王熙敏,李為,李敏,尚天則,余早勤,張程亮

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430030)

疼痛是與癌癥相伴的最常見并發(fā)癥之一,發(fā)病率30%～50%,其中有超過三分之一的患者遭受中重度疼痛,而對(duì)于終末期的癌癥患者來說,這一比例可高達(dá)70%,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、身心健康,甚至?xí)绊懙娇拱┲委熜Ч鸞1-3]。因此,如何有效緩解疼痛,提高患者生活質(zhì)量,是當(dāng)前癌痛治療的重點(diǎn)。

阿片類藥物有著良好的鎮(zhèn)痛效果,是治療癌癥相關(guān)疼痛的基石[4]。芬太尼透皮貼劑是強(qiáng)效阿片類制劑,于我國(guó)獲準(zhǔn)上市已有23年,因其藥效穩(wěn)定,作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)72 h,止痛效果好、使用方便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),已成為目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的癌癥鎮(zhèn)痛藥物之一,也是中重度癌痛患者,尤其有阿片穩(wěn)定需求、無法吞咽、不愿口服、合并腸梗阻、中重度肝腎功能不全等患者的首選鎮(zhèn)痛藥物[5]。2018 年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)成人和青少年癌痛的藥物和放射治療管理指南中提出芬太尼透皮貼劑是癌性疼痛常用的強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥[6],并于 2019 年納入 WHO 基本藥物清單[7]。然而目前我國(guó)臨床癌痛治療以口服阿片類藥物為主,芬太尼透皮貼劑的使用情況尚不清楚,醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其臨床應(yīng)用的認(rèn)知水平的研究也未見報(bào)道。因此本研究采用問卷調(diào)查的形式,探究芬太尼透皮貼劑的臨床使用情況,以及我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)知及相關(guān)影響因素分析,以期進(jìn)一步促進(jìn)芬太尼透皮貼劑的合理使用,為癌痛規(guī)范化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究采取整群抽樣方法,于2022年5月20日—7月30日對(duì)大陸地區(qū)(包括23個(gè)省、4個(gè)直轄市及5個(gè)自治區(qū))癌痛治療的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。具體抽樣方法如下:本著方便抽樣的原則,每個(gè)省市平均選擇6家醫(yī)院,包括4家綜合性醫(yī)院,2家腫瘤專科醫(yī)院,每家醫(yī)院平均選取3名腫瘤科的醫(yī)務(wù)人員。其中醫(yī)生和藥師的抽取比例約為4：1。納入標(biāo)準(zhǔn):癌痛治療的醫(yī)務(wù)人員;所有研究對(duì)象均遵循知情同意、自愿參加的原則。該研究獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(NO.TJ-IRB20220560)。

1.2調(diào)查工具 醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用及認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查問卷是研究者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、芬太尼透皮貼劑說明書和臨床使用情況后自行設(shè)計(jì),并由腫瘤領(lǐng)域醫(yī)生、藥師、疼痛醫(yī)師等15位專家評(píng)估和修改完成。調(diào)查問卷包括3個(gè)部分:(1)調(diào)查對(duì)象的一般信息,包括性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、專業(yè)、醫(yī)院級(jí)別、地區(qū)、是否接受癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)、獲取芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)途徑等。(2)芬太尼透皮貼劑臨床使用現(xiàn)狀,包括芬太尼透皮貼劑品種及使用頻度、影響芬太尼透皮貼劑使用因素等。芬太尼透皮貼劑使用頻度采用Likert5級(jí)評(píng)分(1分為從不使用,2分為很少用,3分為有時(shí)用,4分為經(jīng)常用,5分為常規(guī)使用)。(3)醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)認(rèn)知,包括單選題、多選題及是非判斷題,共計(jì)25個(gè)問題。內(nèi)容涉及芬太尼透皮貼劑的藥理作用、臨床使用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及特殊人群。每一題為5分,總分為125分,得分越高則對(duì)芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)掌握越好。研究者將正確率≥60%者,即總分≥75定義為“認(rèn)知較好”。

1.3調(diào)查方法 通過問卷星平臺(tái)以網(wǎng)絡(luò)鏈接形式按照“1.1”項(xiàng)中方式發(fā)放調(diào)查問卷。為保證問卷質(zhì)量,由研究者采用一對(duì)一引導(dǎo)的方法組織填寫調(diào)查問卷,同時(shí)向被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員解釋此次調(diào)查的目的及意義,并解釋問卷的填寫方法及注意事項(xiàng),征得醫(yī)務(wù)人員同意后,采用匿名方式進(jìn)行填寫問卷,時(shí)間15～30 min,填寫完畢后提交問卷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)通過Epidata 3.1版軟件進(jìn)行雙人雙重錄入,采用SPSS 24.0 版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用描述性方法分析醫(yī)務(wù)人員基本信息、芬太尼透皮貼劑臨床使用情況,采用卡方檢驗(yàn)尋找出影響芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)認(rèn)知的因素,將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的單因素變量,進(jìn)行多因素logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)務(wù)人員基本資料 通過對(duì)全國(guó)癌痛治療的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查問卷,共發(fā)放問卷500份,以“完成全部必選項(xiàng),且答題時(shí)間大于3 min”為有效標(biāo)準(zhǔn),共回收有效問卷500份,有效回收率為100%。被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員404名為醫(yī)生,96名為藥師;大部分調(diào)查對(duì)象的年齡為30～50歲(79.6%),92.8%醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷為本科及碩士研究生,98.6%醫(yī)務(wù)人員來自于三級(jí)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu);大部分醫(yī)務(wù)人員接受過癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)(88.2%)并知曉WHO三階梯治療原則(96.0%),76.2%的醫(yī)務(wù)人員在開始癌痛治療前會(huì)經(jīng)常使用癌痛評(píng)估工具。此外,醫(yī)務(wù)人員獲取芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)途徑主要是通過繼續(xù)教育及培訓(xùn)和學(xué)術(shù)會(huì)議交流。具體資料見表1和圖1。

圖1 芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)獲取途徑

表1 癌痛治療醫(yī)務(wù)人員基本資料

2.2芬太尼透皮貼劑臨床使用情況 500份調(diào)查對(duì)象中,醫(yī)院配備的長(zhǎng)效阿片類藥物主要是芬太尼透皮貼劑(92.4%)、嗎啡緩釋片(91.4%)及羥考酮緩釋片(88.0%);使用最多的長(zhǎng)效阿片類藥物是羥考酮緩釋片(45.2%),其次是嗎啡緩釋片(31.0%),芬太尼透皮貼劑位居第三位(16.8%)。在臨床上,芬太尼透皮貼劑使用最多的規(guī)格是4.125 mg (25 μg·h-1),占83.1%,其次是4.2 mg (25 μg·h-1)。約60%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為,芬太尼透皮貼劑在臨床上并未經(jīng)常使用,70%的不會(huì)常規(guī)使用低劑量芬太尼透皮貼劑(12.5或25 μg·h-1)作為背景劑量用于阿片未耐受癌痛患者。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為,影響芬太尼透皮貼劑臨床使用的主要因素為:起效比較緩慢(56.8%)、不便于劑量調(diào)整(50.4%)及醫(yī)務(wù)人員缺乏芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)(46.0%),結(jié)果具體見圖2。

圖2 芬太尼透皮貼劑臨床使用影響因素

2.3芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知及影響因素 不同醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知存在差異,見表2。研究顯示,醫(yī)務(wù)人員工作年限、所在地區(qū)與是否使用疼痛評(píng)估工具對(duì)芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑治療癌痛相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知及影響因素

2.4芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)認(rèn)知的影響因素分析 將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的單因素變量采用二元logistic回歸法進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,相對(duì)于東部地區(qū),西部地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)認(rèn)知較差[OR=2.738,95%CI=(1.763,4.250)];在癌痛治療時(shí)經(jīng)常使用疼痛評(píng)估功能的醫(yī)務(wù)人員[OR=0.589,95%CI=(0.370,0.940)]對(duì)其相關(guān)知識(shí)掌握的越好。見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)認(rèn)知影響因素的logistic回歸分析

3 討論

阿片類鎮(zhèn)痛藥是中重度癌痛患者的一線治療選擇。芬太尼作為阿片受體激動(dòng)劑,其鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的100倍,并因其脂溶性高,經(jīng)皮給藥的生物利用率可高達(dá)90%而被制成了透皮貼劑[8]。芬太尼透皮貼劑,作為被國(guó)內(nèi)外指南推薦的一線鎮(zhèn)痛藥[5-6],其鎮(zhèn)痛的有效性、穩(wěn)定性均與嗎啡等口服阿片類藥物相當(dāng)[9-11]。同時(shí)因其不經(jīng)胃腸道給藥的特點(diǎn),常見的阿片類藥物不良反應(yīng),如便秘、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、尿潴留等的發(fā)生率顯著低于口服制劑[10,12]。但目前醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑的認(rèn)知情況尚不清楚。因此,本研究抽樣調(diào)查了全國(guó)范圍內(nèi)癌痛治療的醫(yī)務(wù)人員,考察芬太尼透皮貼劑的臨床使用情況,及醫(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)知和相關(guān)影響因素。

本調(diào)查結(jié)果顯示,盡管有92.4%的受訪者所在醫(yī)院都配備了芬太尼透皮貼劑,但臨床上還是以使用口服阿片類緩釋片劑為主(羥考酮緩釋片45.2%,嗎啡緩釋片31%),芬太尼透皮貼劑的使用比例僅約16.8%;約60%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前臨床上并未經(jīng)常使用芬太尼透皮貼劑治療癌痛。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),這可能與受訪者對(duì)芬太尼透皮貼劑的認(rèn)知不足有關(guān)。

在本研究中,受訪醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為 “貼劑起效緩慢”(56.8%)、“貼劑不便于劑量調(diào)整”(50.4%)及“醫(yī)務(wù)人員缺乏芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)”(46%)是影響芬太尼透皮貼劑臨床使用的主要因素。實(shí)際上,多篇國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道證實(shí),芬太尼透皮貼劑在起效程度、起效速度上,與嗎啡等口服緩釋片皆無顯著性差異[9,13-14]。同時(shí),我國(guó)市面上可用的芬太尼透皮貼劑類型主要為骨架型,雖然其藥品說明書上不認(rèn)可將貼劑切割的行為[15-17],但研究發(fā)現(xiàn)骨架型貼劑可依據(jù)需要來剪切使用,無需擔(dān)心藥物滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[5,18]。這有利于藥物劑量的調(diào)整,能在實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛的前提下,提高患者用藥的安全性,特別是對(duì)老年癌痛患者或尚未對(duì)阿片耐受的中重度疼痛患者而言,可預(yù)防性降低其發(fā)生不良反應(yīng)或形成精神依賴性的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。此外,有30.2%的受訪者認(rèn)為藥品費(fèi)用問題限制了芬太尼透皮貼劑的使用,這可能與醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑的臨床藥效和醫(yī)保政策的不了解有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),在芬太尼透皮貼劑可持續(xù)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛(72 h)、不需額外補(bǔ)充劑量的情況下,該藥的日均費(fèi)用低于嗎啡緩釋片或羥考酮緩釋片[21-23]。而在醫(yī)保政策方面,芬太尼透皮貼劑的醫(yī)保報(bào)銷范圍起初僅限于“口服或注射鎮(zhèn)痛失敗的癌癥疼痛患者”[24],到2017年修訂為“癌癥疼痛患者或其他方法難以控制的重度疼痛”[25]。2022年部分省份取消醫(yī)保支付限制,按適應(yīng)證進(jìn)行報(bào)銷[26],該政策更大程度地緩解了患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究還發(fā)現(xiàn),仍有20.8%的人認(rèn)為“芬太尼透皮貼劑是中重度癌痛治療的二線用藥,僅在不可口服的情況下可以服用”。美國(guó)、歐洲和我國(guó)的指南都指出,“對(duì)阿片有穩(wěn)定需求的癌痛患者,芬太尼透皮貼劑是其治療的優(yōu)選藥物”[5,27-28]。我國(guó)醫(yī)務(wù)人員基于過往的使用經(jīng)驗(yàn)主要將芬太尼透皮貼劑用于口服困難或不可口服的癌痛患者[19,29],可能在一定程度上由于對(duì)醫(yī)保政策的不了解及忽視了芬太尼透皮貼劑對(duì)中重度慢性疼痛的常規(guī)治療效果。因此,需進(jìn)一步完善癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)體系,加強(qiáng)對(duì)芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和推廣,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)知,促進(jìn)癌痛規(guī)范化治療。

本研究調(diào)查了全國(guó)癌痛治療的醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知及影響因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅56%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其用藥認(rèn)知水平較高,與先前研究結(jié)果類似[30-31]。這也說明醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)知曉率偏低,還有較大的提升空間。從整體數(shù)據(jù)上看,醫(yī)務(wù)人員所在地區(qū)、工作年限及是否經(jīng)常使用疼痛評(píng)估工具與對(duì)芬太尼透皮貼劑認(rèn)知具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而所在地區(qū)及是否經(jīng)常使用疼痛評(píng)估工具是影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)知的主要因素。

研究發(fā)現(xiàn),西部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑認(rèn)知較低,且是否參與癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)對(duì)該結(jié)果并無顯著性影響。這與過往結(jié)果類似,西部地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給水平、醫(yī)療資源服務(wù)效率均與東部、中部地區(qū)長(zhǎng)期存在明顯差異[32-33],導(dǎo)致癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)不足,醫(yī)務(wù)人員雖參加了培訓(xùn),但也難以獲得足夠規(guī)范且先進(jìn)的臨床知識(shí)而使其用藥認(rèn)知水平較低。同時(shí)問卷結(jié)果顯示,絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者獲得芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)的途徑,主要是通過“繼續(xù)教育和培訓(xùn)”、“學(xué)術(shù)會(huì)議交流”方式獲得。而西部地區(qū)醫(yī)療資源匱乏,獲得這種繼續(xù)教育及學(xué)術(shù)交流的機(jī)會(huì)也相對(duì)較少,難以滿足其認(rèn)知水平實(shí)際提升的要求。因此,需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),特別是西部地區(qū),從而針對(duì)性地提高認(rèn)知,促進(jìn)芬太尼透皮貼劑的合理化使用。

根據(jù)WHO三階梯止痛原則[34]和美國(guó)國(guó)家癌癥綜合治療聯(lián)盟(NCCN)癌痛指南[27],疼痛評(píng)估是癌痛規(guī)范化診療的重要內(nèi)容,只有全面評(píng)估癌痛,才可選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物,從而達(dá)到療效最佳、不良反應(yīng)最低的治療效果。本研究結(jié)果顯示,在癌痛治療過程中經(jīng)常使用疼痛評(píng)估工具來評(píng)估疼痛程度的醫(yī)務(wù)工作者,對(duì)芬太尼透皮貼劑用藥認(rèn)知水平更高。這可能是經(jīng)常性使用疼痛評(píng)分工具的醫(yī)務(wù)工作者,更加注重癌痛規(guī)范化診療,對(duì)于各種劑型阿片類藥物的臨床知識(shí)的了解也更多。因此,需要進(jìn)一步推動(dòng)癌痛規(guī)范化診療行為,促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員全面認(rèn)知各種阿片劑型,提高醫(yī)務(wù)人員的臨床用藥水平,促進(jìn)其合理使用。此外,結(jié)果表明參不參加癌痛培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑認(rèn)知水平差別不大,這可能與在癌痛規(guī)范化培訓(xùn)中芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)傳授不足有關(guān),未來在癌痛規(guī)范化培訓(xùn)中可進(jìn)一步加強(qiáng)這方面的內(nèi)容。

本研究首次調(diào)查了全國(guó)不同省市醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑的臨床使用及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況,這對(duì)促進(jìn)該藥在癌痛規(guī)范化診療中的臨床合理使用具有重要意義。然而,本研究仍存在一些局限和不足。首先,本研究采用整群抽樣方法,盡可能地涵蓋了全國(guó)各省市地區(qū),但樣本數(shù)量相對(duì)較小,這可能對(duì)研究結(jié)果造成一定的偏差。其次,本研究?jī)H考察了芬太尼透皮貼劑的使用情況和認(rèn)知水平,未與其他口服阿片制劑進(jìn)行對(duì)比,未來還可進(jìn)一步研究芬太尼透皮貼劑及口服制劑的認(rèn)知調(diào)查,從而為我國(guó)癌痛規(guī)范化診療提供參考。最后,本文的調(diào)查對(duì)象僅納入了醫(yī)生和藥師,由于護(hù)士對(duì)于芬太尼透皮貼劑的認(rèn)知與前兩者存在較大不同,所以將在未來的研究中進(jìn)行單獨(dú)的調(diào)查設(shè)計(jì)和研究。

綜上,本研究發(fā)現(xiàn),作為中重度疼痛的首選治療藥物之一,芬太尼透皮貼劑在臨床實(shí)際應(yīng)用不足,且醫(yī)務(wù)人員對(duì)該藥的認(rèn)知水平不高。醫(yī)務(wù)人員所在地區(qū)、是否經(jīng)常使用疼痛評(píng)估工具是影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)芬太尼透皮貼劑相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平的重要因素。這提示需全面推廣芬太尼透皮貼劑知識(shí)的培訓(xùn),特別是西部地區(qū),進(jìn)一步推動(dòng)癌痛規(guī)范化診療行為,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)各種阿片制劑的認(rèn)知,促進(jìn)癌痛藥物的合理使用,保障患者用藥安全。