張露露，張海浩

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科，福建廈門 361003

據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會預(yù)測數(shù)據(jù)顯示[1]，2045 年全球2 型糖尿病發(fā)病人數(shù)將達(dá)到7 億以上。骨質(zhì)疏松為糖尿病常見并發(fā)癥之一，主要是因?yàn)樘悄虿』颊咭葝u素相對缺乏，會導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)、糖代謝紊亂，引起骨質(zhì)疏松，若未及時得到有效干預(yù)，極易引發(fā)骨折，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2]。常規(guī)護(hù)理對于穩(wěn)定患者血糖水平、改善不良癥狀具有一定效果，但對糖尿病性骨質(zhì)疏松作用不明顯?；谀繕?biāo)導(dǎo)向的護(hù)理模式主要針對患者疾病特點(diǎn)，以改變不良行為為目標(biāo)，給予目標(biāo)設(shè)定策略以提高自我管理能力，促進(jìn)病情改善。但目前，臨床關(guān)于基于目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理模式對糖尿病性骨質(zhì)疏松患者護(hù)理效果報(bào)道鮮見，鑒于此，本文選取2020 年3 月—2021 年3月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的80 例糖尿病性骨質(zhì)疏松患者作為研究對象，展開以下探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的80 例糖尿病性骨質(zhì)疏松患者作為研究對象，抽簽法分為對照組、觀察組，每組40 例，對照組：男22 例、女18 例；年齡41～64 歲，平均（52.50±8.43）歲；糖尿病病程2～10 年，平均（6.00±1.77）年。觀察組：男23 例、女17 例；年齡42～64 歲，平均（53.00±8.40）歲；糖尿病病程3～9 年，平均（6.00±1.70）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《美國糖尿病協(xié)會2020 年《糖尿病診療指南》更新內(nèi)容介紹》[3]，符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)雙能X 線檢查確診為骨質(zhì)疏松。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②具有多飲、多食、多尿、疼痛乏力、脊柱變形等癥狀患者；③患者或家屬遵循知情同意原則。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、腦、血管疾病者；②肝、腎功能不全者；③并甲狀腺等內(nèi)分泌疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病者；④有感染性疾病者；⑤近期服用糖皮質(zhì)激素、鈣劑等影響骨代謝的藥物者；⑥有精神類疾病或病史者；⑦資料缺失者；⑧依從性差者。

1.4 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：告知患者高血糖狀態(tài)對骨質(zhì)疏松癥的影響及控制血糖的重要性，叮囑健康、正確飲食，加強(qiáng)對血糖水平的監(jiān)測，遵醫(yī)囑用藥。

觀察組于對照組基礎(chǔ)上，采用基于目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理模式：（1）設(shè)定血糖控制目標(biāo)。調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者基本信息，即血糖水平、性格特征、飲食習(xí)慣等，制訂控制血糖目標(biāo)，F(xiàn)PG 控制在3.9～6.1 mmol/L，2 hPG控制在7.8～11.1 mmol，每周體質(zhì)量增長不可超過0.5 kg。具體血糖控制方案：①控糖知識宣教。以PPT 宣講、視頻播放、發(fā)放宣傳冊等形式，加強(qiáng)對患者關(guān)于糖尿病、骨質(zhì)疏松相關(guān)知識的宣教。耐心指導(dǎo)進(jìn)行血糖監(jiān)測，告知血糖監(jiān)測的時間、頻率、目標(biāo)等，若血糖控制不理想，每日監(jiān)測4～7 次，血糖水平達(dá)標(biāo)后，每日監(jiān)測2～4 次，若有藥物治療，每周監(jiān)測3 次左右。②心理疏導(dǎo)。情緒波動會影響患者血糖水平，護(hù)理人員應(yīng)注重對患者不良情緒的疏導(dǎo)，指導(dǎo)其進(jìn)行情緒的自我調(diào)節(jié)，還可播放視頻、音樂等轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕心理應(yīng)激。③飲食護(hù)理?；诨颊卟∏?、飲食習(xí)慣，參考權(quán)威文獻(xiàn)、膳食營養(yǎng)指南，制訂針對性飲食方案?？刹捎谩安捅P固定法”，教會患者正確識別碳水、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素等，每日合理分配三餐，制訂三餐標(biāo)準(zhǔn)飲食結(jié)構(gòu)，即早餐：主食50～80 g，蛋白質(zhì)50～80 g，蔬菜100～200 g，豆?jié){200 mL；午餐：主食60～120 g，蛋白質(zhì)50～100 g，蔬菜200～300 g；晚餐：主食60～100 g，蛋白質(zhì)50～80 g，蔬菜200～300 g；睡前200 mL 牛奶。對于血糖波動大、易出現(xiàn)低血糖的患者，可適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，將餐次改為5 次/d。（2）以改善骨質(zhì)疏松為目標(biāo)。①加強(qiáng)營養(yǎng)：飲食方面應(yīng)多食含鈣食物，如海帶、魚蝦、乳制品等，每日蛋白質(zhì)最佳攝入量為0.8～1.0 g/kg，每日還可攝入300 mL 牛奶或相應(yīng)奶制品。②運(yùn)動干預(yù)：統(tǒng)計(jì)患者運(yùn)動習(xí)慣、機(jī)體耐受程度，制訂運(yùn)動計(jì)劃，以慢節(jié)奏有氧運(yùn)動為主，如散步、慢跑、打太極、騎車、舞蹈等，每次運(yùn)動時間以患者耐受力為主，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，逐漸增加運(yùn)動量。

1.5 觀察指標(biāo)

血糖水平：采用血糖監(jiān)測儀測定空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose, 2 hPG）。抽取患者清晨、空腹靜脈血3 mL，以高壓液相色譜法測定糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）。

疾病知識認(rèn)知、自護(hù)能力、應(yīng)對方式：①疾病知識認(rèn)知水平。自制疾病知識調(diào)查統(tǒng)計(jì)表，包括糖尿病、骨質(zhì)疏松疾病相關(guān)知識及兩者關(guān)系、治療方法、日常護(hù)理等，依據(jù)患者回答結(jié)果評分，分值范圍0～100 分，分值高低與認(rèn)知水平正相關(guān)。②自護(hù)能力。采用自我護(hù)理能力評定量表，包括飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測3 個維度，每個維度0～10 分，總分0～30 分，分值高低與自護(hù)能力正相關(guān)[4]。③應(yīng)對方式。采用簡易應(yīng)對方式問卷（Simple Coping Style Questionnaire,SCSQ），主要包括積極應(yīng)對、消極應(yīng)對兩個分量表，分值越高相應(yīng)應(yīng)對方式越強(qiáng)[5]。

心理應(yīng)激：①采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale, SAS），＜50 分為無焦慮，50～60 分為輕度焦慮，61～70 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮。抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale, SDS）＜53 分為無抑郁，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁[6]。②生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表，包括軀體運(yùn)動、活動能力、物質(zhì)生活3 個維度，每個項(xiàng)目0～3 分，分值與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)[7]。

遵醫(yī)行為：自制遵醫(yī)行為調(diào)查量表，主要包括控糖知識宣教、飲食、運(yùn)動方案依從性、醫(yī)囑實(shí)施情況等10 個項(xiàng)目，每項(xiàng)分值0～10 分，總分0～100 分，0～60 分為不依從，61～89 分為一般依從，90～100 分為依從性良好?？傄缽男?1-不依從。

骨代謝指標(biāo)：持續(xù)對患者隨訪1 年，抽取兩組5 mL 空腹靜脈血，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理，取血清，以電化學(xué)發(fā)光法檢測血清骨鈣素（osteocalcin, BGP）、骨源性堿性磷酸酶（bone-derived alkaline phosphatase, BAP）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平比較

護(hù)理前，兩組血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組血糖水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖水平比較(±s)

表1 兩組患者血糖水平比較(±s)

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2.2 兩組患者疾病知識認(rèn)知、自護(hù)能力、應(yīng)對方式評分比較

護(hù)理前，兩組疾病知識水平、自護(hù)能力、應(yīng)對方式評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組疾病知識、自護(hù)能力、積極應(yīng)對評分高于對照組，消極應(yīng)對評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疾病知識認(rèn)知、自護(hù)能力、應(yīng)對方式評分比較［(±s)，分］

表2 兩組患者疾病知識認(rèn)知、自護(hù)能力、應(yīng)對方式評分比較［(±s)，分］

2.3 兩組患者心理應(yīng)激評分比較

護(hù)理前，兩組SAS、SDS、生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SAS、SDS 評分低于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心理應(yīng)激評分比較［(±s)，分］

表3 兩組患者心理應(yīng)激評分比較［(±s)，分］

images/BZ_14_271_3004_2275_3104.png對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值 49.75±5.65 48.95±5.80 0.625 0.534 44.52±5.98 35.65±4.95 7.227＜0.05 50.20±5.68 51.02±5.70 0.644 0.521 46.85±6.52 36.85±5.05 7.669＜0.05 125.30±9.52 126.02±10.10 0.328 0.744 150.52±11.24 169.85±10.30 8.019＜0.05

2.4 兩組患者遵醫(yī)行為比較

觀察組較對照組依從性更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者遵醫(yī)行為比較［n（%）］

2.5 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較

護(hù)理前，兩組骨代謝指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后1 年，觀察組BGP、BAP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較［(±s)，ρB/（μg·L）］

表5 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較［(±s)，ρB/（μg·L）］

images/BZ_14_271_1645_1229_1750.png對照組（n=40）觀察組（n=40）χ2值P 值6.30±1.31 6.28±1.30 0.069 0.946 7.98±1.25 9.68±1.20 6.205＜0.05 13.21±2.02 13.23±1.98 0.045 0.964 16.20±2.30 19.50±2.65 5.948＜0.05

3 討論

近年來，生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的不斷變化，糖尿病發(fā)病率逐漸呈上升趨勢。糖尿病為骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，主要是因?yàn)楦咛菭顟B(tài)會影響腸道內(nèi)鈣質(zhì)的吸收，且若高糖大量從尿中排出不加以控制，會導(dǎo)致鈣從尿中流失，增加骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者身體健康[8]。此外，糖尿病患者需長期用藥、控制飲食，多會伴有不同程度的焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒，對病情有不良影響。因此，在注重治療該疾病的同時，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)具有必要性。

洪珍珍[9]研究發(fā)現(xiàn)，基于目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理可促使患者更好地掌握健康知識，提高自我管理能力，還有助于控制血糖。本文結(jié)果表明，護(hù)理后，相較于對照組，觀察組血糖水平更低，疾病知識、自護(hù)能力、積極應(yīng)對評分更高，消極應(yīng)對評分更低（P＜0.05）。這與洪珍珍學(xué)者研究結(jié)論有一致性，但本研究內(nèi)容更豐富。認(rèn)為基于目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理可控制血糖，增強(qiáng)疾病知識，提高自護(hù)能力，改善應(yīng)對方式。高血糖為骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，若未有效控制血糖水平，會加重骨質(zhì)疏松病情[10-11]。本研究中以控制血糖為目標(biāo)，可為血糖知識宣教、血糖監(jiān)測、控制措施等指明方向，以多種形式進(jìn)行控糖知識宣教，可增強(qiáng)患者對疾病認(rèn)知水平[12]。于飲食方面加強(qiáng)護(hù)理，可合理控制血糖水平，還可使患者掌握疾病相關(guān)知識，提高自我護(hù)理能力，有效的血糖控制有助于增強(qiáng)患者信心，促使其積極應(yīng)對[13-14]。

情緒波動會影響神經(jīng)內(nèi)分泌，造成交感神經(jīng)髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能軸的變化，促進(jìn)分解代謝的激素增加，對血糖水平產(chǎn)生一定影響。本文數(shù)據(jù)顯示，護(hù)理后，觀察組相較于對照組SAS、SDS 評分更低（P＜0.05）。提示基于目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理模式可減輕患者心理應(yīng)激，主要是因?yàn)橥ㄟ^指導(dǎo)患者進(jìn)行情緒自我調(diào)節(jié)，有助于及時調(diào)整不良心理狀態(tài)，并采用播放視頻、音樂轉(zhuǎn)移注意力等方法，有助于減輕焦慮、抑郁等不良情緒，改善心理應(yīng)激[15-16]。本研究結(jié)果顯示觀察組生活質(zhì)量較對照組更高（P＜0.05）。可能是因?yàn)?，研究中設(shè)定具體明確的控糖、改善骨質(zhì)疏松護(hù)理目標(biāo)，使護(hù)理方法更具有針對性，可保證良好的控糖效果。且通過加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)可補(bǔ)充充足的鈣劑，對于改善骨質(zhì)疏松有良好作用。規(guī)律、適宜的運(yùn)動可改善機(jī)體敏捷性，還可增加骨密度，促進(jìn)骨質(zhì)疏松的盡快改善，提高患者生活質(zhì)量[15-16]。

BGP 為成骨細(xì)胞分泌的γ-羧谷氨酸包含蛋白質(zhì)類物質(zhì)，具有維生素K 依賴性；BAP 主要于骨質(zhì)中分泌，隨骨頭中鈣鹽沉淀情況而變化。BGP、BAP可反映成骨細(xì)胞活性及骨形成特異性。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后1 年，觀察組BGP、BAP 水平高于對照組（P＜0.05）。提示基于目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理模式可顯示改善患者骨代謝指標(biāo)。該護(hù)理模式為一種新型管理理論，可通過設(shè)立目標(biāo)、實(shí)施管理、自我控制，以達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)，研究中飲食護(hù)理、加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)可使患者補(bǔ)充充足的鈣質(zhì)，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，增加BGP、BAP 水平。

綜上所述，對糖尿病性骨質(zhì)疏松患者采用基于目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理模式，可控制血糖、增強(qiáng)疾病知識水平、提高自護(hù)能力、改善應(yīng)對方式、減輕心理應(yīng)激、提高生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為。