趙小剛 夏恩偉 吳連明

膽總管結(jié)石是一種較為普遍的消化系統(tǒng)疾病。膽總管結(jié)石的形成是多種因素共同作用的結(jié)果。因膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等因素導(dǎo)致膽總管內(nèi)形成結(jié)石稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石；由膽囊內(nèi)落入膽總管內(nèi)的結(jié)石為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。此外，對于因膽囊切除、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、戰(zhàn)傷、異物攝入或其他特殊病史后多年出現(xiàn)典型癥狀的患者，還需要考慮異物遷移伴膽道并發(fā)癥的鑒別診斷[1]。我院外科2021年10月收治魚刺引起膽總管結(jié)石伴發(fā)化膿性梗阻性膽管炎1例，現(xiàn)報道如下。

1 病歷摘要

患者，男，70歲，因“反復(fù)右上腹疼痛10年，再發(fā)6小時”入院。入院前6小時患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹及心窩部疼痛，疼痛呈持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，向右側(cè)腰背部放射痛。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促，無腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等不適，為求進一步診治擬“腹痛待查”收入住院?；颊呒韧?0年前有胃手術(shù)史，具體手術(shù)方式不詳。查體：體溫38.3 ℃；腹部外形平坦，右上腹肌緊張，右上腹壓痛，無反跳痛，墨菲征陽性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性。血常規(guī)：WBC計數(shù)14.3×109/L；C反應(yīng)蛋白81.6 mg/L，總膽紅素57.9 μmol/L。腹部CT提示：膽總管下端多發(fā)結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴張；膽總管下端有一條狀高密度影，大小約4 cm，CT值約276 HU，見圖1。患者無支架植入病史。為防止病情加重，以膽總管下端結(jié)石伴發(fā)化膿性梗阻性膽管炎，行急診腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+T管置管術(shù)。術(shù)中見膽囊增大，表面充血、水腫，膽總管擴張，膽總管內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，同時見被結(jié)石包裹的魚刺1枚，長約5 cm，見圖2。

圖1 膽總管CT結(jié)果

圖2 術(shù)中取出的被結(jié)石包裹的魚刺

患者術(shù)后予抗感染、適當護胃制酸、護肝、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，好轉(zhuǎn)出院。出院后1個月來院復(fù)診，患者精神狀態(tài)良好，腹部CT示T管位置良好，膽囊切除術(shù)后改變。予拔出T管，囑患者多休息，忌油膩食物，避免劇烈運動。出院后6個月電話隨訪患者恢復(fù)良好。

2 討論

魚刺引起膽總管結(jié)石的病例臨床少見且獨特。膽總管結(jié)石主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸；但由異物引起的膽總管結(jié)石，根據(jù)異物的性質(zhì)，可能會出現(xiàn)一些特定的臨床癥狀，如惡心、嘔吐、穿孔等。本例患者這一不常見的魚刺誘發(fā)性膽總管下端結(jié)石，發(fā)病機制可能是由于患者30年前胃手術(shù)史，Oddi括約肌喪失功能，魚刺經(jīng)由膽總管十二指腸吻合口返流至膽總管下端，從而誘發(fā)膽管結(jié)石、膽管炎。鑒別診斷：膽總管結(jié)石伴發(fā)膽管炎需與常見急腹癥相鑒別，如胰腺炎、胃腸道穿孔等。① 胰腺炎：主要癥狀為上腹部突發(fā)持續(xù)性劇烈疼痛伴腹脹，惡心、嘔吐，多發(fā)生于暴飲暴食后。腹部CT可顯示胰腺腫脹，伴或不伴密度改變，腎周筋膜增厚，周圍滲出。血清淀粉酶升高有助診斷。② 胃腸道穿孔：主要癥狀有急性腹痛，食欲不振，惡心、嘔吐等；查體腹肌緊張、板狀腹。腹部CT或腹部立位平片可見腹腔內(nèi)或膈下游離氣體。臨床針對膽總管結(jié)石的治療方式一般有經(jīng)典術(shù)式“開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)”，微創(chuàng)治療方法包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、Oddi括約肌切開取石加腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石[2]。

魚刺滯留一般常見于咽喉部，有時也會下移，滯留于胃腸道或其他臟器，引起相應(yīng)改變。術(shù)后追問病史，患者入院前3個月有誤食魚刺病史，當時無不適，未引起重視。老年人一般反應(yīng)較遲鈍、疼痛不敏感、表述不清晰，易誤診、漏診，故如有誤食魚刺、棗核等，雖然當時無明顯不適，也應(yīng)及時就診，完善食道CT、喉部CT、喉鏡等相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以免病變遷移，伴發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥等病變，導(dǎo)致病情加重。