王正杰 陳曉波 裴之海

(1.河北省唐山市人民醫(yī)院藥劑科,河北 唐山 063000;2.河北省遷西縣中醫(yī)院內(nèi)科,河北 遷西 064300;3.河北省唐山市工人醫(yī)院內(nèi)科,河北 唐山 063000)

反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)是由于胃和(或)十二指腸內(nèi)容物反流入食管,引起食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變,發(fā)病機制與自身抗反流能力減弱和反流內(nèi)容物對食管黏膜刺激等因素有關(guān)[1]。老年人由于機體各項功能減退,食管下段括約肌張力下降致賁門松弛、食管蠕動功能下降、食管排空功能差等因素,更容易患RE,嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[2-3]。目前西醫(yī)治療主要是應(yīng)用抑制胃酸分泌藥、促進(jìn)胃腸動力藥和胃黏膜保護(hù)劑等,能在一定程度上改善患者燒心、反酸等癥狀,但療效維持時間短、易反復(fù),且長期應(yīng)用抑酸藥存在貧血、骨質(zhì)疏松等多種副作用。近年來研究顯示,中西醫(yī)結(jié)合治療在改善RE患者臨床癥狀、生活質(zhì)量,減少復(fù)發(fā)率等方面,比單純西藥治療具有優(yōu)勢。本研究采用和胃理氣降濁方、穴位按摩聯(lián)合西藥治療肝胃郁熱型老年RE 60例,并與西藥治療60例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年6月河北省唐山市人民醫(yī)院消化科收治的120例肝胃郁熱型老年RE 患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組60例,男37例,女23例;年齡62～79歲,平均(69.19±4.66)歲;病程1～11年,平均(5.32±3.28)年。對照組60例,男36例,女24例;年齡61～78歲,平均(68.55±5.92)歲;病程1～12年,平均(6.13±4.52)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：根據(jù)《反流性食管炎診斷及治療指南》[4],結(jié)合老年RE患者臨床特點。①典型癥狀：如明顯的胃部灼熱感、燒心、反酸、胸骨后燒灼樣不適等;②非典型癥狀：如上腹部或胸部疼痛、上腹部灼熱感、上腹脹、噯氣等;③食管外癥狀：如老年患者長期咳嗽、咽喉炎等;④胃鏡下檢查：可有不同程度的食管黏膜破潰、狹窄等,并能排除其他原因引起的食管病變。中醫(yī)診斷：根據(jù)《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》[5],辨證為肝胃郁熱證。①主癥：燒心或燒灼感,反酸;②次癥：胸骨后灼痛,胃脘灼痛,脘腹脹滿,易怒、易饑,噯氣反流;③舌脈：舌紅,苔黃膩,脈弦。2項主癥加2項或2項以上次癥,參照舌脈,即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合RE的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡60～80歲;能夠配合完成規(guī)定療程治療;入組前4周內(nèi)未服用過其他抑制胃酸和影響胃腸道功能的中西藥物;患者自愿接受治療,患者及其家屬均簽署知情同意書;研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 消化道潰瘍、腫瘤等病史;有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病,如心腦血管、造血系統(tǒng)等疾病病史;肝、腎功能異常;過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏;患有精神疾病;不能嚴(yán)格按照本方案規(guī)定療程和治療方案治療者。

1.3 治療方法 所有患者均調(diào)整飲食習(xí)慣、生活作息,戒煙酒,就寢前忌口,忌食刺激性食物(辛辣、甜食、酸物、巧克力、咖啡),保持情緒穩(wěn)定,保證生活規(guī)律、充足睡眠,仰臥位睡眠時將床頭抬高10～15 cm。

1.3.1 對照組 予西藥治療。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20061220,規(guī)格20 mg×7粒)20 mg,早餐前30 min口服;枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H19990315,規(guī)格10 mg×10粒)5 mg,分別于早、晚餐前30 min口服。連續(xù)治療8周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加和胃理氣降濁方及穴位按摩。①和胃理氣降濁方藥物組成：黨參10 g,黃芪15 g,黃連6 g,郁金10 g,柴胡10 g,厚樸10 g,枳殼10 g,海螵蛸20 g,旋覆花(包煎后下)20 g,吳茱萸6 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,甘草 6 g。加減：脾胃虛弱者黃連減為3 g,黨參加至15 g,黃芪加至20 g以補脾益胃;食欲不振、脘腹脹滿者,加山楂、神曲、雞內(nèi)金各10 g消食化積;上腹部灼痛明顯、吐酸嘈雜甚者加浙貝母、海螵蛸各10 g制酸和胃;胃脘痛勢劇烈者加延胡索10 g行氣止痛。每日1劑,水煎取汁 400 mL,分早、晚2 次服用,4周為1個療程,連續(xù)治療 2 個療程。②穴位按摩：拇指按揉雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,每側(cè)揉50圈;拇指點按雙側(cè)足三里,每側(cè)50次;單掌或者雙手掌緩慢按揉中脘穴,順時針和逆時針方向各25圈,力度以患者耐受為度。每日2次,4周為1個療程,連續(xù)治療 2 個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。按中醫(yī)癥狀輕重分為4個等級進(jìn)行賦分,主癥記0、2、4、6分,次癥記0、1、2、3分。①主癥：0分,無燒心或燒灼感、無反酸或消失;2分,偶爾感覺燒心、反酸,較少出現(xiàn);4分,時有燒灼感和反酸,但可以耐受;6分,灼熱感明顯,反酸持續(xù)時間長,發(fā)作頻頻,需用藥緩解。②次癥：包括胸骨后灼痛、胃脘灼痛、脘腹脹滿、心煩易怒、嘈雜易饑、噯氣反流。0分,癥狀無或消失;1分,偶有感覺,短時間可緩解;2分,癥狀明顯,但基本不需要藥物即可緩解;3分,反復(fù)發(fā)作,癥狀劇烈并持續(xù),需服藥緩解。2組治療前后各評價1次,并進(jìn)行比較。

1.4.2 最長反流時間和總反流次數(shù) 治療前后運用24小時食道pH-阻抗檢測2組患者最長反流時間和總反流次數(shù),并進(jìn)行統(tǒng)計比較。

1.4.3 血清胃泌素(GAS)和血漿胃動素(MTL)水平 治療前后分別取2組患者空腹靜脈血4 mL,分裝2管,每管2 mL,3500轉(zhuǎn)/min離心10 min后,采用放射免疫法測定血清 GAS和血漿 MTL 水平。

1.4.4 生活質(zhì)量 治療前后采用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)評價2組患者生活質(zhì)量,包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個維度[7]。

1.4.5 遠(yuǎn)期療效 對2組痊愈和顯效病例隨訪12周,統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。

“哇，最后的手稿啊，難怪上面臟兮兮的……”步凡嘀咕道。透過潔凈的玻璃，他甚至可以看見書頁上有暗紅色的斑點，看來史黛西小姐所說的“吐血而亡”并不是單純的胡吹或者是什么夸張的說法。

1.4.6 安全性 完善肝腎功能檢查、血尿糞常規(guī)及心電圖等檢查,觀察2組患者治療過程中的不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》[5],根據(jù)患者臨床癥狀結(jié)合內(nèi)鏡檢查結(jié)果擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀完全消失,食管黏膜損傷愈合,無損傷跡象;顯效：臨床癥狀明顯改善,食管黏膜損傷基本愈合,損傷跡象不明顯;有效：患者臨床癥狀有所改善,食管黏膜損傷有所好轉(zhuǎn),見條狀或點狀發(fā)紅現(xiàn)象;無效：臨床癥狀無變化,食管黏膜損傷無改善甚至加重。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率88.33%(53/60),對照組總有效率 70.00%(42/60),2組總有效率比較差異有統(tǒng)計意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 治療后,治療組除易饑外、對照組除易怒外,其余各中醫(yī)癥狀評分均較本組治療前下降,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,治療組燒心或燒灼感、易怒評分及總分均低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 分,

2.3 2組治療前后最長反流時間和總反流次數(shù)比較 治療后,2組最長反流時間均較本組治療前縮短,總反流次數(shù)減少,比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且治療組治療后最長反流時間短于對照組,總反流次數(shù)少于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后最長反流時間和反流總次數(shù)比較

表4 2組治療前后GAS和MTL水平比較

2.5 2組治療前后SF-36評分比較 治療后,2組SF-36各維度評分均較本組治療前升高,且治療組均高于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后SF-36評分比較 分,

2.6 2組復(fù)發(fā)率比較 治療組痊愈和顯效例數(shù)共43例,復(fù)發(fā)10例,復(fù)發(fā)率23.25%;對照組痊愈和顯效例數(shù)共32例,復(fù)發(fā)18例,復(fù)發(fā)率56.25%。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組復(fù)發(fā)率低于對照組。見表6。

表6 2組復(fù)發(fā)率比較 例

2.7 不良反應(yīng) 2組患者在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),血、尿、糞常規(guī)檢查及心電圖、肝腎功能等檢查結(jié)果未出現(xiàn)明顯異常,安全性較好。

3 討論

RE是消化科的常見病,多發(fā)病,患病群體以中老年人居多,其主要病機是抗反流機制減弱、胃動力下降、胃酸分泌過多、食管黏膜防御屏障破壞等,多數(shù)老年RE患者以食管括約肌松弛為主要病因[8-9]。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊為臨床常用的質(zhì)子泵抑制劑,可依附于胃壁細(xì)胞,抑制質(zhì)子泵的生成,減少胃酸分泌,進(jìn)而緩解RE相關(guān)癥狀[10]。莫沙必利屬于新型促胃腸動力藥,能促進(jìn)胃腸蠕動,加速胃排空,以減少胃、十二指腸內(nèi)容物反流。

RE屬中醫(yī)學(xué)“嘔吐”“反酸”“吞酸”“嘈雜”等范疇?！兜は姆ā份d“吞酸者,濕熱郁積于肝而出,伏于肺胃之間”?！蹲C治匯補》言“大凡積滯中焦,久郁成熱,則木從火化,因而作酸者,酸之熱也”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴爸T嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”,又謂“少陽之勝,熱客于胃,煩心心痛,目赤欲嘔,嘔酸善饑”。均指出肝火內(nèi)郁犯胃便會蘊釀成酸。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“百病始于氣”,肝氣郁結(jié),氣機不暢,百病始生。肝胃郁熱型老年RE多為情志不暢,氣郁傷肝,肝氣郁結(jié),久而化熱,犯于中焦,中焦?jié)駸嵊魷?脾失健運,胃失和降,氣機上逆,發(fā)為此病。因此應(yīng)以疏肝解郁、理氣和胃、泄熱降濁為治則[11]。本研究和胃理氣降濁方選善清中焦郁熱之黃連為君藥,可清心火,又泄肝熱,且治胃熱嘔吐、利吞酸,尤適宜肝胃郁熱老年RE患者之吞酸嘔吐;郁金味辛、苦,性寒,可解郁寬胸,辛開苦降,化瘀行氣,疏肝利膽;柴胡味苦、辛,性微寒,可疏散退熱,疏肝解郁;厚樸下氣寬中,消積導(dǎo)滯,枳殼理氣寬中,行滯消脹,二者共助黃連清中焦之郁熱;吳茱萸可降逆止嘔,助黃連和胃降逆,同時制約黃連之苦寒,防過寒而傷及肝陽[12],使辛開苦降,瀉火而不被涼遏,降逆而不致火郁,肝胃并治;黨參、黃芪并用益氣健脾補中,使老年RE患者脾氣得養(yǎng),氣血化生充足,則肌肉強健,增強食管下端括約肌功能,使其收縮有序,固攝有節(jié),并助肝氣條達(dá);旋覆花辛溫,有和胃降逆、抑酸止痛之功,海螵蛸性溫,有收斂抑酸作用,二藥合用,能夠抑制胃酸,修復(fù)食管黏膜;當(dāng)歸溫中養(yǎng)血滋陰,白芍柔肝滋陰,二者聯(lián)合,滋養(yǎng)肝體以助肝用,亦制約柴胡疏泄過度;甘草益氣健脾補中,健運中土,培土升木,助老年RE患者肝氣條達(dá),亦調(diào)和諸藥。全方諸藥相伍,疏肝理氣,和胃降逆,清肝瀉火,降逆止嘔?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實,和胃理氣降濁方方中多味中藥具有抑酸、抗炎、止痛、修復(fù)胃黏膜等功效,如海螵蛸有助于促進(jìn)潰瘍面炎癥吸收,促進(jìn)破損食管黏膜修復(fù)[13];黃連具有抗癌、抑制炎癥反應(yīng)、抗感染等作用[14];吳茱萸能降低血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平,抑制炎癥因子分泌而發(fā)揮抗炎作用,還可增加胃組織超氧化物歧化酶(SOD)活性發(fā)揮保護(hù)胃黏膜作用[15];柴胡含有皂苷類、多糖類、黃酮類、揮發(fā)油等成分,具有抗炎、鎮(zhèn)靜、止痛等作用[16];甘草所含的黃酮類成分能抑制TNF等炎癥因子分泌,發(fā)揮抗菌、消炎作用[17]。

穴位按摩是以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ),以按摩為主要施治方法,通過刺激特定穴位,激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整人體功能、扶正祛邪的目的。本研究所取內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,可暢通三焦氣機,功擅理氣降逆;足三里為胃經(jīng)合穴,又是胃之下合穴,具有健脾和胃、通腑降氣的功效;中脘為胃之募穴,八會穴之腑會,可以健運中州,理氣和胃。諸穴配合,共奏疏肝和胃理氣之功[18-19]。

本研究結(jié)果顯示,治療后治療組臨床總有效率,GAS、MTL水平,SF-36各維度評分及總分均明顯高于單純西藥治療的對照組(P<0.05),中醫(yī)癥狀燒心或燒灼感、易怒評分和總分,最長反流時間和反流總次數(shù)、復(fù)發(fā)率均低對照組(P<0.05)。說明和胃理氣降濁方、穴位按摩聯(lián)合西藥更能有效改善肝胃郁熱型老年RE患者臨床癥狀,上調(diào)GAS、MTL水平,促進(jìn)胃腸及食管蠕動,改善反流癥狀,降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述,和胃理氣降濁方、穴位按摩聯(lián)合西藥中西醫(yī)結(jié)合治療能有效促進(jìn)肝胃郁熱型老年RE患者胃腸蠕動,改善臨床癥狀,降低復(fù)發(fā)率,提高其生活質(zhì)量,值得推廣應(yīng)用。