李旭峰 冷冬月 施 斌△

(1.湖北省十堰市人民醫(yī)院中醫(yī)科,湖北 十堰 442000;2.湖北省十堰市太和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,湖北 十堰 442000)

膝骨關(guān)節(jié)炎為臨床常見的關(guān)節(jié)退行性疾病,主要以滑膜炎癥、骨贅形成、軟骨下骨骨化及膝關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)破壞為特征[1-2]。膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人,且女性多于男性,患者常表現(xiàn)有活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)疼痛等不適現(xiàn)象,可嚴(yán)重影響正常生活[4]。西醫(yī)臨床對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療主要為消炎解熱鎮(zhèn)痛對癥治療,長期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯[5]。中醫(yī)在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中優(yōu)勢明顯,具有方法多、效果好、安全性高的特點(diǎn)[6-7]。“筋滯骨錯(cuò)”理論是平樂郭氏正骨法的重要組成部分,對于膝骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病等多種骨傷疾病的治療效果顯著[8-9]。2019年2月至2021年2月,在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,以“筋滯骨錯(cuò)”理論為指導(dǎo)推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎51例,并與常規(guī)推拿治療51例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部102例均為湖北省十堰市人民醫(yī)院中醫(yī)科膝骨關(guān)節(jié)炎門診患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組51例,男23例,女28例;年齡50～72歲,平均(60.23±4.31)歲;病程1～7年,平均(3.46±1.12)年。對照組51例,男21例,女30例;年齡52～75歲,平均(60.82±4.42)歲;病程1～6年,平均(3.53±1.21)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。①關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;②1個(gè)月內(nèi)有多日膝痛現(xiàn)象;③晨僵≤30 min;④年齡在40歲以上;⑤關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有聲響。以上幾條中滿足①、②,或②、③、⑤,或②、③、④、⑤,即可確診。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。主癥：上下樓梯時(shí)加重,關(guān)節(jié)漫腫,膝關(guān)節(jié)疼痛,腰膝酸軟,蹲起困難。次癥：四肢乏力,耳鳴耳聾,頭暈?zāi)垦?。舌脈：舌質(zhì)淡或暗,苔薄白,脈緊或澀。符合以上任意2項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥,再結(jié)合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);性別不限,資料完整,患者知情并自愿參加本研究,簽署知情同意書,經(jīng)過湖北省十堰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 因結(jié)核、類風(fēng)濕、損傷及腫瘤疾病引發(fā)的急性期骨折及膝關(guān)節(jié)炎者;膝關(guān)節(jié)間隙狹窄較為嚴(yán)重,需進(jìn)行手術(shù)治療者;近3個(gè)月使用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射及軟骨保護(hù)劑等藥物治療者;患有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或精神類疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 2組均予西醫(yī)常規(guī)治療,包括口服抗炎解熱鎮(zhèn)痛類藥物,選擇合適的行動(dòng)輔助器械,如手杖、拐杖、關(guān)節(jié)支具等,減少關(guān)節(jié)負(fù)重來減輕疼痛、減少關(guān)節(jié)磨損,進(jìn)行科學(xué)合理的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉,控制體質(zhì)量等。

1.3.3 治療組 以“筋滯骨錯(cuò)”理論為指導(dǎo)進(jìn)行推拿治療。①筋滯手法：以拿法對患者股四頭肌、臀部肌、腰部肌進(jìn)行推拿,順經(jīng)絡(luò)推拿3遍;對患側(cè)膝關(guān)節(jié)用6 kg力量進(jìn)行動(dòng)態(tài)撥伸,維持1 min;點(diǎn)壓患側(cè)膝周阿是穴、陽陵、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘及伏兔,按壓深度以患者有酸困感為度,每穴按壓2 min。②骨錯(cuò)手法：以頓拉法糾正盆骨傾斜;五指提拉患側(cè)髕骨3～5次;牽引下極度屈膝。每次30 min,每日1次。

1.3.4 療程 2組均治療4周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》擬定評分標(biāo)準(zhǔn),均按無、輕、中、重度4級評分法進(jìn)行評分,主癥分別評為0、2、4、6分,次癥分別評為0、1、2、3分,舌脈符合記1分,不符合為0分,評分越高表示癥狀越嚴(yán)重[12]。②比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分變化情況,采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分進(jìn)行評價(jià),評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差[13]。③比較2組治療前后患膝關(guān)節(jié)液中基質(zhì)金屬蛋白酶3(MMP-3)水平變化情況。④比較2組治療前后患膝周圍肌群肌力變化情況,包括半腱肌(ST)、股二頭肌(BF)、股外側(cè)肌(VL)、股直肌(RF)、股內(nèi)側(cè)肌(VMO),使用日本電光MEB-9200K型肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)減分率情況進(jìn)行臨床療效評價(jià)[13]。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。臨床痊愈：患者臨床癥狀基本消失,WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)減分率≥80%;顯效：患者臨床癥狀明顯緩解,WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)減分率≥50,<80%;有效：患者臨床癥狀有改善,WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)減分率≥25%,<50%;無效：患者臨床癥狀無明顯改善,WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)減分率<25%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.16%(47/51),對照組總有效率74.51%(38/51),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫(yī)癥狀評分均降低(P<0.05),且治療組治療后中醫(yī)癥狀評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 分,

2.3 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均降低(P<0.05),且治療組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后WOMAC評分變化比較 分,

2.4 2組治療前后患膝關(guān)節(jié)液MMP-3水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后患膝關(guān)節(jié)液MMP-3水平均降低(P<0.05),且治療組治療后患膝關(guān)節(jié)液MMP-3水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后患膝關(guān)節(jié)液MMP-3水平變化比較

2.5 2組治療前后患膝周圍肌群肌力變化情況比較 與本組治療前比較,2組治療后患膝周圍肌群ST、BF、VL、RF、VMO肌力水平均升高(P<0.05),且治療組均治療后各肌群肌力高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后患膝周圍肌群肌力變化情況比較

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生為特征的疾病,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙等,其發(fā)病主要與機(jī)械因素、肥胖、過度運(yùn)動(dòng)、高齡、遺傳等關(guān)系密切。目前西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要以對癥治療為主,并輔助物理治療、行動(dòng)輔助等,但是整體效果有待提高[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎屬“骨痹”“痹癥”范疇,其病變在筋骨,主要是由于患者年老體虛,臟腑功能虛衰,經(jīng)絡(luò)閉阻,氣血失和,而肝主筋,腎主骨,肝血不能養(yǎng)筋,腎精不能充骨,故而發(fā)為骨痹?！鹅`樞·瘺論》曰：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)推拿等非藥物療法在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中療效顯著,尤其對于中早期患者給予推拿方法能夠改善局部血液循環(huán),快速緩解患者疼痛癥狀,且可恢復(fù)患者正常的解剖關(guān)系及骨性結(jié)構(gòu),促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15-16]。平樂郭氏正骨法為國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn),“筋滯骨錯(cuò)”理論是其重要的基礎(chǔ)理論,其強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、筋骨并重、整體辨證,認(rèn)為平衡失調(diào)是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的主要病因病機(jī)之一,因此在治療軟組織“筋滯”的同時(shí),還兼顧關(guān)節(jié)力線改變,即為糾正“骨錯(cuò)”[17]。在“筋滯骨錯(cuò)”理論指導(dǎo)下推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎,通過點(diǎn)按、撥伸膝局部腧穴等治療相關(guān)癥狀,調(diào)理膝關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織平衡,還對由下肢力線改變引發(fā)的腰椎、骶髂關(guān)節(jié)改變進(jìn)行糾正,筋骨并重,標(biāo)本兼治,不僅可改善患膝局部癥狀,也改善了患肢引起的骨盆傾斜或腰椎錯(cuò)縫程度,使骨正筋柔,則氣血自流,病癥自消?！夺t(yī)宗金鑒》言：“按其經(jīng)絡(luò),以通郁閉之氣,摩其壅滯,以散瘀結(jié)之腫。其患可愈?！?/p>

MMP-3也叫間質(zhì)溶解素1,是MMPs家族中的關(guān)鍵成員,除內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞外,滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及潛伏狀態(tài)的變形細(xì)胞等多種細(xì)胞在適當(dāng)?shù)拇碳ず蠖伎杀磉_(dá)MMP-3[18]。相關(guān)研究表明,膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病時(shí)MMP-3水平可明顯升高,并促使關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變,而MMP-3水平的降低對關(guān)節(jié)軟骨具有保護(hù)作用[19]。膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力的平衡對于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定具有重要意義,膝骨關(guān)節(jié)炎患者多伴有周圍肌群肌力的下降,導(dǎo)致張力失衡,膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失穩(wěn),膝關(guān)節(jié)功能異常,因此通過對患膝周圍肌群肌力的檢測,對患者的病情評估和療效評價(jià)均有重要臨床意義[20-21]。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療后中醫(yī)癥狀評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及關(guān)節(jié)液MMP-3水平均低于對照組(P<0.05),患膝關(guān)節(jié)周圍肌群ST、BF、VL、RF、VMO肌力均高于對照組(P<0.05)。提示基于“筋滯骨錯(cuò)”理論推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切,可有效改善患者中醫(yī)癥狀,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),其作用機(jī)制可能與降低關(guān)節(jié)液內(nèi)MMP-3水平,促進(jìn)周圍肌群肌力恢復(fù)有關(guān)。