口苦,面色晦垢,大便粘滯,小便黃赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②血糖控制相對(duì)穩(wěn)定;③年齡45～70歲,且肢體行動(dòng)自如;④患者均自愿接受本研究方案,并簽署知情同意書(shū);⑤本研究經(jīng)石家莊市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他可引起周?chē)窠?jīng)病變的疾病;②糖尿病酮癥酸中毒者;③合并惡性腫瘤、急慢性感染性疾病、傳染性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者;④針刺部位皮膚破潰者;⑤急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等心血管疾病者;⑥肝腎功能損傷等其他嚴(yán)重疾病。

1.3 治療方法 2組患者均維持原有飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及藥物治療方案不變。

1.3.1 對(duì)照組 予甲鈷胺片(華北制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031126)0.5 mg,每日3次口服,連服30天。

1.3.2 治療組 予辨病、辨證配穴針刺治療。針具：選用0.3 mm×50 mm一次性不銹鋼針灸針。辨病取穴：主穴為雙側(cè)胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、三陰交、太溪;辨證配穴：陰虛內(nèi)熱證加魚(yú)際(雙側(cè))、金津、玉液,濕熱蘊(yùn)脾證加中脘、內(nèi)庭(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))。針刺方法：患者先取俯臥位,背部穴位常規(guī)消毒,采用快針進(jìn)針?lè)ù倘胍扔?、脾俞、腎俞及肺俞,針刺得氣后施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;然后患者取仰臥位,腹部及四肢穴位常規(guī)消毒、進(jìn)針,三陰交、太溪穴針刺得氣后施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;魚(yú)際、中脘、內(nèi)庭及足三里針刺得氣后施捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30 min,期間每隔10 min行針一次。金津、玉液快速進(jìn)針?lè)?針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法,不留針。10天為1個(gè)治療療程,2個(gè)療程間間隔2天,共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 血糖及血糖波動(dòng) 比較2組治療前后空腹血糖(FPG)、糖化白蛋白(GA)、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE)、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)、平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)。

1.4.2 周?chē)窠?jīng)電流感覺(jué)閾值(CPT值) 應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀(NEUROMETE CPT/C,美國(guó)Neurotron公司生產(chǎn)),選取雙側(cè)示指、雙側(cè)第一足趾作為測(cè)試點(diǎn),分別采用3種頻率(2000、250、5 Hz)正弦波電刺激,將測(cè)得的CPT值輸入軟件進(jìn)行分析,判定正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的功能狀態(tài)。

1.4.3 不良反應(yīng) 觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善;有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn);無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善,甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率85.00%(51/60),對(duì)照組總有效率66.67%(40/60),治療組總有效率高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.502,P=0.016)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后血糖及血糖波動(dòng)水平比較 治療后,2組SDBG、PPGE、LAGE、MAGE均較本組治療前降低,且治療組低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,2組FPG及GA與本組治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且組間比較差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血糖及血糖波動(dòng)水平比較

2.3 2組治療前后周?chē)窠?jīng)CPT值比較 治療后,2組左側(cè)、右側(cè)正中神經(jīng)和腓腸神經(jīng)在2000、250、5 Hz電流刺激下的CPT值均較本組治療前降低,且治療組均低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后周?chē)窠?jīng)CPT值比較

2.4 不良反應(yīng) 治療及觀察期間2組患者均未見(jiàn)不良反應(yīng),且無(wú)脫落病例。

3 討論

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥和致殘因素之一,以涼、麻、痛、痿四大主癥為臨床表現(xiàn),目前臨床尚無(wú)特效藥,在合理選擇口服降糖藥或胰島素的同時(shí),以規(guī)范應(yīng)用神經(jīng)修復(fù)(如甲鈷胺等)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等藥物為主要治療手段。

2型糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇,而糖尿病周?chē)窠?jīng)病變屬中醫(yī)學(xué)消渴痹證范疇。糖尿病患者早期燥熱偏盛,陰津受損,多表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱;或脾胃運(yùn)化失職,水濕內(nèi)蘊(yùn),積而化熱,成濕熱困脾;隨著病程的延長(zhǎng)及病情進(jìn)展,正氣漸傷,陰傷氣耗,多表現(xiàn)為氣陰兩虛證;陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)俱虛,加之久病入絡(luò),漸進(jìn)至陰陽(yáng)兩虛,血行瘀滯,脈絡(luò)瘀阻,四肢末端肌膚失去濡養(yǎng)則麻木,血?dú)怵鰷?脈絡(luò)不通則痛,而致消渴痹證。在疾病的演變過(guò)程中,由于患者體質(zhì)的差異、飲食控制、疾病診療途徑等諸多因素的綜合影響,會(huì)出現(xiàn)不同的演變結(jié)果。本研究以陰虛內(nèi)熱和濕熱蘊(yùn)脾證消渴痹證患者作為研究對(duì)象。背俞穴為五臟六腑之氣輸注于背部之穴,針刺背俞穴可以調(diào)理臟腑功能?！肚Ы鹨健份d“消渴咽喉干,灸胃脘下俞三穴各百壯”,“胃脘下俞”又稱(chēng)胰俞,表明古人已將胰俞穴用于糖尿病的治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明,針刺胰俞穴可改善胰腺病理形態(tài),保護(hù)胰島β細(xì)胞并抑制其凋亡,調(diào)節(jié)胰島素分泌,改善胰島素抵抗,從而調(diào)節(jié)血糖及血脂的代謝狀態(tài),是治療糖尿病的經(jīng)外奇穴[10]。肺俞、脾俞及腎俞也是臨床治療糖尿病常用的背俞穴[11],通過(guò)針刺這些穴位,可以調(diào)整相關(guān)臟腑的功能;太溪為足少陰腎經(jīng)穴,為腎經(jīng)之原穴,可滋陰補(bǔ)腎,三陰交屬足太陰脾經(jīng)穴,為足太陰、足厥陰、足少陰三條陰經(jīng)的交會(huì)穴,與上述穴位合用,既可調(diào)補(bǔ)肝腎,健脾和胃,又能調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血,預(yù)防及治療并發(fā)癥。魚(yú)際為手太陰肺經(jīng)穴,為滎穴,《難經(jīng)》指出“滎主身熱”,對(duì)于陰虛內(nèi)熱之消渴痹證者配魚(yú)際可清宣肺氣,清熱利咽,同時(shí)配合金津、玉液以加強(qiáng)清熱瀉火、生津止渴之功。內(nèi)庭為胃經(jīng)滎穴,可清胃瀉火,理氣止痛,主治胃腸實(shí)熱;中脘屬任脈,是任脈與手太陽(yáng)、手少陽(yáng)、足陽(yáng)明之會(huì),系胃之募穴,八會(huì)穴之腑會(huì),可和胃健脾,主治胃腑脹滿內(nèi)熱,《針灸甲乙經(jīng)》載“胃脹者,腹?jié)M胃脘痛,鼻聞焦臭,妨于食,大便難,中脘主之”;足三里是胃經(jīng)的合穴、下合穴,亦是人體最重要的保健穴之一,不僅有補(bǔ)中益氣、和胃祛邪的作用,還可燥化脾濕,調(diào)節(jié)水液代謝,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖位置上來(lái)講,其下有腓總神經(jīng)穿過(guò),通過(guò)針刺足三里穴能夠有效改善腓總神經(jīng)缺血缺氧的狀態(tài),激發(fā)神經(jīng)興奮性,從而有效改善患者下肢麻木、乏力等癥狀,用于濕熱蘊(yùn)脾消渴痹證。

與單純高血糖相比,波動(dòng)性血糖是更為突出的糖尿病并發(fā)癥影響因子。血糖波動(dòng)可誘發(fā)明顯的氧化應(yīng)激反應(yīng),較持續(xù)高血糖更為危險(xiǎn),這可能是糖尿病并發(fā)癥共同的病理生理機(jī)制。即時(shí)葡萄糖高峰與血糖波動(dòng)能將氧化應(yīng)激反應(yīng)的某種機(jī)制放大。持續(xù)暴露在高血糖環(huán)境下的細(xì)胞會(huì)形成一種保護(hù)性的適應(yīng),但間斷暴露在高血糖環(huán)境會(huì)出現(xiàn)氧化應(yīng)激過(guò)度激活,產(chǎn)生更多毒性作用[12],進(jìn)一步加重胰島β細(xì)胞凋亡,加劇糖尿病周?chē)懿∽僛13]。已有研究報(bào)道證實(shí),血糖波動(dòng)與糖尿病周?chē)懿∽兒吞悄虿≈車(chē)窠?jīng)病變程度呈相關(guān)性[14-16]。朱震宏等[17]用Logistic分析發(fā)現(xiàn),2型糖尿病患者血糖波動(dòng)與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變呈明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組SDBG、PPGE、LAGE、MAGE均低于對(duì)照組(P<0.05),2組FPG及GA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明辨病、辨證配穴針刺治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變對(duì)患者的血糖波動(dòng)有明顯改善作用。

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者以感覺(jué)障礙為主,運(yùn)動(dòng)障礙較輕。感覺(jué)神經(jīng)纖維依據(jù)形態(tài)學(xué)、電生理學(xué)和功能學(xué)等特征可分為3組亞群：粗有髓鞘神經(jīng)纖維(Aβ纖維)、細(xì)有髓鞘神經(jīng)纖維(Aδ纖維)和無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維(C纖維)。CPT是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)傷、定量顯示神經(jīng)感覺(jué)閾值的測(cè)定方法,其敏感性高,特異性、客觀性強(qiáng),通過(guò)不同頻率的電刺激來(lái)檢測(cè)不同的神經(jīng)纖維,即2000、250、5 Hz電刺激的CPT值分別與Aβ纖維、Aδ纖維、C纖維功能相關(guān),能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者的損傷程度,預(yù)測(cè)糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)性。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組雙側(cè)正中神經(jīng)和腓腸神經(jīng)在2000、250、5 Hz電流刺激下的CPT值均低于對(duì)照組(P<0.05)。證實(shí)辨病、辨證配穴針刺治療陰虛內(nèi)熱、濕熱蘊(yùn)脾之糖尿病周?chē)窠?jīng)病變,能明顯改善正中神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的感覺(jué)障礙。

綜上所述,辨病、辨證配穴針刺治療陰虛內(nèi)熱、濕熱蘊(yùn)脾糖尿病周?chē)窠?jīng)病變,可改善患者血糖波動(dòng)及正中神經(jīng)和腓腸神經(jīng)感覺(jué)障礙,提高臨床療效,且操作簡(jiǎn)便,重復(fù)性好,無(wú)不良反應(yīng)。