蘇玉娟 國(guó)海燕 范 鈺 諸葛嵐 余秋燕 于恩光

護(hù)理本科生是護(hù)理高等教育的重點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)象，臨床實(shí)習(xí)階段是理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)和聯(lián)結(jié)點(diǎn)，對(duì)學(xué)生的職業(yè)化、社會(huì)化發(fā)展有著極其重要的作用，也是實(shí)現(xiàn)護(hù)理人才培養(yǎng)的重要教學(xué)環(huán)節(jié)[1]。Donabedian結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)模式是在20世紀(jì)60年代由Donabedian提出，目前已在國(guó)內(nèi)快速發(fā)展與傳播，被廣泛用于評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量[2]。本文將Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)帶教模式應(yīng)用于臨床護(hù)理本科實(shí)習(xí)生，觀察其對(duì)實(shí)習(xí)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組 選取2020年7月至2022年4月在我院實(shí)習(xí)的應(yīng)屆全日制護(hù)理本科實(shí)習(xí)生73人，輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)10個(gè)病區(qū)。排除因各種原因終止實(shí)習(xí)者。按實(shí)習(xí)時(shí)間先后分為對(duì)照組36人與觀察組37人。

1.2 帶教方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教模式，帶教過程以科室或院部為單位的集體講授、操作示范為主，出科時(shí)進(jìn)行?？苹A(chǔ)理論和基礎(chǔ)操作的考核，出科后將學(xué)生的評(píng)教結(jié)果反饋給病區(qū)進(jìn)行整改。觀察組給予Donabedian結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維度制定的帶教模式，具體如下：

1.2.1 結(jié)構(gòu)方面：從管理制度出發(fā)，制定帶教老師遴選方案及職責(zé) ① 帶教老師遴選方案。帶教組長(zhǎng)遴選條件：本科及以上學(xué)歷，近3年在核心期刊以第一作者發(fā)表論文1篇以上，有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力和教學(xué)管理能力，有主持或參與科研項(xiàng)目者優(yōu)先。帶教老師遴選條件：具備大專及以上學(xué)歷，從事臨床工作＞5年，?？茦I(yè)務(wù)能力較強(qiáng)，有一定臨床帶教能力。帶教組長(zhǎng)遴選流程：個(gè)人提出申請(qǐng)交護(hù)士長(zhǎng)，通過初步資格審查后交科教部，科教部進(jìn)行審核，最終確定本屆病區(qū)（科室）護(hù)理臨床帶教組長(zhǎng)。② 帶教組長(zhǎng)職責(zé)。在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)護(hù)理實(shí)習(xí)生管理和臨床帶教工作，合理分配教學(xué)任務(wù)，組織計(jì)劃的實(shí)施和記錄，親自參與帶教工作，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生的入科教育、出科考核、協(xié)調(diào)科內(nèi)帶教相關(guān)事務(wù)；結(jié)合臨床案例，組織教學(xué)查房、小講課等；負(fù)責(zé)填寫滿意度測(cè)評(píng)表，客觀評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)情況；積極參加護(hù)理部組織的各種帶教會(huì)議、培訓(xùn)、考核。

1.2.2 過程方面：在實(shí)習(xí)過程中對(duì)帶教老師及實(shí)習(xí)生進(jìn)行干預(yù) ① 對(duì)帶教老師干預(yù)。崗前培訓(xùn)：帶教老師進(jìn)行上崗前集體培訓(xùn)，包括解讀科教部帶教計(jì)劃，分析既往帶教存在的問題，學(xué)生的評(píng)教情況及學(xué)生對(duì)帶教的需求；對(duì)帶教規(guī)范、帶教臺(tái)賬書寫等進(jìn)行培訓(xùn)。定期培訓(xùn)：每半年組織一次臨床帶教老師培訓(xùn)，包括院內(nèi)自主培訓(xùn)、外請(qǐng)專家來院培訓(xùn)、外出進(jìn)修及參加培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。此外，要求帶教老師獲取教師資格證，提高教育能力。② 對(duì)實(shí)習(xí)生干預(yù)。每月組織科室實(shí)習(xí)生座談會(huì)；科教部每月組織一次實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括教學(xué)查房、科普講座、專業(yè)知識(shí)、心理健康等，技能培訓(xùn)包括基礎(chǔ)操作、急救操作、?？撇僮?。

1.2.3 結(jié)果方面：在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)各類評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行干預(yù) ① 實(shí)習(xí)生返校前：完成護(hù)理本科實(shí)習(xí)生自我效能評(píng)分，考核形式運(yùn)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）形式，考試分六個(gè)站點(diǎn)，包含基礎(chǔ)理論站、護(hù)理程序應(yīng)用站、基礎(chǔ)技能站、急診急救站、團(tuán)隊(duì)合作站及健康教育站。② 出科考核：要求帶教老師打破以往考核形式，選擇臨床實(shí)際案例，進(jìn)行床邊考核，從資料收集到健康教育，考核其評(píng)判性思維、人文素養(yǎng)、信息處理、溝通交流等能力，同時(shí)完成護(hù)理本科臨床帶教老師教學(xué)能力問卷。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ① 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生相關(guān)不良事件發(fā)生情況：分別從給藥錯(cuò)誤、患者投訴、針刺傷、儀器設(shè)備操作錯(cuò)誤、護(hù)理信息傳遞錯(cuò)誤5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，其中護(hù)理信息特指與患者健康有關(guān)的信息。從病區(qū)實(shí)習(xí)開始到結(jié)束，由所在病區(qū)的帶教組長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同一實(shí)習(xí)生發(fā)生同種不良事件1次以上算一起。② OSCE考核成績(jī)：該考試分六個(gè)站點(diǎn)，包含基礎(chǔ)理論站、護(hù)理程序應(yīng)用站、基礎(chǔ)技能站、急診急救站、團(tuán)隊(duì)合作站及健康教育站，在實(shí)習(xí)結(jié)束返校前進(jìn)行統(tǒng)一考核。③ 患者對(duì)實(shí)習(xí)生護(hù)理工作的滿意度：在每個(gè)病區(qū)出科前，由帶教組長(zhǎng)發(fā)放滿意度調(diào)查表，每一位實(shí)習(xí)生5張表。調(diào)查表分4級(jí)評(píng)價(jià)，即很滿意、較滿意、一般和不滿意，滿意度 =（ 很滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（OSCE考核成績(jī)）以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、所在學(xué)校分布、護(hù)理不良事件發(fā)生率、患者滿意度）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 對(duì)照組：男4人，女32人；年齡（22.3±1.6）歲；所在學(xué)校：浙江中醫(yī)藥大學(xué)21人（58.3%），湖州師范學(xué)院8人（22.2%），其他7人（19.4%）。觀察組：男3人，女34人；年齡（22.5±2.0）歲；所在學(xué)校：浙江中醫(yī)藥大學(xué)22人（59.5%），湖州師范學(xué)院6人（16.2%），其他9人（24.3%）。兩組性別、所在學(xué)校分布、年齡接近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.19、0.55，t= 0.47；P＞0.05）。

2.2 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 對(duì)照組調(diào)查患者1 800例，發(fā)生護(hù)理不良事件30起（1.7%）：儀器設(shè)備操作錯(cuò)誤10起，護(hù)理信息傳遞錯(cuò)誤7起，針刺傷6起，給藥錯(cuò)誤5起，患者投訴2起；觀察組調(diào)查患者1 850例，發(fā)生15起（0.8%）：針刺傷4起，儀器設(shè)備操作錯(cuò)誤、護(hù)理信息傳遞錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤各3起，患者投訴2起。兩組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.66，P＜0.05）。

2.3 兩組OSCE考核成績(jī)比較（表1） 觀察組基礎(chǔ)理論站、護(hù)理程序應(yīng)用站、急診急救站成績(jī)、團(tuán)隊(duì)合作站、健康教育站及平均分均高于對(duì)照組，除護(hù)理程序應(yīng)用站、團(tuán)隊(duì)合作站外，余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組OSCE考核成績(jī)比較 （分，）

2.4 兩組患者滿意度比較（表2） 觀察組對(duì)實(shí)習(xí)生護(hù)理工作滿意度（95.1%，1 759/1 850）；對(duì)照組滿意度89.4%（1 640/1 800），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 22.45，P＜0.01）。

表2 兩組患者滿意度比較 [例（%）]

3 討論

護(hù)理本科實(shí)習(xí)生是護(hù)理高等教育的最初成品，臨床實(shí)習(xí)是將理論知識(shí)與診斷、治療及護(hù)理操作技能相結(jié)合的最初時(shí)期，是在實(shí)踐中提升自身綜合能力的關(guān)鍵時(shí)期。臨床實(shí)習(xí)能影響學(xué)生畢業(yè)后在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理、衛(wèi)生保健和護(hù)理科研工作的基本能力[1]。因此，護(hù)理本科生的實(shí)習(xí)工作質(zhì)量將直接影響其未來的職業(yè)素質(zhì)與臨床工作能力，甚至職業(yè)生涯規(guī)劃與發(fā)展[3]。

影響護(hù)理本科實(shí)習(xí)生工作質(zhì)量的因素包括醫(yī)療環(huán)境、帶教管理模式、帶教老師、實(shí)習(xí)生自身因素等。目前，患者自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)烈，對(duì)于臨床實(shí)習(xí)生操作抱有不理解及不滿心態(tài)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐操作機(jī)會(huì)有所減少[4]。帶教老師的選拔標(biāo)準(zhǔn)隨意；管理形式單一，隨意性強(qiáng)，不能有效結(jié)合臨床，培訓(xùn)缺乏同質(zhì)化；對(duì)實(shí)習(xí)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)未綜合評(píng)估臨床表現(xiàn)，僅依據(jù)出科成績(jī)，不能真實(shí)反映實(shí)習(xí)生的綜合能力；管理考核未體現(xiàn)激勵(lì)機(jī)制，帶教過程缺乏有效監(jiān)督[5]。帶教老師知識(shí)結(jié)構(gòu)滯后，不能滿足現(xiàn)有本科護(hù)理實(shí)習(xí)生的理論需求，帶教過程中偏重技能教學(xué)，忽略獨(dú)立思考、有效溝通、人文關(guān)懷等方面的培養(yǎng)[6]。臨床護(hù)理人員缺乏，帶教時(shí)間得不到保證，帶教方法陳舊，很多帶教老師對(duì)先進(jìn)的教學(xué)方法和技巧有心無力[7]。Donabedian三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三大指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。良好的結(jié)構(gòu)可增加完善過程的可能性，而完善的過程對(duì)結(jié)果有正向的作用[8]。我國(guó)學(xué)者成冀娟教授早在2005年對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，以Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式為理論框架，制定出一套較規(guī)范的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體系[9]。2007年，李巖對(duì)Donabedian的經(jīng)典理論著作《醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與檢測(cè)》進(jìn)行編譯并出版，促進(jìn)該模式在國(guó)內(nèi)的發(fā)展與傳播[10]。本文結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理不良事件發(fā)生率、滿意度及OSCE考核成績(jī)平均分優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)帶教模式可通過降低護(hù)理本科實(shí)習(xí)生不良事件發(fā)生率，提升OSCE考核成績(jī)及患者滿意度，進(jìn)一步提高其在臨床實(shí)習(xí)中的工作質(zhì)量，為今后走上工作崗位，勝任本職工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本研究的不足之處在于：缺乏實(shí)習(xí)生自身因素方面的分析，缺少其主觀能動(dòng)性方面的觀察，下一步將重點(diǎn)研究護(hù)理本科實(shí)習(xí)生自身因素對(duì)其工作質(zhì)量的影響。