陳思宇, 陳青婭, 劉 健

(1.四川省樂山市人民醫(yī)院口腔科,四川 樂山 614000;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科,重慶 401147)

根管治療是目前臨床治療牙髓和根尖周疾病最基本的方法,操作者術(shù)前充分了解患牙的根管形態(tài)是根管治療得以成功的先決條件,而遺漏根管則是根管治療失敗的常見原因[1]。過去一般認(rèn)為下前牙為單根牙,根管形態(tài)為單根管,但近年來的大量研究發(fā)現(xiàn),下頜前牙在根管形態(tài)上亦同后牙一樣存在較高的變異率[2, 3]。因此,研究下頜前牙牙根和根管的形態(tài)對于提高根管治療的成功率具有重要意義。錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)是近年來被廣泛用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新型影像檢查方式,它能無創(chuàng)地呈現(xiàn)牙根和根管內(nèi)部的三維形態(tài),具有放射劑量低且檢查結(jié)果精確度高等優(yōu)點。本研究旨在借助CBCT分析研究成人下頜前牙牙根和根管的解剖形態(tài)及其變異情況,進而為下頜前牙的根管治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料調(diào)取2019年8月至2022年3月在樂山市人民醫(yī)院口腔科和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科因治療需要拍攝的934 例患者包含下頜前牙在內(nèi)的CBCT影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～70 歲;②根尖孔發(fā)育完全;③下頜前牙牙體完整,髓腔及根管內(nèi)無填充物,無修復(fù)體;④牙根無吸收或折裂;⑤無牙髓或根尖周疾病;⑥CBCT影像清晰。共納入下頜前牙5268 顆,其中下頜中切牙1701 顆,下頜側(cè)切牙1765 顆,下頜尖牙1802 顆。934 例患者中,男508 例,女426 例,雙側(cè)下頜中切牙均納入研究者799 例,雙側(cè)下頜側(cè)切牙均納入研究者838 例,雙側(cè)下頜尖牙均納入研究者868 例。所有患者均知情同意。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法本研究中,521 例患者(含896 顆下頜中切牙、968 顆下頜側(cè)切牙和992 顆下頜尖牙)采用ORTHOPHOS XG 3D (SIRONA, 德國)CBCT機檢查,掃描參數(shù):曝光時間14.4 S,管電壓85 KV,管電流7 MA,掃描層厚0.3 MM,三維圖像的重建與測量采用SIDEXIS XG軟件。另有413 例患者(含805 顆下頜中切牙、797 顆下頜側(cè)切牙和810 顆下頜尖牙)采用KAVO 3D EXAM (KAVO德國)CBCT機檢查,掃描參數(shù):曝光時間14.7 S,管電壓120 KV,管電流20.27 MA,掃描層厚0.25 MM,三維圖像的重建與測量采用EXAM VISION軟件。所有下頜前牙的CBCT影像資料均由2名經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗合格(KAPPA=0.79)的口腔高年資醫(yī)師獨立觀察并記錄結(jié)果,對觀察結(jié)果不一致的影像,經(jīng)雙方討論后最終達成一致。詳細(xì)記錄所有下頜前牙的牙根數(shù)目,并采用Vertucci分類法[4]對其根管形態(tài)進行分析。對Vertucci分類中I型以外的根管形態(tài)均歸為多根管。本研究需單獨記錄Vertucci分類法中未涉及的特殊根管形態(tài),其中對雙根雙根管牙,即頰舌2根或近遠(yuǎn)中2根內(nèi)各有1個根管者,記為Ⅸ型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 下頜前牙的牙根形態(tài)和根管數(shù)目所有的下頜中切牙和下頜側(cè)切牙均為單牙根,下頜尖牙中雙根牙12顆,占比0.67%(12/1802),無更多牙根的下頜尖牙。在根管數(shù)目方面,中切牙中有10.70%(182/1701)為多根管,側(cè)切牙中有23.23%(410/1765)為多根管,尖牙中有5.77%(104/1802)為多根管,其余牙均為單根管。下頜側(cè)切牙多根管的發(fā)生率高于中切牙和尖牙(χ2=250.838,P< 0.01)。

2.2 下頜前牙根管構(gòu)型及其分布共觀察到除Ⅷ型外的7種Vertucci根管類型。見表1。所有下頜前牙的根管構(gòu)型均以Ⅰ型為主,多根管的下頜前牙最常見的根管類型是Ⅲ型,在下頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙中的發(fā)生率依次為6.23%、14.11%和3.88%。下頜側(cè)切牙還觀察到少量的Ⅵ型(13/1765)和Ⅶ型(2/1765)根管,在下頜尖牙中, 亦觀察到2 例Ⅵ型根管。此外,本研究中12 例雙根的下頜雙尖牙,根管構(gòu)型均為Ⅸ型(雙根雙根管型),發(fā)生率為0.67%(12/1802)。

表1 下頜前牙根管構(gòu)型分布 [n(%)]

2.3 下頜前牙根管的對稱性本研究中,雙側(cè)下頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙均納入研究的患者分別為799、838和868例,其根管對稱性分布情況見表2。當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)雙根管時,對側(cè)同名牙也為雙根管的概率在下頜中切牙、下頜側(cè)切牙及下頜尖牙中依次為79.38%、85.17%、68.33%。

表2 下頜前牙根管的對稱性分布情況 [n(%)]

2.4 不同性別間下頜前牙多根管發(fā)生率的比較本研究中,下頜前牙多根管的發(fā)生率在不同性別間的分布情況見表3。不同性別間下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙多根管發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 不同性別中下頜前牙多根管分布的比較 [n(%)]

3 討論

下頜前牙并非總是單牙根單根管,其根管系統(tǒng)亦存在較大變異,由于遺漏根管而導(dǎo)致下頜前牙根管治療失敗的病例臨床上亦屢有報道[5]。過去研究根管形態(tài)的方法主要有切片觀察法、透明牙染色法和X射線片法。前2種方法僅能用于離體牙的研究,標(biāo)本制作繁瑣、耗時,且樣本常常是一些因正畸需要而拔除的牙齒,故研究對象多為年輕患者從而影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性[6]。傳統(tǒng)的根尖X射線片是體內(nèi)研究根管形態(tài)的重要方法,但其僅能獲得牙根和根管形態(tài)的二維影像,存在失真、與周圍組織重疊、分辨率不高等缺點[7]。CBCT技術(shù)可以在不破壞牙齒形態(tài)的前提下,提供牙和根管矢狀面、冠狀面以及軸面的三維形態(tài),在顯示根管內(nèi)部形態(tài)的準(zhǔn)確性方面不亞于作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的透明牙染色法[8],而與傳統(tǒng)CT相比,其放射劑量低且掃描時間短,故近年來CBCT被看做是理想的研究牙根和根管形態(tài)的技術(shù)手段[9]。

本研究中下頜前牙存在雙根的情況僅見于少量的下頜尖牙(12/1802),相較于牙根形態(tài)的單一性,下頜前牙在根管形態(tài)方面存在更大的變異,本研究中下頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙多根管的發(fā)生率依次為10.70%、23.23%和5.77%。根管形態(tài)在不同種族人群之間多存在較大差異,以往研究顯示,中國人下頜中切牙多根管的發(fā)生率為3.76%～17.34%,下頜側(cè)切牙多根管的發(fā)生率為10.59%～34.08%,下頜尖牙多根管的發(fā)生率為4.17%～10.41%[2, 10～14], 不同研究間數(shù)據(jù)差異較大,這可能與研究對象的地域差別、研究方法、研究設(shè)備的精確度以及納入樣本量大小有關(guān)。本研究中下頜前牙多根管最常見的根管類型為Ⅲ型,在下頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙中的發(fā)生率依次為6.23%、14.11%和3.88%。此外,II型、IV型和V型亦在下頜前牙中檢出一定比例,下頜側(cè)切牙中還觀察到少量的Ⅵ型和Ⅶ型根管,下頜尖牙中亦觀察到少量的Ⅵ型和Ⅸ型根管。下頜前牙多根管較高的發(fā)生率提示臨床操作者在行下頜前牙的根管治療時,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)判讀影像資料,必要時輔以CBCT檢查,術(shù)中采用小號銼從頰、舌向仔細(xì)探查根管形態(tài),對于復(fù)雜病例,建議在根管顯微鏡下進行操作,從而避免遺漏根管而導(dǎo)致的治療失敗。

在根管的對稱性研究方面,本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)下頜前牙一側(cè)為雙根管時,對側(cè)同名牙也為雙根管的概率在下頜中切牙、下頜側(cè)切牙及下頜尖牙中依次為79.38%、85.17%、68.33%,即下頜前牙多根管的發(fā)生率存在較高的對稱性,這與國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致[10～12, 15, 16]。這提示臨床醫(yī)生在行下頜前牙的根管治療時,一旦一側(cè)發(fā)現(xiàn)多根管,則對側(cè)同名牙為多根管的可能性較大,治療中應(yīng)注意探查。本研究中,男性與女性下頜前牙多根管發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這與繆惠靈[12]的研究結(jié)果一致,但Yang[13]在研究中卻發(fā)現(xiàn)重慶地區(qū)人群中下頜側(cè)切牙多根管的發(fā)生率女性高于男性(P<0.05),這可能與樣本量大小、檢測人群的年齡構(gòu)成以及地域差別有關(guān)。本研究中病例主要來源于四川、重慶地區(qū),故研究結(jié)果存在一定的局限。

綜上,本研究通過對大量下頜前牙的CBCT數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn),人群中下頜前牙根管構(gòu)型復(fù)雜,除常見的單根單根管外,還存在相當(dāng)比例的多根管形態(tài),且左、右兩側(cè)多根管的發(fā)生率存在較高對稱性,臨床操作者術(shù)前應(yīng)充分了解下頜前牙根管解剖形態(tài)存在的變異可能,才能在治療中做到精準(zhǔn)操作,縮短治療用時,并提高治療的成功率。