呂偉娟，韓磊，王江珊

北京市紅十字會(huì)急診搶救中心內(nèi)科，北京 100020

糖尿病是以高血糖為主要特征的慢性代謝性疾病，其中90%～95%的患者是2 型糖尿病，這與我國(guó)人口老齡化及肥胖人數(shù)的不斷增加密切相關(guān)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2020 年我國(guó)60 歲以上的老年人約有2.604 億，占人口總數(shù)的18.7%[1]，是2 型糖尿病的主要患病人群。而腹型肥胖更能反映患者的體脂沉積和胰島素抵抗情況。在多種降糖藥物中，二甲雙胍是2 型糖尿病的一線用藥，但單藥難以使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，需要二聯(lián)口服降糖藥物治療[2]。新型降糖藥物鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucose cotransporter, SGLT2）抑制劑通過減少腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄而發(fā)揮降糖作用[3]。其降糖機(jī)制不受胰島β 細(xì)胞功能的影響，為非胰島素依賴性，可用于糖尿病的任何階段[4]。二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4, DPP-4）抑制劑能夠防止DPP-4 水解腸促胰島素，從而增加胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）的血漿濃度,以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素釋放并抑制胰高血糖素水平[5]。本研究選取2019 年9 月—2021年8 月北京市紅十字會(huì)急診搶救中心收治的114 例老年腹型肥胖2 型糖尿病患者為研究對(duì)象，探討恩格列凈或西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療腹型肥胖老年2 型糖尿病患者的降糖效果和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的114 例腹型肥胖老年2 型糖尿病患者為研究對(duì)象，采用抽簽法分為兩組，A 組58例，其中男31 例、女27 例；年齡62～75 歲，平均（68.11±3.27）歲；病程2～7 年，平均（3.72±1.03）年。B 組56 例，其中男32 例、女24 例，年齡60～74 歲，平均（67.46±3.46）歲；病程2～8 年，平均（4.02±1.12）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者都簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 版）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～75 歲，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm，糖尿病病程＜10 年，HbA1c 為7%～9%；③已用二甲雙胍治療6 個(gè)月以上，用藥量均≥1 500 mg/d，血糖控制仍不能達(dá)標(biāo)；④eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他特殊類型糖尿?。虎诤喜⑻悄虿〖毙圆l(fā)癥、急性心腦血管疾病；③肝腎功能衰竭及其他嚴(yán)重疾病。

1.3 方法

A 組口服恩格列凈片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171073；規(guī)格：10 mg×10 片）10 mg，1 次/d，二甲雙胍片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370；規(guī)格：0.5 g×20 片）0.5 g，3 次/d。B 組口服磷酸西格列汀片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140095；規(guī)格：100 mg×14 片）100 mg，1 次/d，二甲雙胍片的用法用量同A 組。兩組均治療16 周。指導(dǎo)患者糖尿病飲食及規(guī)律運(yùn)動(dòng)，培訓(xùn)自我監(jiān)測(cè)血糖方法，要求1 周記錄1 次完整七點(diǎn)血糖（三餐前、三餐后2 h 及睡前）。

1.4 觀察指標(biāo)

用藥后每4 周隨訪1 次，分別在治療前和治療16 周后監(jiān)測(cè)患者的血壓、體質(zhì)量、腰圍、空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose, 2 hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）及肝腎功能。記錄用藥期間不良反應(yīng)，如低血糖、尿路刺激征、外陰瘙癢、惡心、腹脹、鼻咽炎等癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖代謝指標(biāo)比較

治療前兩組患者的FPG、2 hPG 和HbA1c 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的FPG、2 hPG 和HbA1c 水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后組間各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖代謝指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后血糖代謝指標(biāo)比較(±s)

images/BZ_85_271_2191_2275_2295.pngA 組（n=58）B 組（n=56）t 值P 值8.12±0.91 7.99±0.74 1.42 0.16 6.87±0.73 7.05±0.60 1.10 0.27 21.96 14.48＜0.05＜0.05 11.12±0.81 11.25±0.67 0.56 0.58 8.74±0.87 8.96±0.72 1.50 0.14 30.65 36.86＜0.05＜0.05 8.02±0.45 8.07±0.43 0.72 0.47 7.10±0.50 7.26±0.46 1.79 0.08 39.95 28.38＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者的體質(zhì)量、腰圍、血壓水平比較

治療后兩組的體質(zhì)量、腰圍、血壓水平均低于用藥前，且A 組各項(xiàng)指標(biāo)降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的體質(zhì)量、腰圍、血壓水平比較(±s)

表2 兩組患者的體質(zhì)量、腰圍、血壓水平比較(±s)

images/BZ_85_271_2629_2275_2733.pngA 組（n=58）B 組（n=56）t 值P 值75.20±5.90 75.92±6.20 1.01 0.32 72.87±5.72 75.33±5.76 2.09 0.04 37.79 5.20＜0.05＜0.05 98.22±4.95 99.05±4.60 1.01 0.32 96.32±4.58 98.28±4.21 2.62 0.01 16.32 4.97＜0.05＜0.05

續(xù)表2

表2 兩組患者的體質(zhì)量、腰圍、血壓水平比較(±s)

組別A 組（n=58）B 組（n=56）t 值P 值收縮壓（mmHg）治療前132.53±9.53 133.22±7.76 0.44 0.66治療后128.34±8.55 131.26±7.42 2.14 0.03 t 值21.72 6.97 P 值＜0.05＜0.05舒張壓（mmHg）治療前78.58±8.41 80.03±6.35 1.43 0.17治療后76.13±8.01 78.89±5.91 2.15 0.04 t 值15.92 8.76 P 值＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者用藥后安全性比較

兩組患者均未出現(xiàn)低血糖、皮疹及肝腎功能損害，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

糖尿病是一種伴隨患者終身的慢性疾病，超重或肥胖也增加了2 型糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。2 型糖尿病患者的管理不是單純控制血糖，而是減少患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是心血管并發(fā)癥。如何減少心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。DPP-4 抑制劑和SGLT2 抑制劑的先后上世，為治療2 型糖尿病提供了新選擇[6]。恩格列凈是非胰島素依賴性降糖藥物，通過抑制腎臟近曲小管的SGLT2，減少濾過葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，增加尿糖排泄，進(jìn)而降低血糖。在降糖的同時(shí)通過滲透性利尿以及熱量消耗，還可以有效地減輕體質(zhì)量和血壓[7]。西格列汀屬于DPP-4 抑制劑可使內(nèi)源性GLP-1 水平升高，可以雙重調(diào)節(jié)血糖，增加胰島素釋放并抑制胰高血糖素分泌，減少血糖波動(dòng)，延緩病情進(jìn)展。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的FPG、2 hPG 和HbA1c 水平明顯低于治療前（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組藥物都有較好的降糖效果且降糖效果相當(dāng)。有關(guān)學(xué)者在一項(xiàng)治療2 型糖尿病患者的研究中證實(shí)，恩格列凈10 mg/d 與西格列汀100 mg/d 單藥治療比較，恩格列凈與西格列汀有類似的降糖效果[8]，本研究結(jié)果與其基本相符。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)低血糖及肝腎功能損害，表明兩組藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，藥物安全性良好。由于老年人交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感性降低，易發(fā)生無(wú)知覺的低血糖，如不及時(shí)救治后果極其嚴(yán)重。所以相對(duì)于傳統(tǒng)降糖藥物SGLT2 抑制劑和DPP-4 抑制劑的優(yōu)勢(shì)是既能有效的降低血糖，又不增加患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。在減重、降壓、減少腰圍方面恩格列凈組明顯優(yōu)于西格列汀組。SGLT2 抑制劑通過促進(jìn)尿糖及尿鈉排泄的機(jī)制，產(chǎn)生滲透性利尿，減少內(nèi)臟脂肪，使血壓和體質(zhì)量明顯降低，同時(shí)可以減輕心臟的前后負(fù)荷，減少尿蛋白排泄[9]，此是心血管系統(tǒng)和腎臟獲益的基礎(chǔ)。也有學(xué)者認(rèn)為，其降壓作用與促進(jìn)尿液排出時(shí)對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制作用有關(guān)[10]。SGLT2 抑制劑產(chǎn)生滲透性利尿作用及降壓效果的同時(shí)，也帶來了體液丟失的安全性隱患，由于血容量減少，可能增加血液濃縮及靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[11]，因此使用利尿劑降壓、進(jìn)食情況差及臥床的老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。本研究中A組2 例患者在用藥后出現(xiàn)了泌尿系感染癥狀，告知其多飲水，勤排尿、勤清洗外陰后癥狀消失，繼續(xù)服藥。SGLT2 抑制劑增加了患者發(fā)生細(xì)菌和霉菌感染的機(jī)會(huì)，考慮和泌尿生殖道的葡萄糖濃度增加有關(guān)，但多數(shù)是輕中度感染。有研究表明DPP-4 抑制劑通過增加體內(nèi)GLP-1 水平，抑制食欲，增加能量消耗，進(jìn)而減輕體質(zhì)量[12]。本研究中B 組治療后患者的體質(zhì)量、腰圍、血壓各項(xiàng)指標(biāo)均有輕微下降，有1 例患者出現(xiàn)了惡心、腹脹，考慮可能和此有關(guān)。

綜上所述，恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍與西格列汀聯(lián)合二甲雙胍的降糖效果相當(dāng)，是有效性和安全性俱佳的口服降糖藥。恩格列凈能滿足患者降低血糖的同時(shí)控制血壓、減低體質(zhì)量等綜合指標(biāo)多方面的需求。建議患有2 型糖尿病的老人，尤其是腹型肥胖者，應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病獲益證據(jù)的SGLT2 抑制劑。