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        老年人顳下頜關(guān)節(jié)脫位的診治—附10例報告

        2023-08-02 07:39:54朱遠(yuǎn)茂滿城鄭德鑫江海濤蔣練
        關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)窩張口下頜

        朱遠(yuǎn)茂,滿城,鄭德鑫,江海濤,蔣練

        顳下頜關(guān)節(jié)(Temporomandibular joint dislocation,TMJ)脫位為臨床上常見疾病,脫位后將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,老年人由于髁突的退行性改變更易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)脫位[1-2]。本文回顧我科2020 年1 月至2021 年12 月收治老年人顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者共10 例,總結(jié)其臨床特點、診治方法。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2020 年1 月至2021 年12 月因顳下頜關(guān)節(jié)脫位就診于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院共10名患者,女性6例,男性4例,年齡在67~90歲,平均77.2 歲,9 例為雙側(cè)脫位,1 例為右側(cè)脫位,脫位時間2-4 周,平均脫位2.8 周,10 例既往均有顳下頜關(guān)節(jié)脫位病史,本次脫位原因包括大張口、打哈欠、張口咬硬物,全身既往病史包括高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病等,檢查見10 例患者上下頜不能完全閉合,脫位側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)窩空虛,觸及髁突位于關(guān)節(jié)窩前方,并拍攝CBCT 證實(表1)。

        表1 一般資料統(tǒng)計

        1.2 影像資料 術(shù)前檢查見(圖1 A)耳屏前凹陷,下頜前伸,髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方;CBCT示(圖1 B):髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方。術(shù)后檢查見(圖2 A)耳屏前無凹陷,髁突復(fù)位至關(guān)節(jié)窩;CBCT 示(圖2 B):髁突位于關(guān)節(jié)窩內(nèi),牽引釘在位。

        圖1 術(shù)前側(cè)面照及CBCT 影像

        圖2 術(shù)后側(cè)面照及CBCT 影像

        1.3 治療方法 患者初次就診時嘗試手法復(fù)位(無局部或全身麻醉情況下)均未獲成功,因患者患有基礎(chǔ)疾病,且控制不佳,經(jīng)評估后選擇在心電監(jiān)護(hù)下,局麻加強(qiáng)化麻醉下行手法復(fù)位,有效降低了麻醉風(fēng)險。

        患者平臥位,心電監(jiān)護(hù)下,術(shù)前10min 鹽酸納布啡按0.1-0.2mg/kg 給藥(i.v.)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,昂丹司瓊4mg(i.v.)預(yù)防惡心、嘔吐;雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,2%鹽酸利多卡因注射液5.0ml 行雙側(cè)下關(guān)穴封閉+雙側(cè)咬肌區(qū)浸潤麻醉,麻醉生效后,術(shù)者位于患者頭頂側(cè),雙手拇指于雙下后牙區(qū)向下施力,食指、中指扶住頦部向上向后施力,推髁突向顳下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi),完成復(fù)位。2%鹽酸利多卡因注射液1.0ml 于上下頜中切牙之間牙槽嵴浸潤麻醉后共植入牽引釘2 枚,套上彈性橡皮筋行頜間牽引,牽引力大小以避免關(guān)節(jié)再次脫位為標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后患者可自主張口度約1.0cm左右,避免影響患者語言、進(jìn)食等,術(shù)后檢查見可維持下頜在一定范圍內(nèi),限制張口運(yùn)動1 月,使髁突穩(wěn)定于關(guān)節(jié)窩內(nèi)。

        1.4 術(shù)后隨訪 植入牽引釘后,保持牽引力在保證患者可自行張口度約1.0cm,橡皮筋彈力減弱后自行更換。牽引期間,患者自述牽引時關(guān)節(jié)區(qū)稍不適,無疼痛等癥狀。牽引術(shù)后2-4 周后進(jìn)食時自行取出彈性橡皮筋,進(jìn)食期間避免大張口、打哈欠等可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位的動作,進(jìn)食后再行牽引,對進(jìn)食無影響。

        術(shù)后1 個月復(fù)查,牽引釘植入?yún)^(qū)域無感染,牽引釘無松動,觸及雙側(cè)髁突位于顳下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi),雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)均無壓痛,活動度一致。拆除牽引釘后,張閉口活動自如,無張口受限癥狀發(fā)生。

        術(shù)后隨診3 個月至1 年,顳下頜關(guān)節(jié)無再次脫位情況發(fā)生,口頜系統(tǒng)功能正常,張口度為三橫指,雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛、彈響癥狀,活動無受限,在隨訪期間無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

        2 結(jié) 果

        10 例顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者在局麻加強(qiáng)化麻醉下行顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)位治療,術(shù)中無呼吸困難、心臟意外、惡心、嘔吐等情況發(fā)生,術(shù)后予以頜間牽引釘輔助牽引限制下頜運(yùn)動1 個月,術(shù)后隨訪3個月至1 年,期間未出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)脫位,口頜功能正常,張口度達(dá)三橫指,療效佳。針對老年顳下頜關(guān)節(jié)脫位伴有基礎(chǔ)疾病患者,直接手法復(fù)位困難時,采用局麻加強(qiáng)化麻醉下行顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)位,術(shù)后輔助頜間牽引,可有效治療顳下頜關(guān)節(jié)脫位。

        3 討 論

        顳下頜關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率占口腔急診的3-5%和全身關(guān)節(jié)脫位的5%左右[3-4],可能由打哈欠、大笑、外傷等原因引起。老年人、無牙頜人群和健康狀況較差的人群常見,發(fā)病機(jī)制可能與關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)隆起不足、關(guān)節(jié)退行性改變、咬合關(guān)系缺失等有關(guān)[1,5]。由于髁突長期脫出關(guān)節(jié)窩周圍軟組織受到牽拉、擠壓,常伴有關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)盤損傷、關(guān)節(jié)窩內(nèi)軟組織纖維化或瘢痕化等,尤以關(guān)節(jié)后部為甚,相應(yīng)咀嚼肌群也有不同程度痙攣,由于關(guān)節(jié)區(qū)軟組織進(jìn)行性改變,常導(dǎo)致復(fù)位困難[6-7]。患者長期關(guān)節(jié)脫位,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)復(fù)位。

        顳下頜關(guān)節(jié)脫位常采用直接手法復(fù)位,同時輔助顱頜繃帶、牙弓夾板頜間牽引等可取得良好的復(fù)位效果。對于復(fù)位后在解除下頜限制后反復(fù)脫位的患者,可選擇關(guān)節(jié)區(qū)注射治療,現(xiàn)階段的注射藥物包括肉毒素、硬化劑、自體血等。肉毒素可使肌肉麻痹,在張口時減小張口肌的張力,避免顳下頜關(guān)節(jié)脫位;硬化劑在注射到關(guān)節(jié)區(qū)后可使周圍的結(jié)締組織纖維化,減少張力;自體血主要通過使注射周圍的結(jié)締組織纖維化,局部瘢痕形成,從而限制下頜運(yùn)動,治療顳下頜關(guān)節(jié)脫位。但關(guān)節(jié)注射治療療效不穩(wěn)定,易復(fù)發(fā),需長期注射治療[8-10]。若顳下頜關(guān)節(jié)脫位未能及時復(fù)位,進(jìn)展為陳舊性顳下頜關(guān)節(jié)脫位后,直接復(fù)位難度增大,此時可選擇全身麻醉下進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)開放手術(shù),手術(shù)方法包括顳下頜關(guān)節(jié)開放性復(fù)位,關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高等,其原理:①消除髁突脫位時回歸關(guān)節(jié)窩的障礙,切除關(guān)節(jié)結(jié)節(jié);②增加關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度,限制髁突脫位。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡在顳下頜關(guān)節(jié)外科中逐漸被廣泛運(yùn)用,運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡輔助下治療陳舊性顳下頜關(guān)節(jié)脫位較傳統(tǒng)開放手術(shù),具有創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)時間縮短,手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險降低等優(yōu)勢[11]。本次就診我科的10 例老年患者,平均年齡77.2 歲,既往患有高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病等不同全身系統(tǒng)性疾病,部分患者行動不便,存在視力、聽力減弱,操作時的高度緊張情緒,導(dǎo)致患者配合度較差,且系統(tǒng)性疾病控制不佳,手法復(fù)位時的疼痛等刺激,有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險,加之關(guān)節(jié)區(qū)軟組織因髁突長期的脫位而發(fā)生的進(jìn)行性變化導(dǎo)致復(fù)位難度進(jìn)一步增大。采用局部麻醉加強(qiáng)化麻醉下手法復(fù)位具有以下優(yōu)點:①對患者全身生理干擾小,術(shù)中可保持清醒狀態(tài),能及時反饋自身情況變化;②具有穩(wěn)定患者心率、血壓等生命體征,減輕患者焦慮、緊張情緒的效果,局部麻醉可減輕疼痛;③減少患者經(jīng)濟(jì)壓力,局部麻醉加強(qiáng)化麻醉下復(fù)位的費用相對全麻要少;④該方法安全、有效?;颊咴趶?fù)位術(shù)中未出現(xiàn)呼吸困難、心臟意外、惡心、嘔吐等情況。顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)位的主要目標(biāo)包括:①復(fù)位髁突;②獲得適當(dāng)?shù)墓δ苄Ч?;③避免?fù)發(fā)和并發(fā)癥。通過復(fù)位顳下頜關(guān)節(jié),恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能,避免關(guān)節(jié)區(qū)發(fā)生組織學(xué)的改變,進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)區(qū)損傷[12]。

        運(yùn)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥前,術(shù)前禁飲禁食6-8h,在麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行全身情況的評估,并備搶救藥品,排除禁忌后給藥,鹽酸納布啡的劑量按0.1-0.2 ㎎/㎏給藥,老年患者應(yīng)依據(jù)術(shù)前評估結(jié)果,適量給藥,同時給予昂丹司瓊,預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐,術(shù)中監(jiān)測患者生命體征。鹽酸納布啡屬于是阿片類麻醉藥,加之術(shù)者主要在口腔內(nèi)操作,需額外關(guān)注患者呼吸情況,避免引起患者呼吸困難[13]。

        隨著中國人口老齡化程度的加深,將來老年患者數(shù)量會有一個較大的增長[14]。顳下頜關(guān)節(jié)脫位早期復(fù)位較易,經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的口腔醫(yī)師復(fù)位成功率在百分之九十以上[15]。若發(fā)生急性脫位后因特殊情況未能及時復(fù)位,如老年患者行動不便,偏遠(yuǎn)山區(qū)患者以及因治療全身疾病延誤就診時間,導(dǎo)致進(jìn)展為陳舊性脫位。顳下頜關(guān)節(jié)手法復(fù)位操作簡單、損傷小,應(yīng)進(jìn)行普及推廣,基層醫(yī)務(wù)人員和大眾掌握顳下頜關(guān)節(jié)手法復(fù)位是有必要的。普及顳下頜關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位具有積極意義,顳下頜關(guān)節(jié)脫位后直接復(fù)位困難的,可推廣局麻加強(qiáng)化麻醉下閉合性手法復(fù)位,并限制下頜運(yùn)動1 個月,其方法是安全、有效的。在本次3 個月至1 年的隨訪病例中,療效滿意,但由于隨訪時間相對較短,遠(yuǎn)期療效尚未完全確定,后期仍需要長期隨訪觀察該方法的安全性及有效性。

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