張盼盼,畢清泉

疲勞作為一種主觀癥狀,是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后的伴隨癥狀[1],對健康相關的生活質量有負面影響。一項對168例AMI后病人調查[2]顯示,梗死后病人處于中等疲勞。有研究[3]表明疲勞嚴重程度與心血管死亡率和較高的心衰住院風險相關。但以往對AMI后病人的疲勞研究多集中在橫斷面研究,隨著梗死后時間推移,病人的疲勞狀況會發(fā)生變化[4-5],但缺乏對短期疲勞發(fā)展特點和發(fā)展類別判斷的縱向研究,慢性疾病軌跡模式(Chronic Illness Trajectory Model)理論認為疾病發(fā)展具有階段性變化,且各階段變化由多種影響因素共同決定[6],因此,本研究通過對病人AMI后短期內不同時期疲勞進行測量后分析其發(fā)生發(fā)展特點和類別,并對不同類別組病人疲勞影響因素進行分析,以期為短期疲勞干預提供更為準確的干預方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣,抽取2019年1月至2022年10月入住本院的125例被確診為AMI的病人,隨訪3個月后,9例死亡,13例失訪,最終入選103例,年齡33～96歲,其中男83例,女20例;心功能分級(KILLIP分級):Ⅰ級85例、Ⅱ級16例、Ⅲ級1例、Ⅳ級1例;治療方案:造影19例、造影+球囊26例、造影+支架32例、造影+球囊+支架21例、其他5例(溶栓、起搏器等);共病數(shù):0種11例、1～2種73例、≥3種19例。排除標準:合并其他器官嚴重病變者;資料不全者;精神疾病病人;失訪者。病人及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 查閱文獻,自行設計病人一般資料文件,收集病人年齡、性別、學歷、心功能分級KILLIP分級、共病數(shù)、治療方案、是否感知到社會支持等。

1.2.2 中文版多維疲勞量表(MFI-20) 采用由韓秋鳳等[7]翻譯的MFI-20來測定病人的疲勞狀況,量表由20個條目組成,可劃分為3個維度:心理疲勞(11個條目11～55)、軀體疲勞(4個條目4～20)和精神疲勞(5個條目5～25)。每個條目評分根據(jù)符合程度評為1～5分,總分在20～100分,總分越高預示著疲勞程度越重。中文版MFI-20具有良好的信效度。

1.2.3 簡版廣泛性焦慮量表(GAD-2)[8]采用PHQ-2評定病人的焦慮情緒,量表包含2個條目,每個條目評分0～3分,總分在0～6分,總分≥3 分有焦慮障礙。

1.2.4 簡版健康問卷(PHQ-2)[9]采用PHQ-2評定病人的抑郁情緒,量表包含2個條目,每個條目評分0～3分,總分在0～6分,總分≥3分有抑郁障礙。

1.2.5 阿森斯失眠量表(AIS)[10]采用AIS評定病人的睡眠情況,AIS包含8個條目,每個條目評分0～3分,總分在0～24分,總分<4分:無失眠障礙;總分在4～6分:可疑失眠;總分>6分:存在失眠障礙。

1.3 評估時間 在病人出院時、出院后1個月、出院后2個月和出院后3個月進行疲勞、焦慮抑郁和睡眠情況的階段性收集;一般資料在出院時進行收集。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、方差分析、q檢驗及l(fā)ogistic回歸分析。

2 結果

2.1 AMI病人疲勞軌跡類別分析及發(fā)展特征 采用SPSS進行K-means聚類分析,將不同時間點疲勞數(shù)值進行分析,聚類成3個潛類別,分別命名為明顯緩解組、緩慢緩解組和無緩解組。結果顯示,在明顯緩解組、緩慢緩解組和總體來看,疲勞在出院2個月內,均隨著時間增加而呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.01),出院后2個月到3個月的時間點,各組疲勞變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);無緩解組疲勞在各時間點比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);AMI病人疲勞的發(fā)展縱向類別占比為明顯緩解組40.78%(42/103)、緩慢緩解組48.54%(50/103)和無緩解組10.68%(11/103)(見表1)。

表1 AMI病人疲勞軌跡類別不同時間點疲勞總分比較

2.2 AMI病人疲勞軌跡類別的單因素分析 性別、KILLIP分級、感知社會支持在疲勞軌跡不同類別組中比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。年齡、學歷、共病數(shù)和治療方案在疲勞軌跡不同類別組中比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 不同人口學等特征、疾病特點等AMI病人疲勞軌跡類別組比較

出院前后GAD-2、PHQ-2和AIS在疲勞軌跡不同類別組中比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中無緩解組和緩慢緩解組各時間點GAD-2均高于明顯緩解組(P<0.01);PHQ-2在出院時和出院1個月中無緩解組和緩慢緩解組均高于明顯緩解組(P<0.01),無緩解組高于緩慢緩解組(P<0.05);PHQ-2在出院2個月和出院3個月中,無緩解組高于緩慢緩解組(P<0.05);AIS在出院時、出院2個月和出院3個月上,無緩解組高于緩慢緩解組(P<0.05)?？v向分析顯示GAD-2在緩慢緩解組和無緩解組中隨著時間變化,逐漸下降(P<0.05～P<0.01),在明顯緩解組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),均維持較低水平;PHQ-2在三個類別組中隨著時間變化,逐漸下降(P<0.05～P<0.01),AIS在明顯緩解組和緩慢緩解組中隨著時間變化,逐漸下降(P<0.05～P<0.01),在無緩解組中,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),均維持較高水平(見表3)。

表3 不同心理、失眠特征AMI病人疲勞軌跡類別組比較分)

2.3 AMI病人疲勞軌跡類別的多分類logistic 回歸分析 以疲勞軌跡三個類別組為因變量,將性別、KILLIP分級、感知社會支持、各時間點的GAD-2和PHQ-2、出院時、出院后2個月、出院后3個月的AIS納入模型,進行多元logistic回歸分析。各自變量和因變量賦值見表4。結果顯示,男性、KILLIP分級Ⅰ級、感知社會支持是緩慢緩解組的保護因素,而失眠(出院后3個月)是緩慢緩解組的危險因素;感知社會支持是明顯緩解組的保護因素,而焦慮(出院時)和抑郁(出院時)、失眠(出院后3個月)是明顯緩解組的危險因素(見表5)。

表4 各變量賦值表

表5 AMI病人疲勞軌跡類別的多分類logistic回歸分析

3 討論

通過對103例AMI病人不同時間點疲勞數(shù)值的聚類分析顯示,數(shù)據(jù)具有異質性,存在3個聚類,有89.32%的病人在AMI后3個月的短期時間內疲勞狀態(tài)逐漸減輕,而疲勞與其初始階段比較,無緩解的僅占10.68%,這與龔莉等[11]對AMI病人疲勞軌跡類別的研究比例不盡相同,可能與本研究納入病人特點、治療方案等不同有關。但研究結果類別與龔莉等研究較為相似,其研究隨訪時間為4個月,本研究隨訪時間縮短為3個月,發(fā)現(xiàn)AMI治療后2個月,疲勞類別已經(jīng)聚類,第3個月基本維持第2個月水平,可見疲勞水平在明顯緩解組和緩慢緩解組中是先出現(xiàn)快速減輕,再緩慢減輕的變化。與KARADAS等[12]研究的心肌梗死后疲勞水平變化相一致?？赡芨募∪毖玫接行е委熀?病人自感疲勞減輕有關。符合疾病治療后的普遍規(guī)律。而無緩解組疲勞狀態(tài)治療前后無顯著變化,疲勞水平較高,研究[13]顯示持續(xù)性嚴重疲勞是預后不良的一個預測因素,因此在臨床應多關注無緩解組病人。

以往有學者[14]通過質性和量性研究發(fā)現(xiàn),疲勞是女性AMI前和梗死期間常見癥狀,本研究也顯示,無緩解組女性占比較高(45.45%),提示女性可能較男性更容易感知疲勞,這可能與女性自身性格特點有關,因此在臨床工作中,要更加關注女性AMI病人。本研究顯示無緩解組KILLIP分級Ⅱ級及以上者占比較高(81.82%),提示心功能水平可能影響AMI病人疲勞的發(fā)展,研究[15]顯示心功能級別越高,左心室射血分數(shù)越低,KILLIP分級是基于AMI病人臨床表現(xiàn)而進行早期心力衰竭的劃分工具,心功能差,心臟射血能力差,導致缺氧引起主觀疲勞狀態(tài)。本研究顯示無緩解組未感知到社會支持者占比較高(81.82%),提示感知社會支持可能影響疲勞的發(fā)展,這與KAZUKAUSKIENE等[16]研究相一致,高水平的主觀疲勞與較少的感知社會支持顯著相關。這可能與感知社會支持能夠使AMI病人融入朋友、家人的生活中,避免由于疾病導致的孤立,減少焦慮抑郁等情緒的發(fā)生。翟清華等[17]在腦卒中病人中也發(fā)現(xiàn)了良好的社會支持可減輕疲勞狀況。

本研究收集了各時間點的焦慮、抑郁和失眠情況,結果顯示,明顯緩解組病人焦慮在各時間點維持較低水平,其他兩組均逐漸降低;抑郁三組縱向變化相似;無緩解組病人失眠在各時間點維持較高水平,其他兩組均逐漸降低,焦慮、抑郁和失眠在各時間點值基本呈現(xiàn)無緩解組>緩慢緩解組>明顯緩解組的規(guī)律?？梢娊箲]、抑郁和失眠水平越低,病人越不容易感知到主觀疲勞。有學者[18]在對AMI行PCI術后的病人進行為期一年的跟蹤研究中發(fā)現(xiàn),焦慮抑郁和睡眠情況的發(fā)生率在出院時最低,出院后發(fā)生率先增加再降低的趨勢,本研究趨勢與之不同,可能是研究采取的量表不同和統(tǒng)計方法不同等原因。但兩個研究均支持各組病人焦慮抑郁和睡眠質量呈現(xiàn)負相關關系。

多因素分析也顯示相對于無緩解組,男性、心功能Ⅰ級和社會支持越高的病人,更容易聚類到緩慢緩解組和明顯緩解組,而出院時的焦慮和抑郁、出院3個月的失眠水平越高,越容易聚類到無緩解組。因此,要著重重視出院時焦慮抑郁和出院3個月的失眠情況,在臨床工作中,更要關注女性、心功能水平高的AMI病人,在護理工作中,要做病人的協(xié)調者,溝通了解、評估病人的心理狀態(tài),及時對焦慮抑郁情緒進行干預,并努力提高其社會交往能力,提高其感知社會支持水平。