汪月紅,姜芳萍,陳 茜

外傷性顱腦出血是指因外力作用導(dǎo)致顱腦直接或間接損傷而引起的顱腦出血,是臨床常見顱腦損傷類型之一[1-3]。外傷性顱腦出血病人口咽、咳嗽反射功能下降、胃排空延遲,易發(fā)生胃內(nèi)容物反流,誤吸風(fēng)險(xiǎn)大[4-5]。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是外傷性顱腦出血病人并發(fā)誤吸的高危環(huán)節(jié),而誤吸可造成肺部感染、氣道阻塞,甚至窒息死亡,故臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸的預(yù)防護(hù)理[6-7]。楊燕等[8]研究顯示,針對(duì)危重癥病人實(shí)施誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能有效預(yù)防誤吸,降低發(fā)生率;現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理的研究較少,多集中于對(duì)誤吸發(fā)生現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施3個(gè)方面,未形成有效的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[9],難以為臨床護(hù)理提供參考。鑒于此,本研究通過文獻(xiàn)檢索、專家函詢構(gòu)建外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防量表,并檢驗(yàn)其效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選擇本院急診外科2021年5月—2022年12月收治的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的100例外傷性顱內(nèi)出血病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合外傷性顱腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>18歲;有院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)需求,且由同組護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn);采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;家屬對(duì)研究有一定了解,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能異常;合并消化系統(tǒng)損傷;研究期間因病情惡化或死亡而退出研究;合并嚴(yán)重感染病人;臨床資料缺失;病人家屬未能配合開展調(diào)查。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為兩組。對(duì)照組男32例,女18例;年齡(48.50±6.28)歲;疾病類型：硬腦膜外出血15例,硬腦膜下出血16例,其他19例;腦外傷原因：交通事故20例,高空墜落14例,其他16例。觀察組男30例,女20例;年齡(49.02±6.19)歲;疾病類型：硬腦膜外出血14例,硬腦膜下出血15例,其他21例;腦外傷原因：交通事故21例,高空墜落15例,其他14例。兩組性別、年齡、疾病類型、腦外傷原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 量表構(gòu)建

1.2.1.1 擬定量表初稿

1)檢索文獻(xiàn)。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)、UpToDate、Cochrane Library、 Web of Science、PubMed等。中文檢索詞：“顱腦損傷/外傷性顱內(nèi)出血/外傷性顱腦損傷”“院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)/轉(zhuǎn)運(yùn)”“誤吸”“危險(xiǎn)因素/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”,英文檢索詞：craniocerebral injury/traumatic intracranial hemorrhage/traumatic craniocerebral injury in-hospital transport/transport aspiration risk factors/risk assessment。檢索時(shí)間：2018年1月—2020年12月。研究檢索得到中文文獻(xiàn)共28篇,英文文獻(xiàn)共5篇。

2)文獻(xiàn)篩選整理。納入標(biāo)準(zhǔn)：以外傷性顱腦出血/顱腦外傷病人為研究對(duì)象;以誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防為研究?jī)?nèi)容;以誤吸發(fā)生率為結(jié)果指標(biāo);以中英文為文獻(xiàn)語(yǔ)言;文獻(xiàn)有證據(jù)或數(shù)據(jù)支持;支持全文下載。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議類、科技報(bào)道類文獻(xiàn);文獻(xiàn)主題、內(nèi)容相似或重復(fù);文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整或有明顯錯(cuò)誤;研究設(shè)計(jì)存在明顯缺陷。剔除文獻(xiàn)10篇,最終納入中文文獻(xiàn)21篇,英文文獻(xiàn)2篇。

3)護(hù)理證據(jù)提取。組織研究人員閱讀文獻(xiàn)(2人/組),根據(jù)文獻(xiàn)資料量表對(duì)文獻(xiàn)資料、護(hù)理證據(jù)進(jìn)行整理。先獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)、錄入信息,包括文獻(xiàn)主題、作者、護(hù)理證據(jù)、發(fā)表期刊、發(fā)表時(shí)間等,單篇文獻(xiàn)閱讀時(shí)間為30 min,限定7 d內(nèi)完成;閱讀完成后核對(duì)兩人提取資料的一致性,如有差異重新閱讀、提取。初步擬定外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防量表有自身因素、醫(yī)源性因素、其他因素3個(gè)維度,包含一級(jí)指標(biāo)12個(gè),二級(jí)指標(biāo)25個(gè)。

1.2.1.2 設(shè)計(jì)函詢問卷

研究設(shè)計(jì)的函詢問卷有卷首語(yǔ)、專家情況調(diào)查、指標(biāo)評(píng)價(jià)3部分。1)卷首語(yǔ)。介紹研究背景、目的、函詢流程、評(píng)價(jià)方法,向?qū)＜抑轮x。2)專家情況調(diào)查。包括基礎(chǔ)信息、函詢內(nèi)容熟悉程度(Cs)、函詢判斷依據(jù)(Ca);基礎(chǔ)信息包含年齡、工作年限、職級(jí)、最高學(xué)歷、既往函詢經(jīng)驗(yàn);函詢內(nèi)容熟悉程度：分為非常不熟悉、不熟悉、較為熟悉、熟悉、非常熟悉5級(jí)[10];函詢判斷依據(jù)：有主觀判斷、理論分析、臨床經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)4項(xiàng),依據(jù)對(duì)判斷的影響分為大、中、小3級(jí)[11-12]。3)指標(biāo)評(píng)價(jià)。專家結(jié)合各方面依據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)臨床評(píng)估護(hù)理的重要性,有不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要5級(jí),分值為1～5分,指標(biāo)后均有“修訂意見補(bǔ)充欄”。

1.2.1.3 遴選函詢專家

1)遴選標(biāo)準(zhǔn)。本科及以上學(xué)歷;工作時(shí)長(zhǎng)超過10年;中級(jí)及以上職級(jí);既往有函詢經(jīng)歷;對(duì)函詢內(nèi)容有興趣,能全力配合、全程參與。2)專家一般情況。研究經(jīng)遴選得到專家14人,工作年限：10～12年11人,>12年3人;最終學(xué)歷：本科14人,職級(jí)：副高級(jí)6人,中級(jí)8人;函詢經(jīng)歷：1次或2次9人,>2次5人。

1.2.1.4 開展專家函詢

1)函詢準(zhǔn)備。與函詢專家商討后確定函詢方式有電子郵件、微信2種,每輪函詢時(shí)間為2周,問卷處理時(shí)間1周,電話提醒專家接收、返回問卷。2)函詢過程。2021年1月起,開展專家函詢,統(tǒng)一發(fā)放問卷并說明返回時(shí)間,致電提醒接收問卷,1月中旬再致電提醒返回問卷;全部返回后整理問卷信息,包括專家信息、指標(biāo)重要性評(píng)分、修訂意見,計(jì)算變異系數(shù),剔除“重要性評(píng)分<3.5分、變異系數(shù)>0.25”的指標(biāo)[13-14],并結(jié)合專家意見修訂剩余指標(biāo),形成新的函詢問卷,繼續(xù)實(shí)施函詢,待專家意見基本趨于一致,則結(jié)束函詢。本研究共開展了兩輪函詢。

1.2.1.5 小樣本預(yù)試驗(yàn)

為明確量表是否簡(jiǎn)單易懂,便于臨床應(yīng)用操作,采取方便抽樣法選取18人需院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的外傷性顱內(nèi)出血病人實(shí)施小樣本預(yù)試驗(yàn),護(hù)理人員采用量表評(píng)估病人誤吸風(fēng)險(xiǎn),獲取護(hù)理人員意見,據(jù)此修訂量表。

1.2.1.6 項(xiàng)目分析

研究采用臨界值比率法、相關(guān)系數(shù)法、內(nèi)部一致性、因子分析法對(duì)量表實(shí)施修訂,從而得到正式量表,如條目滿足第3條且符合第1條、第2條、第4條中任意一個(gè),則可保留。1)臨界值比率。按高到低對(duì)量表評(píng)分進(jìn)行排序,按評(píng)分前后27%將其分為高分組、低分組,對(duì)兩組條目均分實(shí)施組間比較,決斷值≥3分且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可納入。2)相關(guān)系數(shù)法。分析條目評(píng)分與量表總分的相關(guān)性,如相關(guān)系數(shù)≥0.4,可保留。3)因子分析法。實(shí)施主成分分析,固定因子數(shù)為3,經(jīng)斜交轉(zhuǎn)軸法實(shí)施作用,如因子載荷≥0.5可保留。4)內(nèi)部一致性法。如某條目刪除后量表總體Cronbach′s α系數(shù)變小,保留該條目。

1.2.2 量表信效度檢驗(yàn)

1.2.2.1 誤吸診斷標(biāo)準(zhǔn)

轉(zhuǎn)運(yùn)中密切觀察病人情況,如出現(xiàn)下述癥狀之一,則可確診為誤吸。1)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)有明顯嗆咳、呼吸心率加快,鼻腔內(nèi)有營(yíng)養(yǎng)液殘留物,吸痰作業(yè)發(fā)現(xiàn)痰液中有營(yíng)養(yǎng)液殘留物。2)采用吸痰管實(shí)施聲門下吸引,早中晚各1次,測(cè)定呼吸道分泌物pH值,如<7,則有誤吸可能。3)取呼吸道分泌物標(biāo)本,檢測(cè)顯示胃蛋白酶陽(yáng)性,或經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)呼吸道有胃內(nèi)容物[15-16]。

1.2.2.2 調(diào)查工具

采用“外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防量表初稿”作為調(diào)查工具,量表評(píng)價(jià)條目有年齡(<60歲、≥60歲)、合并基礎(chǔ)疾病(是、否)、意識(shí)狀態(tài)格拉斯哥(GCS)評(píng)分(<9分、9～11分、>11分)、胃殘余量(<100 mL、100～150 mL、>150 mL)、氣管導(dǎo)管氣囊壓力(25～30 cmH2O、<25或>30 cmH2O)、吞咽能力(有、無)、咳嗽反射(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))、嘔吐(無、偶爾、頻繁)、氣管插管(未插管、已插管)、插入鼻胃管長(zhǎng)度(55～65 cm、45～55 cm)、胃腸減壓(未實(shí)施)、鎮(zhèn)靜程度SAS評(píng)分(3～4分、<3分或>4分),量表總分為2級(jí)條目得分之和。

1.2.2.3 量表評(píng)估及資料收集

1)評(píng)估準(zhǔn)備。正式評(píng)估前邀請(qǐng)參與函詢的本院專家通過案例分析教學(xué)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),介紹量表結(jié)構(gòu)及內(nèi)容,說明各風(fēng)險(xiǎn)因素測(cè)定、分級(jí)方法,并結(jié)合臨床病例演示誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估操作,共2課時(shí);培訓(xùn)結(jié)束后培訓(xùn)教師隨堂提問,以了解護(hù)士對(duì)量表內(nèi)容、量表使用方法、量表計(jì)分方法的掌握情況,5題/人,如全部回答正確,則準(zhǔn)許參與。2)量表評(píng)估與資料收集。采用量表評(píng)估外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)專家咨詢結(jié)果確定評(píng)估時(shí)機(jī),記錄誤吸發(fā)生狀況,每天雙人核查、收集資料,雙人整理、錄入數(shù)據(jù),對(duì)信效度實(shí)施分析,進(jìn)而得到最終版量表。

1.2.2.4 信效度檢驗(yàn)

研究采用探索性因子分析和量表維度間相關(guān)性、維度與量表相關(guān)性評(píng)價(jià)量表結(jié)構(gòu)效度;標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度評(píng)價(jià)指標(biāo)有同時(shí)效度、預(yù)測(cè)效度,信度檢驗(yàn)采用內(nèi)部一致性信度,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2.1.1 函詢積極性

研究?jī)奢喓儼l(fā)放問卷均為14份,回收有效問卷均為14份,問卷回收率為100%,據(jù)此轉(zhuǎn)化積極性系數(shù),得到兩輪函詢專家積極性系數(shù)均為1.000。

2.1.2 專家權(quán)威程度

計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2[17-19],第1輪函詢Ca、Cs分別為0.854,0.898,Cr為0.876,第2輪函詢Ca、Cs分別為0.868,0.904,Cr為0.886。

2.1.3 函詢意見協(xié)調(diào)程度

采用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall W)評(píng)價(jià)函詢意見協(xié)調(diào)程度,第1輪、第2輪函詢Kendall W系數(shù)分別為0.386(χ2=66.594,P<0.001)和0.648(χ2=84.306,P<0.001)。

2.1.4 專家函詢結(jié)果

1)第1輪函詢。第1輪函詢?cè)黾恿艘患?jí)指標(biāo)“體位管理”及相關(guān)二級(jí)指標(biāo)“有、無”2個(gè);增加一級(jí)指標(biāo)“鎮(zhèn)痛藥物”及相關(guān)二級(jí)指標(biāo)“使用、未使用”2個(gè);修訂了一級(jí)指標(biāo)“吞咽能力”的二級(jí)指標(biāo),更正為“飲水無異常、飲水時(shí)有吞咽異常、無吞咽能力”3個(gè);修訂一級(jí)指標(biāo)“年齡”對(duì)應(yīng)二級(jí)指標(biāo),更正為“<60歲、60～70歲、>70歲”。2)第2輪函詢。根據(jù)專家意見修訂一級(jí)指標(biāo)“合并基礎(chǔ)疾病”為“合并基礎(chǔ)疾病數(shù)”,對(duì)應(yīng)二級(jí)指標(biāo)“是、否”更正為“1種、2種、≥3種”;修訂一級(jí)指標(biāo)“體位管理”下二級(jí)指標(biāo)由“有、無”改為“床頭抬高30°～45°、床頭抬高<30°”;修訂一級(jí)指標(biāo)“咳嗽反射”下二級(jí)指標(biāo),更正為“無、有”;增加一級(jí)指標(biāo)“氣管管理”及對(duì)應(yīng)二級(jí)指標(biāo)“未接受”。專家建議評(píng)估時(shí)機(jī)為轉(zhuǎn)運(yùn)前1～2 h,評(píng)估用時(shí)為20～30 min。

2.2 預(yù)試驗(yàn)結(jié)果

綜合預(yù)試驗(yàn)中護(hù)理人員反饋意見,向?qū)＜易稍兒?確定刪除一級(jí)指標(biāo)“氣管插管”下二級(jí)指標(biāo)“已插管”。

2.3 項(xiàng)目分析結(jié)果

綜合臨界值比率、相關(guān)系數(shù)法、內(nèi)部一致性法分析結(jié)果,一級(jí)指標(biāo)“鎮(zhèn)痛藥物”下相關(guān)二級(jí)指標(biāo)“未使用”不滿足保留標(biāo)準(zhǔn),予以刪除,最終形成的外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防量表共有指標(biāo)48個(gè),見表1。初次因子抽取3個(gè)公因子,有自身因素、醫(yī)源性因素、其他因素,累計(jì)貢獻(xiàn)率為60.48%,納入指標(biāo)均滿足因子載荷≥0.5的要求,其中“氣管導(dǎo)管氣囊壓力、吞咽功能、咳嗽反射”3個(gè)一級(jí)指標(biāo)既滿足因子“醫(yī)源性因素”,又滿足因子“其他因素”,經(jīng)研究小組討論,并征詢專家意見,將其納入“其他因素”,最終納入指標(biāo)共48個(gè),見表2。

表1 外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防量表

表2 外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防量表結(jié)構(gòu)矩陣

2.4 量表信效度檢驗(yàn)結(jié)果

1)內(nèi)容效度。量表指標(biāo)內(nèi)容效度為0.773～1.000,總量表內(nèi)容效度為0.938。2)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度。研究外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表效標(biāo)為誤吸發(fā)生率,研究調(diào)查了100例,發(fā)生率為13.00%,量表評(píng)分為(19.35±2.64)分,量表評(píng)分與誤吸發(fā)生率呈正相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)為0.685(P<0.001)。3)預(yù)測(cè)效度。預(yù)測(cè)外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.942(95%CI為0.918～0.994),最佳臨界值為20.43分,靈敏度、特異度分別為0.958,0.824。4)信度分析。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.768,維度Cronbach′s α系數(shù)0.684～0.768。

3 討論

3.1 外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防量表具有科學(xué)性、可靠性

研究形成的外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防量表具有科學(xué)性、可靠性,是遵循科學(xué)的構(gòu)建流程、嚴(yán)格遴選函詢專家的綜合作用結(jié)果。研究從工作年限、職稱級(jí)別入手嚴(yán)格把控函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn),所選函詢專家工作時(shí)長(zhǎng)均超過了10年,且職級(jí)較高,有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),且兩輪函詢Cr分別為0.876,0.886,而一般認(rèn)為Cr大于0.7為權(quán)威度較好[20-21],大于0.8為權(quán)威度很好,說明專家熟悉函詢內(nèi)容、有科學(xué)的判斷依據(jù),保證了函詢意見的代表性,為函詢結(jié)果可靠性的提供了保障;研究2輪函詢問卷回收率均為100%,提示專家能積極參與函詢,可促進(jìn)函詢工作的有序開展。研究?jī)奢喓兊目系聽柡椭C系數(shù)分別為0.386,0.648,均P<0.001,第2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)大于第1輪,且經(jīng)兩輪函詢專家意見趨于一致,提示函詢結(jié)果可靠。

3.2 外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防量表應(yīng)用效果出色

3.2.1 量表預(yù)測(cè)效果好

研究以誤吸發(fā)生率作為效標(biāo),結(jié)果顯示相關(guān)性系數(shù)為0.685(P<0.001),提示量表效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好,而量表內(nèi)容效度為0.773～1.000,總量表內(nèi)容效度為0.938,提示量表內(nèi)容效度出色;預(yù)測(cè)外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.942,95%CI為0.918～0.994,而通常認(rèn)為AUC大于0.9則診斷準(zhǔn)確率出色,提示研究編制的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防量表的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高。此外,量表靈敏度、特異度分別為0.958,0.824,提示95.80%的高危病人出現(xiàn)誤吸,而82.40%的低危病人未出現(xiàn)誤吸,量表能識(shí)別出誤吸高危病人。

3.2.2 量表可操作性強(qiáng)

研究構(gòu)建的外傷性顱內(nèi)出血病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防量表共有16個(gè)評(píng)價(jià)條目,大部分條目均可通過查閱病人臨床資料獲取,如年齡、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)、體位管理、胃殘余量、氣管導(dǎo)管氣囊壓力、嘔吐、氣管插管、氣管管理等,剩余條目測(cè)評(píng)均有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù),或測(cè)評(píng)操作簡(jiǎn)單,不涉及復(fù)雜的計(jì)算或測(cè)定操作,護(hù)士可獨(dú)立完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,充分保證了量表的實(shí)用性,有助于其在臨床的應(yīng)用、推廣。