劉 穎,白亞麗,沈銀龍,李亞男,田衛(wèi)平,劉 暢

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院急診科,河南 鄭州 450000;2.鄭州工業(yè)應(yīng)用技術(shù)學(xué)院,河南 鄭州 450000;3.鄭州市衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院,河南 鄭州 450000)

肺栓塞是指由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致肺循環(huán)和右心功能障礙的一類疾病或臨床綜合征的總稱,是僅次于心肌梗死和卒中的全球第三大心腦血管急癥,發(fā)病率逐年上升,發(fā)病急驟,致死率較高[1],65%幸存者遺留功能障礙[2]。在我國,30天內(nèi)病死率為4.9%～6.6%,年復(fù)發(fā)率為7.2%[3]。急性肺栓塞臨床癥狀不典型,容易誤診漏診,嚴(yán)重威脅患者生命。早期確診、快速救治可有效縮短患者救治時間,提高治療效果,降低患者死亡率和致殘率。有研究指出,傳統(tǒng)急救模式各環(huán)節(jié)如醫(yī)護(hù)人員交替、檢查前等待等因素的不確定性,或可導(dǎo)致患者錯過最佳搶救時間,因此探究效率更高效的急救模式對急性肺栓塞患者有重要意義[4]。一體化急救模式是一種系統(tǒng)、規(guī)范、多學(xué)科協(xié)作的急救模式,研究顯示可提高心肌梗死[5]、急性缺血性腦卒中[6]等疾病的搶救成功率。本研究旨在探索一體化的急救模式在急性肺栓塞患者中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州中心醫(yī)院急診科2019年1月至2020年12月收治的80例急性肺栓塞患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合急性肺栓塞診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):有抗凝藥物應(yīng)用禁忌;肝腎功能不全;血流動力學(xué)不穩(wěn)定;血壓不穩(wěn)或存在器官灌注不足;合并自身免疫系統(tǒng)疾病;臨床資料不全[8]。其中,以2019年1～12月收治的39例急性肺栓塞患者為對照組,2020年1～12月收治的41例急性肺栓塞患者為觀察組。兩組患者性別、年齡、肺栓塞嚴(yán)重程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

1.2 方法對照組應(yīng)用常規(guī)急救模式。院前急救人員在現(xiàn)場完成維持患者生命體征的基礎(chǔ)治療,如氣管插管、心電圖、輸液、用藥、抽血等先穩(wěn)定患者病情,防止患者病情進(jìn)一步惡化?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院后,急診科醫(yī)務(wù)人員立即評估患者病情,給予心電監(jiān)護(hù),動態(tài)觀察患者生命體征變化,實(shí)施對癥搶救措施,保持呼吸道通暢,對心博呼吸驟停者,立即實(shí)施心肺復(fù)蘇治療,并通知相應(yīng)?？漆t(yī)師進(jìn)行急會診,并開通檢查、檢驗(yàn)綠色通道。病情穩(wěn)定擬行轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知急診專用轉(zhuǎn)運(yùn)電梯,縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時間。

觀察組應(yīng)用一體化急救模式:①建立急診肺栓塞多學(xué)科會診小組。分別從心內(nèi)科、呼吸科、胸外科、介入手術(shù)室、影像科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等科室內(nèi)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師成立肺栓塞會診小組,并組織一體化急救模式培訓(xùn),固定排班、固定電話,專職專責(zé)。②有效溝通、迅速響應(yīng)。救護(hù)車上的醫(yī)務(wù)人員與急診科保持密切聯(lián)系,將患者生命體征、檢查等基本情況通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)實(shí)時傳送至搶救室大屏幕,急診科醫(yī)師可實(shí)時掌握患者生命體征變化,根據(jù)患者情況及時通知相關(guān)輔助科室及肺栓塞會診小組做好接診準(zhǔn)備,要求會診人員接到電話10分鐘內(nèi)必須到達(dá)患者身邊[9],充分發(fā)揮?？苾?yōu)勢,為搶救患者的生命爭取更多的時間。③健全急診科檢驗(yàn)設(shè)備。為縮短相關(guān)血液指標(biāo)檢測回報時間,急診科內(nèi)加設(shè)D-二聚體、心肌梗死三項(xiàng)、肌鈣蛋白T、B型腦鈉肽、降鈣素原、血?dú)?、凝血檢測設(shè)備,組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)和考核,定期定標(biāo)檢測設(shè)備,縮短輔助檢查等候時間,進(jìn)一步縮短疾病確診時間。經(jīng)綜合判斷后,兩組患者均在急診行溶栓治療。

1.3 觀察指標(biāo)①D-二聚體結(jié)果回報時間;②接診至CT下肺動脈造影(CTPA)結(jié)果回報時間;③動脈血?dú)夥治?分別于患者到達(dá)急診搶救室后立刻及溶栓治療后采集動脈血?dú)鈽?biāo)本,用動脈采血器采集動脈血1.5 ml,采用便攜式分析儀器在急診搶救室進(jìn)行POCT動脈血?dú)鈾z測的確定值,本研究取動脈血?dú)饨Y(jié)果中的動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2);④搶救室滯留時間:患者到達(dá)搶救室時間至離開搶救室時間,用中位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較;⑤CTPA檢查后至溶栓/入導(dǎo)管室時間;⑥平均住院日: 肺栓塞出院患者占用總床日數(shù)/同期肺栓塞出院人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)分析;計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組D-二聚體結(jié)果回報時間、接診至CTPA結(jié)果回報時間比較觀察組D-二聚體結(jié)果回報時間、接診至CTPA時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的D-二聚體結(jié)果回報時間、接診至CTPA時間比較 (min)

2.2 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較兩組治療后PaO2、PaCO2水平均高于治療前,且觀察組PaO2、PaCO2水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)的比較 (mmHg)

2.3 兩組患者CTPA檢查后至溶栓/入導(dǎo)管室時間、搶救室滯留時間及平均住院日比較觀察組CTPA檢查后至溶栓/入導(dǎo)管室時間、搶救室滯留時間、平均住院日均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者CTPA檢查后至溶栓/入導(dǎo)管室時間、搶救室滯留時間、平均住院日比較

3 討論

急性肺栓塞為臨床上常見的危重急癥,與其他心肺疾病有相當(dāng)大的重疊,患者的體征和癥狀范圍很廣[10],但早期發(fā)病的癥狀體征不明顯,發(fā)病后若未及時精準(zhǔn)救治,病情易發(fā)展至較嚴(yán)重程度,加重患者的身心與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且有研究顯示,隨著肺栓塞病程的延長,溶栓的效果也隨之降低[11]。因此在急性肺栓塞的臨床治療中,快速進(jìn)行特異性敏感指標(biāo)及影像學(xué)檢查,加快臨床診斷速率,盡早明確診斷、提高救治效率、早期行溶栓和抗凝治療,最大程度降低患者的致殘率及致死率[12],意義重大。

本研究中觀察組采用一體化急救模式對患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組患者醫(yī)囑下達(dá)至D-二聚體結(jié)果回報時間、接診至CTPA結(jié)果回報時間、CTPA檢查后至溶栓/入導(dǎo)管室時間、搶救室滯留時間中位數(shù)均短于對照組患者,觀察組治療前后PaO2與PaCO2值均高于對照組、觀察組患者平均住院日短于對照組。說明采用一體化急救模式對急性肺栓塞患者進(jìn)行救治能夠縮短急救時間及平均住院日,改善患者動脈血?dú)馑?和以往研究類似[13]。分析原因?yàn)橐惑w化急救模式是致力于為急危重癥的患者建立敏捷高效的多學(xué)科協(xié)作救治模式,充分整合院內(nèi)救治資源,圍繞患者核心救治需求開展標(biāo)準(zhǔn)化的救治流程[14],主要包括院前急救、急診科、介入手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等多個組成部分,各科室相互協(xié)助、配合,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對患者的救治時間的管理,確保急診救治過程的敏捷連貫性,促使各急救環(huán)節(jié)無縫銜接,在保障患者救治效果的前提下盡量縮短患者在救治過程中因轉(zhuǎn)運(yùn)、繳費(fèi)、檢查、治療方面上的時間。與此同時,多學(xué)科協(xié)作短時間里凝聚各?？苾?yōu)勢,快速商討制定最優(yōu)救治方案,為患者全力爭取最大急救窗口期,保證患者最佳收益[15]。本研究中在急診科加設(shè)D-二聚體、心肌梗死三項(xiàng)、肌鈣蛋白T、B型腦鈉肽、血清降鈣素原、血?dú)狻⒛獧z測設(shè)備,CT室緊鄰急診,顯著縮短接診到D-二聚體、CTPA報告出具時間,快速、及時、有效地輔助診斷急性肺栓塞,為盡早溶栓、抗凝治療、介入治療爭取時間。

急性肺栓塞作為嚴(yán)重的急性心血管事件,治療的主要方法有局部溶栓和取栓,國外更是率先開展了經(jīng)皮穿刺治療肺栓塞技術(shù)[16],但有限定的治療時機(jī)窗口期,依賴于疾病的早期診斷及識別,需要表標(biāo)準(zhǔn)化的救治流程[17],這要求持續(xù)優(yōu)化升級大急診平臺建設(shè)和急危重癥患者救治流程的不斷重塑[18],需要始終以患者的核心需求為導(dǎo)向,充分發(fā)揮人文關(guān)懷思想,時刻關(guān)注患者身心需求的動態(tài)變化,不斷擴(kuò)大急診急救的服務(wù)內(nèi)涵和方式,為患者謀求最大獲益。

目前我院已形成敏捷高效的多學(xué)科協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)救治流程,但仍存有一定局限性。在研究中發(fā)現(xiàn),盡管醫(yī)院的救治時間整體縮短,但是患者及家屬常因缺乏必要的疾病相關(guān)知識、醫(yī)務(wù)人員信任度等因素,出現(xiàn)決策困境而延誤治療時機(jī)與進(jìn)程[19],這同樣體現(xiàn)在其他病種患者的救治中[20]。另外,急診醫(yī)務(wù)人員缺乏高效的急性肺栓塞風(fēng)險等級評估量表,難以早期識別和評估風(fēng)險,是下一步迫切解決的問題。

綜上,一體化急救模式在急性肺栓塞患者中的應(yīng)用效果是良好的,可以有效縮短患者各環(huán)節(jié)救治時間,改善患者動脈血?dú)馑?縮短患者住院時間,值得推廣。