帥垠琦，高林，文利紅，張怡，張曉云▲

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610032；2.攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 攀枝花 617099；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610032)

焦慮癥，是當(dāng)今社會(huì)常見病，是一種以持續(xù)焦慮情緒、緊張或驚恐不安為主要表現(xiàn)，或伴有自主神經(jīng)功能紊亂、肌肉緊張以及躁動(dòng)不安等軀體癥狀的神經(jīng)疾病[1]。在臨床上，焦慮癥主要分為廣泛性焦慮癥、驚恐障礙、社交恐懼癥、廣場(chǎng)恐懼癥、分離焦慮障礙和特定恐懼癥等，人群發(fā)病率男性高于女性，其發(fā)生率與焦慮類型相關(guān)[2]。目前治療手段主要是心理治療輔助藥物治療，而對(duì)于重癥患者往往療效欠佳[3]，且因西藥副作用較多[4-5]，輕如嗜睡、疲勞等，重如依賴性、成癮性、記憶力下降等[6]，驟然停藥恐加重病情，而中醫(yī)辨證論治能明確改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，并縮短療程，值得臨床推廣。

張曉云教授，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)/腦病分會(huì)副主委，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)/腦病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)急診分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，全國(guó)名老中醫(yī)，國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者，全國(guó)老中醫(yī)藥專家?guī)煶袑?dǎo)師，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，四川省十大名中醫(yī)，致力于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床一線工作40余載，恪守“中西結(jié)合，以中為根，治而求中”的學(xué)術(shù)思想，治療焦慮癥的經(jīng)驗(yàn)豐富且有獨(dú)到的見解。筆者跟診張教授門診多年，現(xiàn)總結(jié)教授治療焦慮癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下，供學(xué)者參考借鑒。

1 病因病機(jī)

焦慮癥屬于中醫(yī)情志病范疇，常由過重的學(xué)習(xí)、工作壓力或劇烈的情緒刺激所誘發(fā)，嚴(yán)重之時(shí)，患者可出現(xiàn)明顯的軀體癥狀，以患者的自覺癥狀為主，亦?？梢姷浆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“軀體-情志”共患疾病，此階段則劃歸到中醫(yī)情志致病當(dāng)中。目前中醫(yī)對(duì)焦慮癥的普遍理解為病位在肝，肝氣郁結(jié)、肝失疏泄是其主要病因病機(jī)，疏肝解郁為其主要治法，而張教授從始發(fā)病機(jī)切入來認(rèn)識(shí)焦慮癥，她認(rèn)為焦慮癥患者雖然病由情志變化而起，但最初病機(jī)為肺失宣降、氣機(jī)不暢，而后方才發(fā)展為“軀體-情志”的共同疾病，主要表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證，治療應(yīng)分清主次、標(biāo)本兼顧、溫清同施。

1.1 肺失宣肅，起病之因

《素問·舉痛論》[7]：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……驚則氣亂，思則氣結(jié)?！睆埥淌谡J(rèn)為，焦慮癥患者或因受情緒刺激、或因生活工作壓力大、或因思慮過多而誘發(fā)該病，必然有氣機(jī)升降出入的紊亂，而人體氣機(jī)調(diào)暢與肺之宣發(fā)肅降有密切關(guān)系，是氣機(jī)調(diào)節(jié)的“原動(dòng)力”；同時(shí)“肺主治節(jié)”使得人體節(jié)律與自然界的節(jié)律變化相互感應(yīng)。教授因此總結(jié)：“肺主一身之氣，其氣通于天，自然界大氣不利則天地痞塞，人之肺氣不利則氣機(jī)滯澀，而疾病叢生?！笨梢詮娜齻€(gè)方面來理解：其一，《素問·五藏生成論》[7]：“諸氣者，皆屬于肺?！睔獾纳膳c運(yùn)動(dòng)，皆因于“肺主氣”。又有《血證論》[8]：“運(yùn)血者，即是氣?！奔捶纬倜}，能助心行血，肺氣宣降如常，則氣血皆立。其二，《素問·經(jīng)脈別論》[7]：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……”又有《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》[9]：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注與肺脈，乃化而為血，以奉生身?！狈闻K功能正常，中焦脾胃化生氣血的功能才能正常。其三，肺主治節(jié)。人體氣機(jī)的變化受到自然界節(jié)律的影響，白晝氣機(jī)升浮而夜晚氣機(jī)斂降，春夏氣機(jī)升散而秋冬氣機(jī)閉藏，而人體的氣機(jī)與此節(jié)律相應(yīng)，節(jié)律正常機(jī)體氣血才能調(diào)暢，而肺的功能正常此節(jié)律方能正常，即“肺氣通于天”，天人合一。

1.2 筋膜攣急，病情加重

《柳州醫(yī)話》[10]云：“七情之病，必由肝起。”教授秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》“不治已病治未病”和《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證一》[11]中“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的中醫(yī)思想，指出焦慮癥等情志疾病同樣也有臟腑傳變的規(guī)律，所以張教授提出焦慮癥患者癥狀持續(xù)加重的核心病機(jī)為肝脾失和，筋膜攣急。

可以從肝與脾的關(guān)系來理解該病機(jī)：一，脾升胃降有賴肝之疏泄。《血證論·臟腑病機(jī)論》[8]有：“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免。”胃能受納腐熟，全賴肝的疏泄功能，肝失疏泄則濁陰不降，中滿痰濕諸癥皆生，臨床則見腹脹、腹瀉。又有《素問·奇病論》[7]言：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣。”脾之升清，有賴肝為之疏泄而精微四布，而“肝主身之筋膜[7，12]”，脾升胃降，氣血調(diào)和，筋膜方可得養(yǎng)。二，肝體陰而用陽需脾主統(tǒng)血。若脾不運(yùn)化水谷而為血，則肝不能藏血而致疏泄過度，遂生肝風(fēng)、肝火。脾不統(tǒng)血?jiǎng)t肝不能藏血，筋膜失于濡養(yǎng)，則臨床可見筋膜痙攣諸癥，如肢體震顫、麻木、頭暈、頭痛、腹痛等癥。綜合來看，肝脾調(diào)和則氣血健旺、筋膜柔和，若肝脾失和、筋膜攣急則癥狀持續(xù)加重。

1.3 濁毒內(nèi)生，病情纏綿

教授據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到，焦慮癥病情多會(huì)經(jīng)歷七情外傷、臟腑虧虛、濁毒內(nèi)生三個(gè)階段，最終進(jìn)展為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的病理狀態(tài)，纏綿難愈。患者因肺失宣肅而難吐故納新，不與天氣相應(yīng)，則易感于“天之濁毒”；加之患者肝脾失和，土為木賊，脾難運(yùn)化而生濕、痰、飲，加之焦慮癥患者多服用抗焦慮抑郁類藥物，皆有賴脾之運(yùn)化，長(zhǎng)此以往脾臟負(fù)擔(dān)較重，“脾胃一病，百病由生”，則易感于“地之濁毒”；患者長(zhǎng)期焦慮、抑郁，失眠、起居失常，傷津耗氣，氣機(jī)不守則易于感受“人之濁毒”?！皾岫尽盵13]一物，有類濕邪之性，而無濕邪之形，故臨床診斷時(shí)除四診合參外尚需結(jié)合患者病程長(zhǎng)短進(jìn)行考慮，天地人三種濁毒相合，所以病情纏綿難愈。

1.4 虛實(shí)夾雜，藥難速效

教授指出，臨床常見的焦慮癥，純虛純實(shí)之證少見，多為虛實(shí)夾雜之證。其原因有二，一則發(fā)病之由為虛，而日久則見氣滯血瘀、痰飲內(nèi)停之證，此為因虛致實(shí)；二則實(shí)邪不去，久則加重氣機(jī)郁滯，此為因?qū)嵵绿?。而臨床治療中，除藥物治療外，患者病情還受自身體質(zhì)、情緒、外界環(huán)境變化、飲食和作息等多因素的影響，反映到疾病本身則是補(bǔ)虛與瀉實(shí)之間療效的差異，所以即使辨證準(zhǔn)確，藥物也常需一段時(shí)間方可起效。

2 治療思路

2.1 宣肅肺氣，天人合一

教授在臨床用藥中，常用陳皮、砂仁、厚樸、枳實(shí)等藥，入氣分，以調(diào)暢氣機(jī)，又用當(dāng)歸、川芎、郁金等藥以理氣兼活血，使得血行通利，氣機(jī)調(diào)暢，以應(yīng)肺之宣肅。其次，教授善用風(fēng)藥，歸經(jīng)多歸于肺經(jīng)，對(duì)于恢復(fù)肺臟生理功能尤其重視。故教授以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能為先，進(jìn)而使得肺主氣和肺主治節(jié)的生理功能恢復(fù)正常。教授臨床常用桔梗、竹葉柴胡等升散之品，配以燀苦杏仁、厚樸、麩炒枳實(shí)等藥沉降之性，一升一降，以應(yīng)肺之宣發(fā)肅降，此為宣肅肺氣之思路。

2.2 舒緩筋膜，未病先防

焦慮癥的臨床癥狀主要集中在焦慮、麻木、精神緊張等筋膜攣急的表現(xiàn)上，亦可見腹脹、腹瀉、腹痛、納差、便秘等脾胃系癥狀，從側(cè)面印證了“筋膜攣急，肝脾失和”的中醫(yī)病機(jī)。教授在治療上，常用柴胡、桔梗、陳皮、枳實(shí)疏導(dǎo)氣機(jī)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，入肝經(jīng)。兩組藥合用恢復(fù)肝臟生理功能，如此筋膜得濡，攣急自解，癥狀自除?！拔床∠确馈奔礊椤皩?shí)脾”，治以甘、淡之藥，常用炒白術(shù)、茯苓、山藥、大棗、甘草，甘能補(bǔ)中，亦能緩解筋膜攣急，淡能滲脾濕亦能清利水道；若有舌苔白、厚、膩則燥濕化痰行氣之藥亦可加入，如法半夏、厚樸、砂仁，既可燥濕化痰，也可理氣寬中，若舌紅苔黃，則去法半夏、砂仁，加入薏苡仁、黃芩，此為調(diào)和肝脾、舒緩筋膜之思路。

2.3 清利濁毒，疏通經(jīng)絡(luò)

教授指出，清利濁毒之法，重在因勢(shì)利導(dǎo)?！捌涓哒撸蚨街盵7]，教授遵《內(nèi)經(jīng)》之訓(xùn)，予辛味之品，如桂枝、柴胡、川芎、防風(fēng)等藥，以其行、散之效，開宣肺氣，引導(dǎo)氣機(jī)升、浮向外，使玄府暢通，亦使衛(wèi)氣循行得所，上焦之濁毒得以外出；并善用桂枝、大棗、當(dāng)歸等血分藥，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使得皮毛堅(jiān)固能抵御外邪，亦合“治上焦如羽，非輕不舉”[14]之意。“中滿者，泄之于內(nèi)；其下者，引而竭之”[7]，濕邪、濁毒兩者相類似，故易膠著纏綿侵襲中焦，脾不升清則胃不降濁，濕邪、濁毒日久不解，則易流淫下焦，累及膀胱、腎臟，而水液代謝障礙，故治療宜循溫病之法，上中下三焦分消，予辛、甘、咸、淡、苦味之品，辛以入肺，甘以入脾，咸以入腎。淡味能滲能利，如茯苓、薏苡仁之品，若有濕邪、濁毒郁而化熱，則應(yīng)加入苦味之品，以清熱燥濕解毒，如黃連、黃柏等，一清一導(dǎo)使得濕邪、濁毒從小便而去，若有大便粘滯、肛門灼熱，杏仁、黃芩亦可加入，肺與大腸相表里，大腸濕熱、濁毒可從肅降肺氣而解。

2.4 補(bǔ)必兼清，以和為度

教授強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)扶正祛邪只是手段，調(diào)和原本失調(diào)的陰陽才是目的，焦慮癥患者常見虛實(shí)夾雜之證，治療應(yīng)遵循“治而求中”的組方原則。焦慮癥患者“本虛易補(bǔ)，而濁邪難除”，病程愈長(zhǎng)，則濁邪累積愈多，藥難速效，故而療程久，治療宜先祛邪，邪去大半方可輕補(bǔ)本虛，不可貪功冒進(jìn)，致閉門留寇。

教授常用參苓白術(shù)散、桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝加葛根湯、逍遙散、半夏厚樸湯、痛瀉要方等方臨證加減治療焦慮癥，此皆為中正平和之劑，方中亦無大辛大熱或苦寒?dāng)∥钢?。參苓白術(shù)散補(bǔ)益脾氣的同時(shí)也可燥濕化痰，補(bǔ)而不滯即為“清”；桂枝湯并非只為太陽表證而設(shè)，“外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽”[15]，教授于此基礎(chǔ)之上加入黃連，以引陽入陰，用于焦慮癥兼不寐的患者，陰陽調(diào)和亦為“清”；教授指出，焦慮患者體內(nèi)多有氣機(jī)郁滯，或?yàn)樘禎袼?、或有瘀血阻滯，但不可因此郁滯而妄用破氣、破血消癥之品，否則加重虛損，病必不除，故教授常用半夏厚樸湯理氣燥濕化痰，痛瀉要方、逍遙散調(diào)和肝脾，后者在兼顧病機(jī)的同時(shí)尚可理氣養(yǎng)血，使用甚多，通調(diào)氣機(jī)而不傷正亦是“清”。

焦慮癥因氣機(jī)不暢而易生痰生濕，教授強(qiáng)調(diào)，“治痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[11]，焦慮癥患者易生痰生濕阻滯氣機(jī)，氣血貴在流通，一來以溫藥助氣血的運(yùn)行，二來用溫藥以散寒除濕，所以教授在治療中常常運(yùn)用溫補(bǔ)之藥，但需注意痰濕日久、氣機(jī)壅滯均可化熱，所以焦慮癥患者可見熱象，且熱邪易傷津耗氣，更加重氣機(jī)阻滯，所以應(yīng)酌情加以“清”熱之藥，但不可妄用苦寒，損傷脾胃中陽，否則氣血生化無源，諸癥加重。“清”熱之法同祛濕之法，即因勢(shì)利導(dǎo)，或以升散之柴胡、葛根，或以茯苓、薏苡仁淡滲和中，或以黃連、黃柏、澤瀉利濕燥濕，使熱邪無所依附，即“不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”[16]。

3 驗(yàn)案舉隅

秦某，男，19歲，學(xué)生。初診：2022-01-13。主訴：納差、失眠1+a?；颊?020年底因熬夜學(xué)習(xí)致納差、失眠，自行于校醫(yī)院就診后療效欠佳，后癥狀加重遂于寒假期間于成都市第四人民醫(yī)院就診，行漢密爾頓焦慮量表，測(cè)評(píng)結(jié)果：得分28分，有明顯焦慮，行漢密爾頓抑郁量表測(cè)評(píng)，結(jié)果：得分18分，輕度抑郁，予口服鹽酸度洛西汀20 mg，2次/d、艾司唑侖1 mg，每晚1次和心理治療后癥狀反加重，故來尋求中醫(yī)治療?？淘\：少神，納差，食已即滿，噯氣、反酸，心煩，小便短赤、大便溏，失眠多夢(mèng)，晨起口苦。舌質(zhì)嫩邊尖紅、苔薄黃白相間而少津，脈弦微滑無力。西醫(yī)診斷：焦慮癥。中醫(yī)診斷：郁證(肝脾失和，脾虛氣滯)。治則：調(diào)和肝脾、健脾理氣為主，清熱燥濕、開宣肺氣為輔。處方：黨參30 g，茯苓15 g，陳皮15 g，山藥15 g，蓮子15 g，砂仁5 g，大棗10 g，生甘草5 g，赤芍15 g，竹葉柴胡10 g，法半夏5 g，姜厚樸10 g，炒白術(shù)20 g，炒枳實(shí)15 g，生地黃15 g，淡竹葉10 g，紫蘇葉10 g，酒黃連3 g，酒黃芩15 g。6劑，1劑/2 d，100 mL/次，餐后半小時(shí)至1 h溫服，忌食辛辣油膩。囑繼續(xù)服用鹽酸度洛西汀、艾司唑侖，不可自行減量或停服。

二診，2022-02-10。服藥后，神清氣爽，食欲漸復(fù)，仍偶有腹脹、噯氣、反酸，多夢(mèng)情況改善，入睡仍困難。心煩溲赤癥狀明顯改善，大便逐漸成形。舌嫩紅、苔薄而黃白相間，脈弦微滑。處方：去砂仁、赤芍、黃芩、生地、淡竹葉，加白芍15 g，郁金15 g，隔山撬20 g。6劑，煎服法同前。

三診，2022-02-24。服藥后，入睡困難較前改善，夜間偶有盜汗，飲食如常，二便尚可。舌脈同前。處方：去黨參，加桂枝10 g，浮小麥15 g。6劑，煎服法同前。

后患者去外地讀書，囑患者規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。后隨訪患者納眠可，行漢密爾頓焦慮量表，測(cè)評(píng)結(jié)果：得分2分，沒有焦慮癥狀，行漢密爾頓抑郁量表測(cè)評(píng)，結(jié)果：得分2分，沒有抑郁癥狀，病情穩(wěn)定。囑其在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下減量或停服西藥。

按：本例患者因壓力和作息不規(guī)律起病，符合中醫(yī)情志病的起病條件?？淘\見患者納差、食已即滿，可知病位在脾，便溏考慮脾不運(yùn)濕，但見舌象反少津，而脈微滑不數(shù)，口中不干，故知舌邊尖紅苔薄黃白相間為脾虛津液不上承之結(jié)果，并非純熱之象；噯氣、反酸為胃氣上逆之象，但究其根源為脾不運(yùn)化故而胃不通降，若食入即滿，方知病位在胃，故治療應(yīng)健脾為先。而患者晨起口苦，為少陽膽腑之證，肝膽互為表里，此為肝失疏泄之果，小便短赤為氣化不利，肺氣不宣的結(jié)果，但其有心煩、不寐，故知其有化熱之象，結(jié)合患者舌脈可知該案主要病機(jī)為肝脾失和、脾虛氣滯，肝失疏泄而致肝木橫克脾土，脾虛運(yùn)化不及而氣虛、氣滯，氣虛而不能助肺氣之宣肅，氣郁而化火上擾心神，故諸癥皆作。治療選用參苓白術(shù)散、逍遙散、小柴胡湯、半夏厚樸湯加減，調(diào)和肝脾，健脾理氣為先，同時(shí)注重氣機(jī)升降、宣肅肺氣，照顧兼證少佐清熱之品，方隨法出。二診見患者癥狀明顯改善，故知治療方向無誤，患者口不苦，舌尖不紅，苔黃白相間而不燥，故不可再予清熱之藥，去黃芩、生地黃等藥，但肝脾失和、脾虛氣滯之證仍顯，故于理氣基礎(chǔ)之上加入白芍、郁金、隔山撬，一則緩解筋膜攣急，二則增強(qiáng)理氣之功，以助患者睡眠。三診時(shí)，患者病情已基本穩(wěn)定，收獲良效。

4 結(jié)語和展望

隨著現(xiàn)代社會(huì)壓力的增加，焦慮癥的發(fā)病率在不斷增加，但其發(fā)病機(jī)制仍未明確，故單純的西醫(yī)治療副作用較多，且停藥后癥狀易反復(fù)，而中醫(yī)藥在改善焦慮癥患者臨床癥狀中展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但遺憾的是，目前尚缺乏對(duì)中藥治療焦慮癥患者的療效、安全性及轉(zhuǎn)歸情況的大型臨床研究，也缺乏較完善的后續(xù)隨訪和監(jiān)測(cè)機(jī)制。本文僅從中醫(yī)角度歸納總結(jié)了張曉云教授辨治焦慮癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，用以臨床借鑒，然而在未明確其發(fā)病機(jī)制的前提下，對(duì)于中、重度焦慮癥患者，綜合治療或?qū)⑹且欢魏荛L(zhǎng)的路。