王莉莉,劉元稅

膿毒癥病人病情危重,伴隨有炎癥因子大量釋放、血流動(dòng)力學(xué)的失代償與有效循環(huán)血量不足,病死率較高[1-2]。液體復(fù)蘇是膿毒癥的重要治療方式,可通過(guò)維持病人血液灌注,改善機(jī)體微循環(huán),有效防止病人多器官功能衰竭的發(fā)生[3-4],但在液體復(fù)蘇中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自身循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)[5]。在人體解剖結(jié)構(gòu)中,心、肺和大血管可相互作用產(chǎn)生“心肺交互”作用[6-7]。比如正壓通氣可導(dǎo)致右心室輸出量減少,使得吸氣相靜脈回流減少且右心負(fù)荷增加,可調(diào)節(jié)左心室輸出量,最終血液從肺回到左心的充盈延遲,從而導(dǎo)致作為胸腔結(jié)構(gòu)的心、肺、腔靜脈和其他大血管等發(fā)生變化[8]。循環(huán)監(jiān)測(cè)具有微創(chuàng)、便捷等特點(diǎn),可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)機(jī)體的容量反應(yīng)性,當(dāng)前在臨床上應(yīng)用也比較多見(jiàn)[9-11]。本文具體探討了循環(huán)監(jiān)測(cè)在膿毒癥病人液體復(fù)蘇中的應(yīng)用方法與效果,現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月到2020年5月在本院就診的膿毒癥病人150例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)≥12分;符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥7 d;年齡30～75歲,具有液體復(fù)蘇的指征,連續(xù)2 h尿量<0.5 mL·kg-1·h-1;本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):膀胱內(nèi)壓≥12 cmH2O;有心臟病史或遺傳史;妊娠期或哺乳期女性;意識(shí)模糊,不能積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療;院外已進(jìn)行液體復(fù)蘇;器官移植或系統(tǒng)性疾病應(yīng)用免疫抑制劑;存在未治愈的腫瘤。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組與對(duì)照組,各75例,2組病人的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、二氧化碳分壓等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法 對(duì)照組給予傳統(tǒng)液體復(fù)蘇治療,治療參數(shù):輸液速度<1 000 mL/30 min(晶體溶液)、300～500 mL/30 min(膠體溶液),在1 h內(nèi)完成輸注,6 h內(nèi)要求中心靜脈壓8～12 mmHg,尿量0.5～1.0 mL·kg-1·h-1,收縮壓>90 mmHg,平均動(dòng)脈壓>75 mmHg,中心靜脈血氧飽和度>70%或混合靜脈血氧飽和度>65%。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予基于循環(huán)監(jiān)測(cè)的液體復(fù)蘇治療,具體措施如下:留置動(dòng)脈導(dǎo)管、Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管及鼻胃張力測(cè)量導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓及混合靜脈血氧飽和度,每10 min評(píng)價(jià)1次。若平均動(dòng)脈壓>90 mmHg,則應(yīng)用血管舒張劑;若中心靜脈血氧飽和度<70%,靜脈給予多巴酚丁胺。2組均給予抗感染、維持水以及電解質(zhì)和酸堿平衡、止痛、降溫、輸血、補(bǔ)液、強(qiáng)心等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前與治療3 h后測(cè)定并記錄病人的血乳酸、乳酸清除率和心排血量(CO)。在治療前與治療7 d后評(píng)估病人的序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分。在治療28 d后觀察病人的急性腎衰竭、多器官功能障礙及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血乳酸與乳酸清除率變化比較 2組治療3 h后血乳酸值低于治療前,乳酸清除率高于治療前(P<0.01),且治療3 h后觀察組血乳酸與乳酸清除率與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組治療前后血乳酸與乳酸清除率變化對(duì)比

2.2 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 治療3 h后,2組CO均高于治療前(P<0.01),且觀察組CO高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組治療前后CO變化比較

2.3 2組治療前后SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分比較 2組治療7 d后的SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前(P<0.01),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組治療前后SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分變化比較分)

2.4 2組預(yù)后比較 治療28 d后,觀察組的急性腎衰竭、多器官功能障礙及病死率均低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5 2組治療28 d后預(yù)后情況比較[n;百分率(%)]

3 討論

在傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇過(guò)程中,多根據(jù)膿毒癥病人的陽(yáng)性體征來(lái)評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇的即時(shí)效果,這種方法很難發(fā)現(xiàn)是否改善了組織低灌注狀況[12-14]。本研究顯示2組治療3 h后血乳酸值低于治療前,乳酸清除率高于治療前,治療3 h后觀察組與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組治療3 h后的CO亦高于治療前,觀察組也高于對(duì)照組。從機(jī)制上分析,血乳酸、乳酸清除率、CO都是反映機(jī)體心肺交互狀況的重要指標(biāo),也可反映機(jī)體的容量反應(yīng)性[15]。并且這些指標(biāo)可通過(guò)微創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)手段獲得,可以快速完成檢查并提供病人體積響應(yīng)性和容量狀態(tài)信息,可為液體復(fù)蘇的治療提供參考[16-17]。

液體復(fù)蘇具有降低毛細(xì)血管的滲漏、減少白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用、抑制炎癥介質(zhì)表達(dá)及等多種作用[18-19]。并且及時(shí)地實(shí)施液體復(fù)蘇能夠恢復(fù)有效血容量,可有效改善病人的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài),保證臟器和組織的灌注,使得血壓恢復(fù)至正常的水平[20-21]。本研究顯示2組治療7 d后的SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分低于治療前,觀察組低于對(duì)照組;治療28 d后觀察組的急性腎衰竭、多器官功能障礙及病死率都低于對(duì)照組。從機(jī)制上分析,循環(huán)監(jiān)測(cè)對(duì)容量反應(yīng)性有一定的預(yù)測(cè)能力,也可反映循環(huán)系統(tǒng)對(duì)補(bǔ)液的敏感性,能指導(dǎo)調(diào)節(jié)復(fù)蘇參數(shù),促進(jìn)改善病人的預(yù)后[22]。本研究也存在一定的不足,如沒(méi)有納入未使用液體復(fù)蘇的病人,且反映心肺交互作用的指標(biāo)比較少,將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

總之,循環(huán)監(jiān)測(cè)在膿毒癥病人液體復(fù)蘇中的應(yīng)用能改善心肺功能,持續(xù)促進(jìn)改善病人的預(yù)后。