周 偉 鄭紅波 馮 穗 劉 強 倪小坤

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科,廣西 柳州 545006)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種由膝關(guān)節(jié)軟骨變性、增生導(dǎo)致的慢性關(guān)節(jié)軟骨組織疾病[1-3]。膝骨關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病群體為中老年群體,臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛、積液等,若患者得不到及時治療,病情不斷惡化,可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形等嚴(yán)重后果[4-6]。目前西醫(yī)對于膝骨關(guān)節(jié)炎常用的治療手段包括軟骨保護藥物、抗炎藥物等,但均不能取得十分理想的治療效果,越來越多的專家學(xué)者開始致力于中醫(yī)藥治療研究。2020年10月至2022年3月,在均予常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上,我們采用活血膏外敷聯(lián)合痹痛湯方口服治療膝骨關(guān)節(jié)炎59例,并與單純采用痹痛湯方口服治療59例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部118例均為廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科膝骨關(guān)節(jié)炎患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組59例,男30例,女29例;年齡48～72歲,平均(62.7±8.1)歲;病程8～29個月,平均(18.8±6.2)個月。對照組59例,男28例,女31例,年齡51～74歲,平均(61.9±8.5)歲;病程9～30個月,平均(19.6±6.4)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。中醫(yī)診斷參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);病情均處于早、中期,依從性良好;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書,經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)活動能力完全喪失需手術(shù)治療者;1個月內(nèi)接受過相關(guān)治療者;合并痛風(fēng)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等其他關(guān)節(jié)疾病者;既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組患者均以臥床休息為主,指導(dǎo)其行床上股四頭肌等長、等張運動等功能鍛煉增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,適度低強度有氧運動,避免下床過度站立、行走及膝關(guān)節(jié)劇烈運動。

1.3.1 對照組 予痹痛湯方口服治療。藥物組成：狗脊20 g,川牛膝20 g,熟地黃20 g,當(dāng)歸15 g,黨參15 g,獨活12 g,威靈仙12 g,土鱉蟲10 g,鱉甲5 g。伴心慌氣促者加當(dāng)歸20 g、黃芪30 g;下肢腫脹疼痛者加薏苡仁30 g、土茯苓30 g;四肢乏力者加肉蓯蓉10 g、淫羊藿10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合活血膏外敷治療?；钛嗨幬锝M成：紅花20 g,土鱉蟲20 g,桑寄生20 g,川芎15 g,當(dāng)歸15 g,赤芍15 g,白芍15 g,威靈仙15 g,寬筋藤15 g,白及15 g,烏藥15 g,乳香15 g;龍血竭2 g,冰片2 g。以60 ℃對上述藥材進行干燥處理,研磨至微細(xì)顆粒后添加凡士林(加熱)并充分?jǐn)嚢?呈糊狀后冷卻成膏劑,均勻涂抹于紗布上制成藥膏。將活血膏外敷于患側(cè)膝關(guān)節(jié),持續(xù)6～8 h,每日1次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)癥狀 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中相關(guān)內(nèi)容擬定評分標(biāo)準(zhǔn),包括晨僵酸脹、跛行走痛及膝部腫脹,按照無、輕、中、重的程度,分別記0、2、4、6分。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能及運動功能 比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能及運動功能評分變化情況。膝關(guān)節(jié)功能采用奎森功能演算指數(shù)(Lequesne)[10]進行評價,評分越高膝關(guān)節(jié)功能越差。運動功能使用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)[11]進行評價,評分越高表示患者運動功能越好。

1.4.3 疼痛程度及日常生活能力 比較2組治療前后疼痛程度及日常生活能力評分變化情況。疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[12]進行評價,評分越高表示疼痛越劇烈。日常生活能力采用Barthel指數(shù)[13]進行評價,評分越高表示日常生活能力越好。

1.4.4 炎癥相關(guān)指標(biāo)及氧化應(yīng)激指標(biāo) 比較2組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化情況,炎癥相關(guān)指標(biāo)包括Toll樣受體4(TLR4)、核轉(zhuǎn)錄因子κB p65(NF-κB p65)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細(xì)胞介素1β(IL-1β),氧化應(yīng)激指標(biāo)包括總抗氧化力(TAOC)及脂質(zhì)過氧化物(LPO),其中TLR4及NF-κB p65采用免疫印跡法計算相對表達量,TNF-α、IL-1β、TAOC及LPO均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：中醫(yī)癥狀評分下降>70%,膝關(guān)節(jié)功能、運動功能恢復(fù)正常;有效：中醫(yī)癥狀評分下降30%～70%,膝關(guān)節(jié)功能、運動功能有改善;無效：中醫(yī)癥狀評分下降<30%,膝關(guān)節(jié)功能、運動功能無改善[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率94.92%(56/59),對照組總有效率83.05%(49/59),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀晨僵酸脹、跛行走痛及膝部腫脹評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫(yī)癥狀晨僵酸脹、跛行走痛及膝部腫脹評分均降低(P<0.05),且治療組治療后中醫(yī)癥狀晨僵酸脹、跛行走痛及膝部腫脹評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀晨僵酸脹、跛行走痛及膝部腫脹評分變化比較 分,

2.3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能Leqensne評分及運動功能FMA評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后膝關(guān)節(jié)功能Leqensne評分均降低(P<0.05),運動功能FMA評分均升高(P<0.05),且治療組治療后膝關(guān)節(jié)功能Leqensne評分低于對照組(P<0.05),運動功能FMA評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能Leqensne評分及運動功能FMA評分變化比較 分,

2.4 2組治療前后疼痛程度疼痛VAS及日常生活能力Barthel指數(shù)評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后疼痛VAS均降低(P<0.05),Barthel指數(shù)評分均升高(P<0.05),且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05),Barthel指數(shù)評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后疼痛程度疼痛VAS及日常生活能力Barthel指數(shù)評分變化比較 分,

2.5 2組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)TLR4、NF-κB p65、TNF-α、IL-1β及氧化應(yīng)激指標(biāo)TAOC、LPO水平變化情況比較 與本組治療前比較,2組治療后炎癥相關(guān)指標(biāo)TLR4、NF-κB p65、TNF-α、IL-1β及氧化應(yīng)激指標(biāo)TAOC、LPO水平均降低(P<0.05),且治療組治療后炎癥相關(guān)指標(biāo)TLR4、NF-κB p65、TNF-α、IL-1β及氧化反應(yīng)激指標(biāo)TAOC、LPO水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化情況比較

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)的退行性變,由于年齡增長,肥胖,勞損,創(chuàng)傷,關(guān)節(jié)先天畸形等多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷,有的患者還同時伴有半月板損傷,其主要臨床癥狀是膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織的疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畸形,比如膝內(nèi)翻、膝外翻等,此外患者還會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動時的功能障礙、關(guān)節(jié)僵硬,上下樓梯困難、不能下蹲等癥狀。膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”等范疇,認(rèn)為其發(fā)病主要是由于風(fēng)寒侵襲、經(jīng)絡(luò)不通、氣滯血瘀等導(dǎo)致,臨床治療應(yīng)以活血、通絡(luò)、祛寒、除濕等為原則[14]。痹痛湯方是我們臨床上治療骨科痹癥的常用方劑,臨床效果顯著,方中狗脊補肝腎,強腰膝,祛風(fēng)濕,利關(guān)節(jié);川牛膝活血除濕,補益肝腎,強壯筋骨;熟地黃滋陰補血,益精填髓;當(dāng)歸養(yǎng)血和血,活血止痛;黨參補中益氣健脾;獨活擅祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪;威靈仙祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛;土鱉蟲破血散瘀,使筋骨間瘀血散而止痛;鱉甲滋陰潛陽,軟堅散結(jié)。諸藥合用共奏補肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛的功效。

活血膏是我們新進改良研發(fā)的外用中藥方劑,相較于口服劑型,其不但沒有不適口感,且安全性更好,操作簡單,更易被患者所接受。方中紅花、乳香活血散瘀,消腫止痛;土鱉蟲性善走竄,能活血消腫止痛;桑寄生補肝腎,強筋骨;寬筋藤、川芎活血行氣,祛風(fēng)止痛;赤芍清熱涼血,散瘀止痛;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝止痛;威靈仙祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò);白及收斂止血,消腫生肌;烏藥行氣止痛,溫腎散寒;龍血竭活血散瘀定痛;冰片開竅醒神,清熱止痛。全方具有活血化瘀、消腫止痛、舒筋通絡(luò)、強筋壯骨功效。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效高于對照組(P<0.05),中醫(yī)癥狀評分低于對照組(P<0.05)。提示采用活血膏外敷聯(lián)合痹痛湯方口服治療膝骨關(guān)節(jié)炎可以起到很好的協(xié)同作用,更夠更好更快地改善局部血液微循環(huán),促進局部積液、炎性滲出物及淤血的吸收,從而達到緩解癥狀、提高療效的目的[15]。

膝骨關(guān)節(jié)炎作為一種膝關(guān)節(jié)退行性病變,疼痛是其臨床最主要的癥狀之一,并隨著病情的發(fā)展,會對患者的膝關(guān)節(jié)功能及運動功能造成嚴(yán)重影響,導(dǎo)致患者的日常生活能力嚴(yán)重下降[16-18]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后膝關(guān)節(jié)功能Leqensne評分及疼痛VAS評分均低于對照組(P<0.05),運動功能FMA評分及日常生活能力Barthel指數(shù)評分均高于對照組(P<0.05)。提示治療組采用活血膏外敷聯(lián)合痹痛湯方口服治療后,能夠更好地減輕患者疼痛癥狀,提升患者膝關(guān)節(jié)功能及運動功能,從而使患者日常生活能力得到改善。另外,研究表明膝骨關(guān)節(jié)炎患者常伴有膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷,因此抑制炎性反應(yīng),提升患者抗氧化能力對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)至關(guān)重要[19]。TLR4/NF-κB通路作為炎癥通路,通路相關(guān)蛋白表達變化與炎性反應(yīng)具有密切聯(lián)系,而TNF-α、IL-1β均為TLR4/NF-κB通路下游炎癥因子,其水平升高可明顯促進炎性反應(yīng)的發(fā)生[20-21]。TAOC及LPO都是臨床常用的評價氧化應(yīng)激狀況的指標(biāo),研究表明膝骨關(guān)節(jié)炎患者TAOC及LPO水平可明顯升高[22]。本研究發(fā)現(xiàn),治療組治療后炎癥相關(guān)指標(biāo)TLR4、NF-κB p65、TNF-α、IL-1β水平及氧化應(yīng)激指標(biāo)TAOC、LPO水平均低于對照組(P<0.05)。提示治療組采用活血膏外敷聯(lián)合痹痛湯方口服治療后,可明顯減輕患者炎性反應(yīng),提升抗氧化能力,這也可能是其發(fā)揮作用功效的根本所在。

綜上所述,活血膏外敷聯(lián)合痹痛湯方口服治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效確切,可有效改善患者中醫(yī)癥狀,提高膝關(guān)節(jié)功能和運動功能,減輕患者疼痛,提高日常生活能力,其作用機制可能與抑制炎性反應(yīng),提升抗氧化能力,減輕氧化應(yīng)激損傷有關(guān)。