周 彤,柳 靜,王雙雙,李妙男,王 麗

中國心血管疾病的患病率及死亡率逐年增高,預計到2030年我國冠心病發(fā)病人數(shù)將達到610萬[1]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入技術(shù)的快速發(fā)展和專用設(shè)備的不斷改進,經(jīng)橈冠狀動脈介入(trans radial coronary intervention,TRI)治療已被證明是安全有效的,并廣泛應(yīng)用于不同的臨床情況[2]。經(jīng)橈動脈與股動脈入路相比,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后無體位限制、方便護理等優(yōu)點。然而,TRI術(shù)后的并發(fā)癥仍較常見[3-4],對病人預后產(chǎn)生影響,因此,加強圍手術(shù)期科學、精細化的護理質(zhì)量管理,提升病人預后就十分必要。專科護理質(zhì)量評價指標作為臨床護理質(zhì)量管理工具,可以對護理質(zhì)量進行衡量、比較和分析,是進行護理質(zhì)量管控的現(xiàn)代科學方法[5-6]。目前,護理質(zhì)量評價指標的研究多集中在骨科[7]、血液凈化[8]、手術(shù)室[9]等?？品矫?而對冠心病病人圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標研究的報道較少。本研究以TRI術(shù)圍手術(shù)期病人為目標人群,建立冠心病病人圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標并應(yīng)用臨床實踐,收到了較好的效果,現(xiàn)將實踐情況作一報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,選擇蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科2020年行TRI術(shù)病人作為研究對象,納入標準:臨床診斷為冠心病并成功接受擇期TRI手術(shù)的病人;無精神及溝通因素;能夠配合完成本次研究。排除標準:無法配合的病人。對照組(2020年1-5月行TRI病人)男134例,女66例,年齡(62.66±11.50)歲。觀察組(2020年6-12月行TRI病人)男119例,女81例,年齡(63.0±10.90)歲。2組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。TRI術(shù)圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標應(yīng)用前后納入臨床護士18名為同組對象,均為女性,年齡22～41歲,本科學歷。

表1 2組一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實施TRI術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護理。責任護士負責入院介紹、術(shù)前術(shù)后宣教、心理護理、功能鍛煉、出院指導等,予以口頭和“317護”相結(jié)合的健康宣教,護士宣教完畢囑病人或家人復述、回示并在《內(nèi)科住院病人健康教育評價單》上簽字。圍手術(shù)期間,檢查者采用床邊查看護理項目落實情況、詢問病人及家屬護理內(nèi)容掌握情況的方法,利用傳統(tǒng)護理質(zhì)量評價標準包括基礎(chǔ)護理、圍手術(shù)期護理、健康教育、分級護理等進行護理質(zhì)量督導及護理效果評價。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 TRI術(shù)圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標建立 科室成立TRI術(shù)圍手術(shù)期理質(zhì)量管理小組,小組一共由6名人員組成,分別為1名副主任醫(yī)師,2名副主任護師,2名主管護師,1名護師。小組通過數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)“?？谱o理質(zhì)量”“評價指標”“心血管內(nèi)科”“冠心病”為主題詞的文獻;查閱近3年護理文書、質(zhì)量檢查原始記錄,利用柏拉圖統(tǒng)計提取急需解決的護理問題;綜合以上資料信息組織院內(nèi)專家對評價指標進行多次會議討論,最終提出TRI術(shù)圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標體系框架(見表2)。

表2 TRI術(shù)圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標

1.2.2.2 TRI術(shù)圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價內(nèi)容 (1)結(jié)構(gòu)質(zhì)量包括一級護理占比、床護比例2項指標。(2)過程質(zhì)量設(shè)立二級指標4項,三級指標10項:①病情評估準確率。包括TRI術(shù)前安全核查、術(shù)后局部穿刺部位評估、術(shù)后疼痛判別。②專科護理措施落實率。包括穿刺部位減壓措施的落實、術(shù)肢疼痛腫脹的干預、術(shù)后心臟相關(guān)并發(fā)癥癥狀監(jiān)測、腎功能衰竭癥狀監(jiān)測。③健康教育合格率。包括術(shù)前準備相關(guān)知識知曉、術(shù)后肢體活動方法落實、術(shù)后飲食知識知曉。④護理記錄合格率。包括護理記錄內(nèi)容連續(xù)全面、記錄準確、動態(tài)體現(xiàn)。(3)結(jié)果質(zhì)量包括病人自我管理行為和穿刺處傷口并發(fā)癥發(fā)生率2項。

1.2.2.3 培訓與考核 ?？谱o理質(zhì)量評價指標制定后,納入科室全體護士的培訓計劃,由研究小組以集中授課和臨床實踐的形式進行。培訓內(nèi)容包括?？谱o理質(zhì)量評價指標建立的意義、評價標準內(nèi)容、評估流程和指標監(jiān)測方法等。并將?？谱o理流程與標準的學習作為臨床護士分層級考核的重要內(nèi)容,考核不合格者需要再次考核直至合格。

1.2.2.4 實施方法 觀察組在常規(guī)護理評估和護理措施程序外增加以下內(nèi)容:(1)過程質(zhì)量評價,制定護理質(zhì)量評價核查標準,指導病人每日自我評價包括疼痛、飲食、活動情況;護士評價病人圍手術(shù)期生命體征動態(tài)趨勢、術(shù)后并發(fā)癥指標監(jiān)測等。根據(jù)病人自評和測評兩方面的結(jié)果,責任護士綜合分析影響病人預后的問題,制定具有預見性和針對性的早期干預措施并持續(xù)觀察病人圍手術(shù)期結(jié)局,也可以發(fā)現(xiàn)病人在康復期內(nèi)可能發(fā)生偏移的護理重點,及時修正護理措施,以使病人盡可能糾正現(xiàn)有的不良結(jié)局。(2)結(jié)果質(zhì)量評價,通過病歷回顧、問卷調(diào)查、科室上報不良事件等獲得。主要觀察病人在術(shù)后這一康復期之內(nèi)的結(jié)局是否得到有效改善,并予以制定個性化的自我管理行為指導方案。(3)持續(xù)改進,建立日報表,每月進行統(tǒng)計匯總,計算指標完成情況。低于閾值的指標,科務(wù)會按照PDCA流程進行討論,持續(xù)追蹤。

1.3 評價指標

1.3.1 TRI圍手術(shù)期護理質(zhì)量相關(guān)指標 于術(shù)前及術(shù)后當日評估2組病人的護理質(zhì)量,客觀真實記錄抽查結(jié)果。評定標準:病情評估,按時評估且判斷與實際相符為準確,否則為不準確;?？谱o理措施,根據(jù)病情選擇恰當并實施,通過現(xiàn)場評估且判斷與實際是否相符;健康教育,病人和責護溝通能夠復述、回示大部分為合格,否則認為病人未知曉;護理文書記錄,每日夜班護士對TRI圍手術(shù)期護理記錄單進行查閱、評價是否能夠按照質(zhì)量標準完成護理文書記錄。評價結(jié)果符合標準用“1”表示,評價結(jié)果不符合標準用“2”表示,并以“1”次數(shù)/總次數(shù)計算各個評價指標的完成情況。

1.3.2 穿刺處傷口并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄2組病人在治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況,包括TRI術(shù)后出血、水皰、橈動脈閉塞、腫脹、疼痛麻木等。

1.3.3 病人自我管理行為 病人自我管理行為采用冠心病自我管理行為量表[10](CSMS)對病人日常生活、不良嗜好管理、疾病監(jiān)測、治療依從性、急救處理、情緒控制、知識掌握情況進行調(diào)查。每個維度由4個問題組成,各條目采用Likter 5級評分法。評分數(shù)高表明病人遵醫(yī)行為較好?；€評估在病人入組時完成,第2次分別于病人出院后1個月內(nèi)通過電話或門診復查時發(fā)放問卷量表統(tǒng)計數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人圍手術(shù)期護理質(zhì)量比較 觀察組病人病情評估、專科護理措施、健康教育、護理記錄四項指標完成情況均優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人圍手術(shù)期護理質(zhì)量比較[n;百分率(%)]

2.2 2組穿刺處傷口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組局部血腫、穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)低于對照組(P<0.01),2組水皰發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療期間橈動脈閉塞2組均未發(fā)生(見表4)。

表4 2組術(shù)后穿刺處傷口并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n;百分率(%)]

2.3 2組病人TRI術(shù)后自我管理能力比較 入院24 h,2組各項管理得分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),出院1個月,觀察組病人在不良嗜好、日常生活、癥狀、疾病知識、治療依從性、急救及情緒管理方面均優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表5)。

表5 入院24 h和出院1個月2組間自我管理得分的比較分)

3 討論

護理質(zhì)量是護理人員知識、技術(shù)水平,服務(wù)態(tài)度和護理效果的綜合體現(xiàn),客觀且準確的評價是提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵[11]。本次研究結(jié)果提示,基于?？谱o理質(zhì)量評價指標管理可有效提高TRI術(shù)圍手術(shù)期護理質(zhì)量。究其原因其一可能是專科護理質(zhì)量評價指標的建立依托于?？谱o理內(nèi)涵,根據(jù)TRI圍術(shù)期護理的特點、常見并發(fā)癥及病人安全等因素,同時采用文獻回顧、專家討論、臨床調(diào)研的方法,最后形成的評價指標適用于各臨床亞專科質(zhì)量督導工作。其二專科護理質(zhì)量評價指標的建立在很大程度上指導護士抓住護理病人的要點,提醒護士在護理過程中做到不遺漏,提高護士執(zhí)行?？谱o理措施的依從性與準確性,達到了提供同質(zhì)化護理的需求,整體提高專科護理質(zhì)量水平。其三?？谱o理質(zhì)量指標標準以核查表的形式呈現(xiàn),條目清晰,重點突出、評價結(jié)果客觀真實。觀察組護士在經(jīng)過?？谱o理質(zhì)量評價指標的培訓和考核后,對于病人病情評估、護理措施落實、護理記錄方面的護理行為均顯著優(yōu)于對照組。

較高的自我管理效能是康復的促進因素,臨床護士實施各種健康教育指導提高病人的自我效能,但效果不佳。本次研究結(jié)果提示,2組病人健康教育合格率、自我管理行為各維度得分比較差異均有統(tǒng)計學意義,與洪珍珍[12]研究結(jié)果一致。究其原因在于?？浦笜速|(zhì)量持續(xù)改進過程中,管理者對觀察組病人管理目標具有針對性、為完成和達到相應(yīng)指標要求,責任護士行為更加規(guī)范、潛在能力也在不斷深挖。本次研究中責任護士借助錄制經(jīng)橈動脈介入術(shù)后健康宣教視頻、制作術(shù)后手指操健康教育卡等使得病人更加直觀地掌握相應(yīng)內(nèi)容;分析病人不良生活習慣,利用“317 護”平臺定期推送多項針對性健康教育內(nèi)容有助于提高觀察組病人在疾病知識、治療依性、日常生活、不良嗜好、癥狀、情緒、急救管理等方面的行為,提升自我管理行為。

2019年5月科室對156例TRI術(shù)后病人進行實踐調(diào)研發(fā)現(xiàn)TRI術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生率為39.90%,高于文獻[13]報道。本次研究以穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況作為質(zhì)量持續(xù)改進的結(jié)果指標。通過動態(tài)監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生情況,責任護士則更加關(guān)注病人的生命體征、指端血氧飽和度、切口愈合程度、康復過程等內(nèi)容,并且把發(fā)生偏移的結(jié)局作為術(shù)后康復過程中重點觀察的部分。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后觀察組局部出血并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組;術(shù)肢腫脹、疼痛麻木并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,說明觀察病人在不同臨床階段的結(jié)局變化一定程度上影響了病人的康復和舒適度。2組病人均未發(fā)生橈動脈閉塞的并發(fā)癥,2組病人穿刺部位皮膚水皰發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,考慮可能與研究團隊在2016年實施的降低TRI術(shù)后局部水皰發(fā)生率的品管項目[14]效果有關(guān)。

綜上所述,建立TRI圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標,實施以數(shù)據(jù)為衡量的質(zhì)量持續(xù)改進,可以提高護士對病情觀察準確率、?？谱o理措施落實率、健康宣教合格率、護理文書合格率,改善病人自我管理行為,降低病人術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥,提高病人舒適度,促進病人康復。但本研究是一個單中心的研究,存在樣本量小,實施時間短等局限,今后的研究中可以開展多中心大樣本深入研究。