李 琦 楊蓉蓉 盛文博 李四波 殷 磊 沈黎輝 姜海濤

(上海市第七人民醫(yī)院骨科,上海 200137)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科常見疾病,多見于男性,易發(fā)生于重體力勞動(dòng)者,臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)麻木、肌力減弱、腰部疼痛及下肢放射痛等,90%以上患者病變發(fā)生于第3腰椎(L3)～第1骶椎(S1)間隙[1-2]。保守治療是目前治療輕中度LDH的首選方式,通過相應(yīng)的對(duì)癥治療,可有效患者臨床癥狀[3-5]。近年來,中醫(yī)藥在治療LDH方面也逐漸受到重視,其中血府逐瘀湯為活血化瘀止痛的中醫(yī)經(jīng)典名方,在LDH的治療中效果較好[6]。五子方也是骨科中的常用方劑,具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒的作用[7]。為進(jìn)一步提高臨床療效,并驗(yàn)證五子方對(duì)于LDH的治療效果,2020年5月至2022年5月,我們?cè)诰栉麽t(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采用五子方熱熨聯(lián)合血府逐瘀湯口服治療LDH氣滯血瘀證45例,并與單純采用血府逐瘀湯口服治療45例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為上海市第七人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和脊柱外科收治的LDH氣滯血瘀證患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例,男28例,女17例;年齡54～70歲,平均(61.78±6.24)歲;病程9～15個(gè)月,平均(11.89±1.27)月;病變部位：L3～416例,L4～515例,L5～S114例。對(duì)照組45例,男25例,女20例;年齡55～70歲,平均(62.37±6.32)歲;病程9～15個(gè)月,平均(12.14±1.35)個(gè)月;病變部位：L3～413例,L4～516例,L5～S1：16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《腰椎間盤突出癥診療指南》中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);入組前1個(gè)月內(nèi)未接受其他方法治療,并均接受保守治療方案;患者自愿參加本研究,簽署知情同意書,經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或腰椎滑脫、骨折者;馬尾綜合征患者;有手術(shù)指征,需手術(shù)治療者;患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病及感染性疾病者;對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫(yī)常規(guī) 2組均予西醫(yī)常規(guī)治療。醋氯芬酸緩釋片(浙江尖峰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090011)0.2 g,每日1次口服,連續(xù)服用5天;甲鈷胺片(華北制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031126)0.5 mg,每日3次口服。

1.3.2 對(duì)照組 予血府逐瘀湯治療。藥物組成：當(dāng)歸15 g,生地黃15 g,牛膝15 g,桔梗12 g,川芎12 g,赤芍10 g,枳殼10 g,柴胡10 g,桃仁20 g,紅花20 g,甘草6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予五子方熱熨治療。藥物組成：萊菔子100 g,紫蘇子100 g,芥子100 g,鹽補(bǔ)骨脂100 g,菟絲子100 g。將上述藥物置于布袋中,微波爐加熱至50 ℃左右,備用。患者取臥位,暴露患處,局部涂凡士林,然后用加熱后的中藥袋在患處來回推熨,每次15～30 min,力量要均勻,藥袋溫度過低時(shí)及時(shí)更換藥袋或加溫。

1.3.4 療程 2組均治療4周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化情況,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]及《中醫(yī)藥臨床研究中證候賦分方法的探討》[11]中相關(guān)內(nèi)容擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),包括腰痛、下肢掣痛及不能轉(zhuǎn)側(cè),均按照無、輕、中、重的原則,腰痛分別評(píng)為0、2、4、6分,下肢掣痛及不能轉(zhuǎn)側(cè)分別評(píng)為0、1、2、3分,分值越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。②比較2組治療前后腰椎功能變化情況,采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)[12]及腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[13]進(jìn)行評(píng)價(jià),JOA評(píng)分越高表示腰椎功能越好,ODI評(píng)分越低表示腰椎功能越好。③比較2組治療前后疼痛變化情況,采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)[14]進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。④比較2組治療前后血清炎癥因子白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平變化情況。⑤比較2組治療前后下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化情況,包括腓總神經(jīng)及脛神經(jīng),采用NDI-092型肌電圖檢測(cè)儀(上海海神醫(yī)療電子儀器有限公司)進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者臨床癥狀、體征消失或基本消失,中醫(yī)癥狀評(píng)分療效指數(shù)>95%;顯效：患者臨床癥狀、體征明顯改善,中醫(yī)癥狀評(píng)分療效指數(shù)>70%,≤95%;有效：患者臨床癥狀、體征有改善,中醫(yī)癥狀評(píng)分療效指數(shù)>30%,≤70%;無效：患者臨床癥狀、體征無改善或加重,中醫(yī)癥狀評(píng)分療效指數(shù)≤30%。中醫(yī)癥狀評(píng)分療效指數(shù)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.56%(43/45),對(duì)照組總有效率77.78%(35/45),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀腰痛、下肢掣痛及不能轉(zhuǎn)側(cè)評(píng)分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫(yī)癥狀腰痛、下肢掣痛及不能轉(zhuǎn)側(cè)評(píng)分均降低(P<0.05),且治療組治療后中醫(yī)癥狀腰痛、下肢掣痛及不能轉(zhuǎn)側(cè)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 分,

2.3 2組治療前后腰椎功能JOA評(píng)估治療分?jǐn)?shù)及ODI評(píng)分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后JOA評(píng)估治療分?jǐn)?shù)均升高(P<0.05),ODI評(píng)分均降低(P<0.05),且治療組治療后JOA評(píng)估治療分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組(P<0.05),ODI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后腰椎功能JOA評(píng)估治療分?jǐn)?shù)及ODI評(píng)分變化比較 分,

2.4 2組治療前后IL-1β及TNF-α水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血清炎癥因子IL-1β及TNF-α水平均降低,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組治療后血清炎癥因子IL-1β及TNF-α水平均低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清炎癥因子IL-1β及TNF-α水平變化比較

2.5 2組治療前后下肢腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較 與本組治療前比較,2組治療后下肢腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度均升高(P<0.05),且治療組治療后下肢腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后下肢腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較

2.6 2組治療前后疼痛VAS變化比較 與本組治療前比較,2組治療后疼痛VAS均降低,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組治療后疼痛VAS低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后疼痛VAS變化比較 分,

3 討論

研究調(diào)查顯示,我國(guó)約有1500萬LDH患者,是臨床上引發(fā)腰腿痛的主要病因之一[15-16]。近年來,隨著現(xiàn)代人生活、工作方式改變,LDH的發(fā)生率逐年升高且呈年輕化趨勢(shì)[17]。但目前中老年男性仍是LDH的主要發(fā)病人群,治療難度較大,病情反復(fù)且病程較長(zhǎng),可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及健康。研究顯示,腰椎疾病局部疼痛主要是由于神經(jīng)根水腫壓迫產(chǎn)生的炎性反應(yīng)所致,也是腰椎疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素,IL-1β及TNF-α均為臨床上反映炎癥水平的常用指標(biāo),其水平異常升高可增加患者疼痛敏感性[18]。西醫(yī)目前對(duì)于LDHL患者主要與抗炎、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療,但長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯,且停藥后復(fù)發(fā),因此積極尋找更佳的治療方案一直都是臨床研究的熱點(diǎn)。

LDH屬中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇,認(rèn)為其發(fā)病的內(nèi)外因共同作用的結(jié)果?！端貑枴け哉摗酚醒裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！盠DH患者多為中老年人,本就腎氣衰微,精氣不足,又外感風(fēng)、寒、濕邪,或外傷勞損,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻,氣血運(yùn)行不暢,氣滯血瘀,筋脈失養(yǎng),而引發(fā)腰腿疼痛[19-20]。因此,臨床治療應(yīng)活血化瘀、通路止痛為主。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》,是中醫(yī)治療血癥的重要方劑,在骨科臨床應(yīng)用廣泛[21]。方中桃仁、紅花活血化瘀止痛;當(dāng)歸、生地黃、赤芍、川芎活血養(yǎng)血祛瘀;牛膝破血通經(jīng),引瘀血下行;桔梗、枳殼、柴胡條達(dá)氣機(jī),理氣行滯,使氣行則血行;甘草調(diào)和諸藥。諸藥聯(lián)合使用,可實(shí)現(xiàn)止血不留瘀血、活血不傷新血的效果,活血化瘀功效顯著。而五子方是骨科臨床常用的經(jīng)驗(yàn)方,方中芥子、紫蘇子祛風(fēng)散寒,溫經(jīng)通絡(luò);患者年邁體虛,多有肝腎虧虛,故加補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,活血脈,利關(guān)節(jié);萊菔子擅長(zhǎng)降氣,氣機(jī)下降,則血隨之而下,可改善下肢氣血運(yùn)行。五子方采用熱熨,取其味芳香走竄,具有活血通絡(luò)止痛、溫經(jīng)散寒消腫的作用,同時(shí)還可使病變部位產(chǎn)生熱效應(yīng),擴(kuò)張局部微小血管,加速血液循環(huán),促進(jìn)炎癥及藥物吸收,進(jìn)而緩解疼痛,改善臨床癥狀[22]。

本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),治療組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分、ODI評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),血清IL-1β及TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05),下肢腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示五子方熱熨與血府逐瘀湯口服聯(lián)合治療LDH氣滯血瘀證可起到協(xié)同作用,進(jìn)一步提高臨床療效,改善患者中醫(yī)臨床,減輕疼痛,提高腰椎功能,減輕炎性反應(yīng),提高下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度,值得臨床借鑒參考。