周蕊馨,陳貝貝,吳 瑜,袁 春,苗培培

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

機械通氣(mechanical ventilation,MV)廣泛用于危重癥呼吸衰竭患者的治療,其目的在于改善患者通氣和氣體交換功能,減少呼吸做功,從而緩解呼吸困難癥狀[1]。但研究表明,持續(xù)MV可為病原菌入侵并定植肺部創(chuàng)造一定條件,患者易并發(fā)肺部感染,從而加重基礎(chǔ)疾病,增加治療難度和病死率[2]。因此,尋找可準確判斷MV并發(fā)肺部感染病情嚴重程度及預后評估的指標顯得尤為重要。膽堿酯酶(sCHE)主要由肝臟合成,過去常用于反映肝臟合成功能,近幾年有關(guān)研究指出,血清sCHE的表達可能與感染存在關(guān)聯(lián)[3]。和肽素為精氨酸加壓素(AVP)的原C末端部分,穩(wěn)定性更強且不易受血小板影響,常被用作代替AVP測量。研究發(fā)現(xiàn),和肽素可在壓力及急性事件刺激下可立即釋放并參與應激反應,推測其在血清中過多表達可能促進感染性疾病發(fā)生并加重病情[4]。本研究探討血清sCHE、和肽素水平在MV患者并發(fā)肺部感染預后評估中的預測效能,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2021年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的200例MV并發(fā)肺部感染患者。納入標準:①MV治療>3 d;②符合肺部感染診斷[5],經(jīng)影像學檢查確診;③臨床資料完整。排除標準:①行MV治療前確診的肺部感染;②MV治療3 d內(nèi)死亡;③惡性腫瘤患者;④臨床數(shù)據(jù)缺失。本研究經(jīng)倫理委員會審核后批準執(zhí)行,且患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1資料收集 收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病史、MV病因、入院時臨床肺部感染評分(CPIS)[6]、序貫器官衰竭估計評分(SOFA)[7]、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)[8]等基本信息。

1.2.2血清sCHE、和肽素檢測方法 于患者入院當天采集空腹靜脈血4 ml,檢測血清sCHE(硫代丁酰膽堿法)、和肽素(酶聯(lián)免疫吸附試驗法)水平,試劑盒均由美國貝克曼庫爾特公司提供。

1.2.3分組方法 根據(jù)患者28 d死亡情況分為存活組和死亡組。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;影響因素分析采用Logistic回歸分析;預測價值分析采用ROC曲線評估;相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較200例MV并發(fā)肺部感染患者中存活組133例,死亡組67例,兩組性別、年齡、BMI、病史、MV病因比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組血清sCHE、和肽素及臨床評分比較與存活組相比,死亡組sCHE更低,和肽素及CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ評分更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清sCHE、和肽素及臨床評分比較

2.3 MV并發(fā)肺部感染患者預后的影響因素分析血清sCHE、和肽素及SOFA、APACHE-Ⅱ評分為MV并發(fā)肺部感染患者28 d內(nèi)死亡的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 MV并發(fā)肺部感染患者預后的影響因素分析

2.4 血清sCHE、和肽素水平預測MV并發(fā)肺部感染患者預后的價值血清sCHE、和肽素單獨及聯(lián)合預測MV并發(fā)肺部感染患者28 d內(nèi)死亡的AUC分別為0.821、0.801、0.906,聯(lián)合預測效能更高(P<0.05)。見表4及圖1。

圖1 血清sCHE、和肽素水平預測MV并發(fā)肺部感染患者預后的ROC曲線

表4 血清sCHE、和肽素水平對MV并發(fā)肺部感染患者預后的預測價值

2.5 血清sCHE、和肽素與CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ評分的相關(guān)性分析sCHE與CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ評分呈負相關(guān),和肽素與CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ評分呈正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 血清sCHE、和肽素與CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ評分的相關(guān)性分析

3 討論

盡管MV治療對挽救急危重癥呼吸衰竭患者生命、改善其肺功能起到了重要作用,但隨著MV時間的延長,MV患者并發(fā)肺部感染的概率也不可避免的增加。長期MV的患者大多患有多種疾患,病情重,長期處于慢性炎癥狀態(tài),體液及細胞免疫功能下降,呼吸道分泌免疫球蛋白的功能隨之降低,另一方面,由于氣管插管破壞了鼻腔、咽喉部的自然防御屏障,使呼吸道與外界開放,細菌易通過氣管插管進入下呼吸道并且定植,因此肺部感染發(fā)生率相當高[9,10]。研究發(fā)現(xiàn),一旦發(fā)生肺部感染可迅速引起炎癥反應,若不及時糾正,可累及多個臟器,導致不良預后[11]。因此,積極探索可靠的血清標志物,對MV并發(fā)肺部感染患者進行病情評估及預后預測,并加以干預,從而改善患者預后是當下臨床研究的重難點。

本研究共納入200例MV并發(fā)肺部感染的患者,其中28 d內(nèi)死亡67例(33.50%),存活133例(66.50%),與范盾聰?shù)萚12]報道的28.60%較為接近,說明MV并發(fā)肺部感染患者短期內(nèi)死亡率發(fā)生率較高,防治形勢較為嚴峻。sCHE由乙酰膽堿酯酶(AChE)和丁酰膽堿酯酶(PChE)兩部分組成,既往常用于評估肝臟的功能狀態(tài),其在感染性疾病中的作用近年來備受矚目。本研究中,死亡組血清sCHE水平較存活組更低,與趙瑞巧等[13]研究結(jié)果相符,可見血清sCHE可能與MV并發(fā)肺部感染患者短期預后有關(guān)。考慮原因可能是[14,15]:①MV患者并發(fā)肺部感染后,大量細菌經(jīng)過管道進入下呼吸道,細菌及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素可激活中性粒細胞,使細胞活素、蛋白酶、脂類及蛋白質(zhì)類物質(zhì)分泌增多,從而抑制肝臟合成sCHE;②肺部感染可加重MV患者的全身應激反應,機體高分解代謝導致sCHE的分解增加,從而使血清sCHE濃度降低;③感染狀態(tài)下,患者體內(nèi)血脂代謝功能明顯受限,導致循環(huán)血液中sCHE運載能力下降。進一步分析發(fā)現(xiàn),sCHE是MV并發(fā)肺部感染患者不良預后的危險因素,其表達≤2.82 kU/L可高風險提示患者28 d內(nèi)死亡,推測可能與隨著感染進展,患者體內(nèi)sCHE含量降低,使得sCHE解毒和參與脂肪代謝的功能減弱有關(guān)。和肽素是由39個氨基酸組成的糖基化多肽,與AVP擁有共同前體。近年來越來越多研究提示和肽素與呼吸道感染性疾病相關(guān)[16]。本研究通過酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測發(fā)現(xiàn),死亡組血清和肽素水平明顯高于存活組,究其原因,MV患者并發(fā)肺部感染后,大量炎癥細胞被激活,并在中央氣道表層上皮浸潤,造成長期、反復的氣道炎癥反應,而氣道修復過程中膠原含量增加、瘢痕組織形成,導致氣道阻塞,引起低氧血癥、高碳酸血癥等表現(xiàn),激活AVP系統(tǒng),刺激AVP生成及和肽素的分泌,最終使血清中和肽素表達升高[17]。進一步分析顯示,和肽素水平>14.85 pmol/L將高風險提示近期預后不良,考慮可能是和肽素高表達可激活網(wǎng)織蛋白系統(tǒng),繼發(fā)AVP的生物學效應,放大原有的炎癥反應,加重肺部感染程度和肺功能損傷,從而導致不良預后,因此臨床應早期、動態(tài)監(jiān)測患者和肽素變化趨勢,盡早識別并采集相應的干預策略。

CPIS、SOFA及APACHE-Ⅱ評分是臨床應用最多的危重癥評分系統(tǒng),已有較多研究論證了這些評分能比較準確地預測危重癥患者病情、病死率。其中CPIS最早用于評估呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)患者預后,該評分綜合了臨床表現(xiàn)、影像資料和微生物學標準等,分數(shù)越高,感染程度越重。本研究發(fā)現(xiàn):死亡組CPIS評分明顯高于存活組,但Logistic回歸分析并未顯示CPIS是MV并發(fā)肺部感染患者預后的獨立相關(guān)因素,考慮原因可能是許多MV患者受原有疾病影響,在并發(fā)肺部感染時體溫和白細胞并不升高,從而影響CPIS評分結(jié)果,需要今后擴大樣本量進一步驗證。SOFA評分可動態(tài)反映危重癥相關(guān)臟器功能障礙,其評分越高,機體相關(guān)重要器官損傷越嚴重,預后可能越差。APACHE-Ⅱ包含急性生理評分、年齡評分及慢性健康三個方面的內(nèi)容,國內(nèi)有研究證實,聯(lián)合APACHE-Ⅱ評分可提高預測ICU肺部感染重癥患者28 d內(nèi)死亡率的AUC[18]。本研究中,死亡組SOFA、APACHE-Ⅱ評分較存活組更高,且Logistic回歸分析顯示此二者是預測MV并發(fā)肺部感染患者的獨立因素,說明SOFA、APACHE-Ⅱ評分對MV并發(fā)肺部感染患者預后判斷具有重要參考意義。本研究ROC結(jié)果顯示,血清sCHE、和肽素單獨及聯(lián)合預測MV并發(fā)肺部感染患者28 d內(nèi)死亡的AUC分別為0.821、0.801、0.906,說明臨床可將血清sCHE、和肽素作為評估MV并發(fā)肺部感染患者預后不佳的輔助指標。本研究還發(fā)現(xiàn),血清sCHE與CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ評分負相關(guān),和肽素與CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ評分正相關(guān),可見血清sCHE、和肽素與CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ評分在MV并發(fā)肺部感染患者群體中變化的趨勢一致,血清sCHE水平越低、和肽素水平越高,CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ評分亦越高,患者預后越差。

綜上所述,血清sCHE、和肽素可作為預測MV并發(fā)肺部感染患者短期預后的輔助指標,同時其表達與CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ評分存在關(guān)聯(lián),能預測患者病情嚴重程度。