李吳雨，吳節(jié)

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 611137；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

帶狀皰疹后神經痛(Postherpetic Neuralgia，PHN)在我國的定義是帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1月以上的疼痛[1]，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥[2]。PHN常表現(xiàn)為神經病理性疼痛，疼痛癥狀復雜多樣，具體可表現(xiàn)為皰疹部位的燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣疼痛[3]，嚴重影響患者的生活質量。研究顯示PHN人群每年發(fā)病率為3.9-42.0人/10萬人[4]，我國據估計約有400萬人的PHN患者[3]。PHN發(fā)病機制尚不明確，目前普遍認為PHN產生的病理基礎可能為神經可塑性，具體可能涉及外周敏化、中樞敏化、炎性反應、去傳入等多種機制[5-8]?，F(xiàn)代醫(yī)學針對PHN以控制疼痛、緩解其伴隨的睡眠和情感障礙為主要目的，常見治療手段為基礎藥物及微創(chuàng)介入治療[3]，具有較多的不良反應。相關研究顯示刺絡拔罐療法對PHN的治療有著獨特的優(yōu)勢和顯著的療效，可以明顯改善患者的癥狀[9-10]。本文將從“菀陳則除之”理論出發(fā)，探討刺絡拔罐法在PHN中的治療，為該治法提供理論支撐。

1 PHN的中醫(yī)認識

PHN在中醫(yī)學稱為“蛇丹愈后痛”“蛇丹痛”，歸于“痹癥”“絡病”范疇[11-12]，該病最早見于《諸病源候論》：“甑帶瘡者纏腰生，此亦風濕搏血氣所生，狀如甑帶，因以為名”?！杜R證指南醫(yī)案》載：“久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛。”歷代醫(yī)家對PHN 病因病機的認識多從“虛”和“瘀”出發(fā)，認為PHN疼痛產生的主要原因為“不榮則痛”和“不通則痛”。筆者認為，大凡痛證，其因雖多，然究其本質而言，不外乎二因：氣滯血瘀和氣虛血瘀，瘀血均是病因。瘀血阻滯經絡，氣血運行不暢，從而導致疼痛。PHN的發(fā)生“正虛”和“邪實”二者缺一不可，患者年老體虛或久病正虛，無力將余邪盡出，留滯經絡，耗傷氣血，不榮則痛；余邪留滯經絡，阻遏氣機，氣滯血瘀，不通則痛?？偟膩碚f，PHN的發(fā)生與“虛、瘀”關系密切。

2 菀陳則除之的內涵

“菀陳則除之”最早見于《靈樞·九針十二原》載：“凡用針者，虛則實之，滿則瀉之，菀陳則除之，邪盛則虛之。”此處作為針灸治療總則，歷來醫(yī)家大多將“菀陳”注解為“瘀血”之義，而“菀陳則除之”則被作為刺絡放血療法之理論依據應用于臨床。歷來醫(yī)家通常認為“菀”，通“郁”，意為郁積；“陳”，意為久也?？v觀《黃帝內經》全文，“菀陳”一詞多次出現(xiàn)，其意多有不同，而“菀陳則除之”的內涵也有了不同。

2.1 祛除血脈中郁積日久的惡血

《靈樞·小針解》載：“菀陳則除之者，去血脈也?！薄端貑枴め樈狻份d：“菀陳則除之。出惡血也?！薄饵S帝內經太素·知湯藥性》載：“菀陳，惡血聚也。有惡血聚，刺去也?！贝颂帯拜谊悇t除之”指排除血脈中瘀積已久的惡血，即祛除瘀血。《素問懸解》載：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，菀菀同郁，陳則除之?！薄鹅`樞·水脹論》載：“帝曰：膚脹鼓脹可刺耶？岐伯曰：先瀉去脹之血絡，后調其經，刺去其血絡也?！蓖ㄓ^《黃帝內經》原著經文后也可發(fā)現(xiàn)“菀陳”一詞確包含祛除郁積日久的惡血的意思[13]，即去瘀血。

2.2 祛除體內郁積日久的水液廢物

《素問·湯液醪醴論》載：“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形，開鬼門，潔凈府，精以時服。”“去菀陳莝、開鬼門、潔凈府”合稱治水三大法則。王冰在《重廣補注黃帝內經素問》載：“去菀陳莝，謂去積久之水物，猶如草莝之不可留于身中也?！贝颂帯拜谊悺碧刂阁w內郁積日久的水液廢物。

2.3 祛除體內郁滯的一切病理產物

在《靈樞·九針十二原》原文記載中，“菀陳則除之”是作為針灸治療總則，仔細分析此處不會單指祛除瘀血這一種治法，而應作為一大類治法。根據原文分析，“虛則實之，滿則泄之”此二者相對應，其中“虛”和“滿”“實”和“泄”相互對義，因此推斷后文中的“菀陳”與“邪勝”也應該有對義關系。若此處“菀陳”只理解為“瘀血”，則難以與“邪勝”對義。而此處如果作內生病理產物解釋，則正好可以與“邪勝”的外感邪氣詞義相對，使原文行文工整，更好作理解。故此處“菀陳”之義，可作為體內一切郁滯不通且日久的病理產物的概括。

3 “菀陳則除之”理論指導下的刺絡拔罐法治療PHN

“菀陳則除之”作為針灸治療疾病補虛泄實總則之一，是“實則瀉之”原則之細化，同時也是《黃帝內經》中刺絡放血的指導思想之一[13]?，F(xiàn)有文獻表明在“菀陳則除之”理論指導下的針刺方法主要以點刺、絡刺、散刺、挑刺、刺絡拔罐為主，其中以刺絡拔罐法所占比例最大[14]?！拜谊悇t除之”原則的運用，在針灸中都體現(xiàn)為刺血療法[15]，都反映了《素問·調經論》中“視其血絡，刺出其血，無令惡血得入于經，以成其疾”的思想。

刺絡拔罐法是指在施術部位消毒后，用針具點刺出血后拔罐并留罐的方法，是刺絡放血與拔罐療法聯(lián)合應用的一種方法。在《黃帝內經》中刺絡放血理論就已經形成，且記載了大量運用刺絡放血治療的病癥[13]?！鹅`樞·官針》載：“絡刺者，刺小絡之血脈也。”現(xiàn)代刺絡放血法常選用三棱針在腧穴處、病損處、病理反應點或淺表血絡處，施以針刺放出適量的血液，以達到治療疾病目的[16]。拔罐療法具有行氣止痛、祛瘀生新的作用，拔罐可利用其負壓作用加強對穴位的刺激，以及使局部組織快速充血、水腫，加快局部血液微循環(huán)速度，從而調節(jié)血液代謝功能，緩解炎癥反應[9]。研究表明[17-19]拔罐可使局部皮膚溫度升高，血液灌流量增加，產生良性刺激，使體內代謝廢物排出速度增快，同時增加機體的痛閾和耐痛閾，改善因病理性疼痛引起的功能障礙。刺絡拔罐法對皮膚病的治療效果顯著[20]，尤其是對PHN的治療療效顯著且副作用小[21]。PHN臨床表現(xiàn)主要以疼痛為主，病機多為久病正虛或年老體虛，余邪未清，耗傷氣血，不榮則痛，加之余邪阻遏經絡，氣滯血瘀，不通則痛。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初為氣結在經，久則血傷入絡”，即“久病入絡”。PHN的病機并非是單一的虛證或實證，多為虛實夾雜證。依據“菀陳則除之”的理論，結合PHN病機，對于PHN的治療當以去瘀通絡止痛為主，而刺絡拔罐可高效地活血化瘀、疏通經絡，鎮(zhèn)痛效果較為顯著。

無論是針對PHN病機中的“虛”還是“瘀”，刺絡拔罐法均可顯效。歷來醫(yī)家大多認為刺絡拔罐法通常是一種只是針對實證的治法，對于虛證的治療則不可取。但實際于“虛”而言，早在《內經》中便已有了刺血療法治療虛證的記載，認為其是通過疏通而達到補虛的目的[22]。《靈樞·癲狂》載：“短氣息短不屬，動作氣索，補足少陰，去血絡也?！薄鹅`樞·壽夭剛柔》載：“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血?！薄鹅`樞·終始》載：“久病者，邪氣入深……必先調其左右，去其血脈，刺道畢矣。”由此可知對于久病之人，仍可細察其血絡，通過刺血療法放出惡血以治療疾病。此外，著名醫(yī)家李東垣在《脾胃論》、張子和在《儒門事親》中均有對于虛證患者采用刺絡放血法的記載[22]。《脾胃論》載：“脾胃虛弱……于三里下三寸上廉出血。”《儒門事親·卷一·目疾頭風出血最急說》載：“出血者，乃所以養(yǎng)血也?！睆堊雍驼J為刺絡放血法既可攻邪，也可治療虛證，其目的不僅是祛除有余之血，更為重要的是通過放血而養(yǎng)血造血[23]。綜上可以看出刺絡放血法不僅遵循了實則瀉之的原則，而且同時具有補虛泄實、調整氣血的作用，對于PHN的治療非常適宜。

王麗、田浩等[24-25]發(fā)現(xiàn)刺絡拔罐可有效改善PHN患者的疼痛，提高睡眠質量，其機理可能是通過刺絡拔罐降低患者血清P物質、白細胞介素6(IL-6)，進而促進炎性因子吸收，抑制炎性因子釋放，促進受損神經元的修復。劉鳳年等[26]發(fā)現(xiàn)刺絡拔罐法對比單純西藥治療，能更明顯提高治療總有效率比較，降低疼痛視覺模擬評分(VAS)，表明刺絡拔罐能明顯提升治療效果，降低患者疼痛，其機理可能與刺激調節(jié)神經系統(tǒng)功能，提升痛閾，加速血液及淋巴的循環(huán)有關。趙瑩瑩等[27]納入56例PHN患者，發(fā)現(xiàn)在局部阿是穴行梅花針叩刺絡脈出血后結合拔罐療法，對比單純毫針圍刺治療，更能明顯降低VAS評分及匹茲堡睡眠質量指數評分(PSQI)。任雁威等[28]納入35例PHN患者，發(fā)現(xiàn)皮膚針刺絡拔罐法治療可明顯改善患者VAS、PSQI、漢密頓抑郁量表評分(HAMD)和中醫(yī)證候積分。

4 經典病例

患者，女，59歲，2021-02-12初診。主訴：右側胸脅部針刺樣疼痛4+月?，F(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)右側胸脅疼痛，疼痛明顯，局部伴有清亮水皰，呈簇集分布，遂于當地與醫(yī)院皮膚科就診，經相關檢查、查體后診斷為“帶狀皰疹”，予抗病毒、營養(yǎng)神經等對癥支持治療后患者皰疹消失，皮膚皮損愈合，遺留右側胸脅處皮膚色素沉著，局部皮膚針刺樣疼痛，夜間明顯，自訴局部皮膚麻木，偶有瘙癢。遂前往當地醫(yī)院，予普瑞巴林對癥止痛，甲鈷胺營養(yǎng)神經，經治療1周后患者疼痛稍有緩解，局部皮膚麻木、瘙癢無明顯改善。患者自訴在服用西藥期間頭暈，擔心長期服用西藥有副作用，便停止使用西藥。停藥后疼痛復發(fā)，夜間明顯，影響睡眠。后在朋友介紹下來我科就診，初診癥見：患者神清，精神疲倦，查見右胸脅部皮膚暗紅色色素沉著，患者訴右側胸脅部針刺樣疼痛，夜間加重，影響睡眠，局部皮膚麻木、瘙癢，平素穿衣摩擦疼痛亦加重。納欠佳，眠差，二便正常。舌質淡黯，有瘀點，舌下絡脈腫脹迂曲，苔薄黃，脈沉細弦。疼痛強度采用視覺模擬評分法(VAS)評定為6分。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后神經痛。中醫(yī)病名：蛇丹愈后痛，辯證為瘀毒損絡、氣滯血瘀證，中醫(yī)治以放血瀉毒、通絡止痛。治療：阿是穴(疼痛局部)刺絡拔罐法，使用一次性使用無菌注射針在痛區(qū)皮膚放血，深度約 3-4 mm，密度每針間隔約10 mm，以皮膚微量出血為宜。再用閃火法在刺絡的部位拔罐，出血量以1-5 mL為宜，每罐留置 3-10 min，使局部皮膚潮紅，甚或皮下淤血呈紫黑色。起罐后用無菌干棉球擦凈滲出物及血跡，局部涂以安爾碘消毒，最后外敷無菌紗布。隔日治療1次。2021-02-01二診，患者訴局部疼痛、瘙癢較前緩解，VAS評分3分，局部麻木感仍較明顯，予治法同前。2021-02-16三診，患者訴白天已基本無疼痛，夜間局部有輕微疼痛、瘙癢，麻木感較前減輕，睡眠好轉，予治法同前。續(xù)復診6次后，患者疼痛、瘙癢、麻木等不適感基本消失，囑患者避風寒，調飲食，暢情志，適當進行運動鍛煉。2021-08-12電話隨訪患者，訴疼痛未再復發(fā)。

5 體會

本文以《黃帝內經》的“菀陳則除之”原則作為總則，運用刺絡拔罐療法，從“虛、瘀”認識PHN的病因病機，以“祛瘀止痛、扶正通絡”為治療大法，探討刺絡拔罐法在PHN中的應用。綜上可以看出，“菀陳則除之”是指導刺絡拔罐法治療PHN的理論依據與指導原則。刺絡拔罐法具有祛瘀生新，疏經通絡，補虛泄實，調整氣血的功效，正好與PHN的發(fā)病機制對應。故依據“菀陳則除之”理論，針對PHN的病因病機，使用刺絡拔罐法可達到祛瘀生新、扶正通絡的作用，從而達到良好的治療效果。