劉雪峰,李 佳,謝風華,王亞麗

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院,北京 海淀 100038)

急性呼吸衰竭(ARF)是肺部感染常見并發(fā)癥,患者病情普遍較重,并可迅速惡化,生命受到嚴重威脅[1]。呼吸支持是肺部感染合并呼吸衰竭患者綜合治療重要組成部分,有利于維持患者呼吸功能穩(wěn)定,防止重要臟器功能損傷和水電解質平衡紊亂[2]。文獻報道經鼻高流量氧療(HFNC)可有效改善ARF患者缺氧癥狀,降低氣管插管發(fā)生率,減少患者在重癥監(jiān)護病房(ICU)住院時間[3,4]。肺部感染患者呼吸道黏液分泌增多可造成氣道阻塞,常常加重支氣管和肺實質損傷[5]。N-乙酰半胱氨酸(NAC)為非肽類化痰藥,20世紀90年代時發(fā)現(xiàn)該藥具有抗炎抗氧化、促進排痰和調節(jié)代謝等效果,用于肺部感染治療可有效緩解呼吸道癥狀,并有利于改善患者預后[6,7]。本文主要研究NAC吸入聯(lián)合HFNC用于肺部感染合并ARF治療對患者外周血Th1/Th2細胞及其因子水平的影響,旨在提升ARF治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2022年5月我院收治的102例肺部感染合并ARF患者,納入標準:①明確肺部感染且合并ARF,且氧合指數(shù)>150 mmHg[8];②年齡18～80歲;③意識清醒且配合態(tài)度良好;④患者及家屬知情同意。排除標準:①既往呼吸衰竭病史;②合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病或心源性肺水腫等肺部病變;③伴藥物過敏或神經病變等因素引起的呼吸障礙;④免疫功能異?；蛘邮苊庖哒{節(jié)治療;⑤合并嚴重貧血或凝血功能障礙;⑥合并心、肝或腎功能不全;⑦無法耐受本研究所用治療方法或藥物。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各51例,兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經我院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組均詳細評估患者病情并完善實驗室檢查,根據(jù)癥狀給予止咳、祛痰及解痙等對癥支持治療,同時采集痰液進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,分析病原菌并根據(jù)結果選用敏感抗生素控制感染,同時注意補充水、電解質和營養(yǎng),在此基礎上兩組采用Fisher and paykel healthcar呼吸機進行HFNC治療,參數(shù)設置為氣體流速30～50 L/min,初始FiO2為35%,調整氧濃度并維持血氧飽和度(SpO2)≥92%,治療時間≥48 h,觀察組另加用NAC(ZAMBON S.p.A,注冊證號H20150548,3 ml:0.3 g)3 ml+0.9%生理鹽水5 ml,加入霧化器搖勻后進行吸入治療,2次/天,兩組療程均為14 d。

1.3 觀察指標①臨床指標:觀察兩組肺部啰音,發(fā)紺及呼吸困難等癥狀體征緩解時間,記錄兩組機械通氣和ICU治療時間。②血氣分析:分別于治療前后測量動脈血pH、SpO2以及CO2分壓(PaCO2)等指標,所用儀器為丹麥Radiometer公司ABL800型血氣分析儀。③Th1/Th2比例:取兩組治療前后外周靜脈血3 ml,分別采用XE-2100流式細胞儀(日本Sysmex公司)檢測Th1和Th2 CD4+T細胞比例并計算兩者比值。④白介素(IL)-4和干擾素(IFN)-γ:另取兩組治療前后外周靜脈血3 ml,采用ELISA實驗檢測血清IL-4和IFN-γ表達水平,然后計算IL-4/IFN-γ,試劑盒由上?；瞪锛夹g有限公司提供,所有操作均完全按照說明書完成。⑤不良反應:治療期間監(jiān)測患者肝腎功能變化并評估不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料比較采用t檢驗;等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較觀察組咳嗽、肺部啰音、呼吸困難、發(fā)紺和三凹征等癥狀消失時間少于對照組,機械通氣和ICU治療時間少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標比較 (d)

2.2 兩組治療前后pH、SpO2和PaCO2比較治療后,兩組pH和SpO2升高,PaCO2降低,且觀察組SpO2和PaCO2變化幅度更大(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后pH、SpO2和PaCO2比較

2.3 兩組治療前后Th1/Th2比較治療后,兩組Th1細胞占比和Th1/Th2升高,Th2細胞降低,且觀察組各項指標變化幅度更大(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后Th1/Th2比較

2.4 兩組治療前后IFN-γ和IL-4比較治療后,兩組IFN-γ和IFN-γ/IL-4升高,IL-4降低,且觀察組各項指標變化幅度更大(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后IFN-γ和IL-4比較

2.5 兩組不良反應比較治療期間,觀察組發(fā)生皮疹2例(3.92%),胃腸脹氣1例(1.96%),惡心嘔吐3例(5.88%),合計6例(11.76%);對照組發(fā)生胃腸脹氣3例(5.88%),惡心嘔吐1例(1.96%),合計4例(7.84%);兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.443,P=0.505)。

3 討論

肺部感染是臨床常見疾病,主要致病菌包括流感病毒等呼吸道病毒和金黃色葡萄球菌等細菌,重癥患者治療難度大、花費高,給家庭和社會造成沉重負擔[9]。呼吸衰竭是重癥肺部感染患者常見并發(fā)癥,其發(fā)生原因可能為病原菌毒力較強,引起局部和全身炎癥反應,從而導致肺組織充血水腫和呼吸循環(huán)功能障礙,及時給予呼吸支持可有效糾正機體低氧狀態(tài)并為進一步治療和改善患者預后創(chuàng)造有利條件[10]。

HFNC用于ARF治療的基本原理為利用高流量氣流形成的壓力促進肺泡復張,從而減少解剖死腔,達到增加呼氣末肺容積的效果,同時經過加熱和濕化等特殊處理,可有效減小機械通氣對呼吸道的刺激,在緩解小氣道痙攣的同時利于清除呼吸道分泌物,從而改善患者血氣指標和糾正低氧狀態(tài),較常規(guī)無創(chuàng)通氣優(yōu)勢顯著[11,12]。馮曉東等[13]研究表明HFNC用于ARF患者治療可明顯降低28 d插管率和90 d全因死亡率。NAC是臨床經典化痰藥物,可通過斷裂痰液二硫鍵、促進纖毛運動及抑制黏液細胞增生等機制發(fā)揮良好祛痰作用,對保持氣道通暢和改善呼吸功能具有積極作用[14]。付偉等[15]對105例COPD患者進行隨機對照研究,結果顯示NAC霧化吸入能夠有效減輕患者炎性反應,改善機體免疫功能。Qiao等[16]建立大鼠模型進行研究顯示NAC可能通過調節(jié)高遷移率族蛋白B1(HMGB1)等細胞因子表達減輕高氧肺損傷。本研究結果顯示在常規(guī)治療和HFNC基礎上對肺部感染合并ARF患者加用NAC霧化吸入,有利于促進咳嗽咳痰、肺部啰音、呼吸困難、發(fā)紺及三凹征等癥狀體征緩解,減少患者機械通氣時間和ICU住院時間,表明該治療方案對促進肺部感染所致ARF患者康復具有明顯優(yōu)勢。另外本研究中觀察組治療后pH、SpO2和PaCO2改善效果較對照組優(yōu)勢顯著,表明NAC霧化吸入對改善動脈血氣指標和糾正機體缺氧具有良好作用,有利于促進患者康復。

目前認為Th細胞在調節(jié)肺部感染和炎癥的過程中發(fā)揮關鍵作用,Th1類細胞因子以IFN-γ為代表,可激活巨噬細胞并參與細胞免疫調節(jié),Th2細胞可通過合成IL-4介導變態(tài)反應性疾病,Th1/Th2平衡是維持免疫功能正常和機體健康的重要條件[17]。文獻報道Th1/Th2漂移時,機體發(fā)生感染的風險明顯增加,且感染性疾病患者CD4+T細胞應答明顯偏向于Th2[18],Th1/Th2漂移和Th2細胞優(yōu)勢表達是肺部感染發(fā)生和進展的重要原因[19]。本研究結果顯示兩組肺部感染合并ARF患者治療后Th1 CD4+T細胞比例和Th1/Th2明顯升高,Th2 CD4+T細胞比例明顯低于對照組,且觀察組血清IL-4水平明顯低于對照組,血清IFN-γ以及IFN-γ/IL-4明顯高于對照組。表明NAC霧化吸入聯(lián)合HFNC治療肺部感染合并ARF不僅可在一定程度上促進Th1細胞表達,同時還可有效抑制Th2細胞優(yōu)勢反應,調節(jié)機體免疫功能平衡,增強機體對病原體清除能力并提升抗感染治療效果,從而減輕肺組織炎癥反應和功能損傷,這與胡紅旗等[20]報道顯示NAC可有效改善老年COPD穩(wěn)定期患者肺功能,同時促進免疫功能恢復的結果相近。王靜等[21]以COPD患者為樣本進行研究認為,感染是導致病情急性加重的主要原因,且采用NAC輔助治療有利于糾正Th1/Th2平衡并減輕炎癥反應,其療效和安全性均值得肯定。目前NAC在免疫調節(jié)中的詳細機制尚未完全清楚,推測可能與抑制核轉錄因子-κB表達、補充還原型谷胱甘肽及下調p38 MAPK信號通路活化等機制有關[22,23]。此外本研究兩組不良反應發(fā)生率分別為11.76%和7.84%,且兩組均未給予特殊干預,治療結束后癥狀自行緩解,表明NAC霧化吸入聯(lián)合HFNC治療肺部感染合并ARF具有良好安全性。

綜上所述,NAC霧化吸入聯(lián)合HFNC治療肺部感染合并ARF有利于緩解患者癥狀,糾正機體低氧狀態(tài),促進Th1/Th2及其細胞因子恢復平衡,對促進患者康復具有積極作用。