鄧 亮,郭碧君,鄒燕群,謝 婷,黃貴祥

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院資陽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川 資陽 641300;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院急診科,四川 成都 610072)

膿毒癥是一種對感染反應(yīng)失調(diào)引發(fā)的器官功能障礙綜合征,常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌、精神狀態(tài)變化等癥狀,為重癥監(jiān)護(hù)病房常見的危重疾患[1]。隨著病情發(fā)展,膿毒癥患者會出現(xiàn)休克、循環(huán)障礙、多器官功能受損以及多種并發(fā)癥等,嚴(yán)重威脅患者生命安全和生存質(zhì)量。急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是膿毒癥早期較常見并發(fā)癥,后期還可發(fā)展為慢性腎衰竭[2],有研究稱膿毒癥患者繼發(fā)AKI可使患者的死亡率增加30%左右[3]。因此盡早診斷膿毒癥繼發(fā)AKI患者,且給予積極防控尤為重要。但由于目前對膿毒癥繼發(fā)AKI的病理機(jī)制認(rèn)識不足,以及該類患者病死率較高等原因,尚無明確的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上?；谘◆湍蛄孔兓瘉眍A(yù)測AKI,但該方法敏感度和特異度較差,因此尋找能早期預(yù)測膿毒癥繼發(fā)AKI的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)物或指標(biāo)成為近幾年的研究熱點(diǎn)。本研究將檢測對比膿毒癥患者和膿毒癥繼發(fā)AKI患者的尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinaseassociated lipocalin,NGAL)、血降鈣素原(procalcitonin,PCT)和全身免疫炎癥(systemic immune inflammation index,SII)指數(shù)水平,分析三項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測膿毒癥繼發(fā)AKI的價(jià)值,為臨床上該類患者的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2022年10月四川大學(xué)華西醫(yī)院資陽醫(yī)院收治的124例患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①膿毒癥確診參考《中國膿毒癥早期預(yù)防與阻斷急診專家共識》[4];②患者及家屬知情同意,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①繼發(fā)惡性腫瘤、免疫性疾病,既往存在腎臟相關(guān)疾病史或腎臟手術(shù)史;②存在其他重要器官嚴(yán)重功能障礙者;③臨床資料缺失,或入科后24 h轉(zhuǎn)院和24 h內(nèi)死亡患者;④近3個月具有免疫抑制劑或激素類藥物使用史。根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)2012年發(fā)布的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],將其分為A組(繼發(fā)AKI)48例和B組(未繼發(fā)AKI)76例,并參照KDIGO中的AKI分期標(biāo)準(zhǔn)對A組患者進(jìn)行分期,其中Ⅰ期23例、Ⅱ期14例、Ⅲ期11例。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法在患者入科時(shí),采用置有內(nèi)毒素試管收集尿液,取中段尿約5 ml,離心(4000 r/min,半徑15 cm)5 min后,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測尿NGAL水平;入科第2 d抽取空腹外周靜脈血3 ml,離心(3000 r/min,半徑15 cm)15 min后,取上清液,采用酶聯(lián)免疫檢測法測得血PCT水平。以上兩種指標(biāo)檢測使用儀器均為MK3全自動酶標(biāo)儀(賽默飛世爾科技(中國)有限公司),以及采用配套試劑盒,嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟和要求進(jìn)行檢測;通過患者入科24 h后的血常規(guī)檢查數(shù)據(jù)計(jì)算全身免疫炎癥指數(shù)(systemic immune inflammation index,SII),SII等于中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的乘積與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組比較采用t檢驗(yàn),三組比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析; ROC曲線分析相關(guān)指標(biāo)對膿毒癥繼發(fā)AKI患者的早期預(yù)測效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較A組患者的肌酐、尿素氮水平均明顯高于B組(P<0.05),其余項(xiàng)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者尿NGAL、血PCT及SII指數(shù)比較A組患者的尿NGAL、血PCT以及SII指數(shù)值均明顯高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 AB組尿NGAL、血PCT及SII指數(shù)比較

2.3 A組不同KDIGO分期患者尿NGAL、血PCT及SII指數(shù)比較A組不同分期患者尿NGAL、血PCT及SII指數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 A組不同分期患者尿NGAL、血PCT及SII指數(shù)比較

2.4 尿NGAL、血PCT及SII指數(shù)與膿毒癥繼發(fā)AKI患者KDIGO分期的相關(guān)性分析尿NGAL、血PCT以及SII指數(shù)與A組患者AKI病情具有顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表4。

表4 尿NGAL、血PCT及SII指數(shù)與膿毒癥繼發(fā)AKI患者KDIGO分期的相關(guān)性分析

2.5 尿NGAL、血PCT及SII指數(shù)對膿毒癥繼發(fā)AKI患者的預(yù)測價(jià)值三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測時(shí)的曲線下面積(AUC)、敏感度及特異度均優(yōu)于單項(xiàng)檢測時(shí),具有較高的預(yù)測效能,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5和圖1。

圖1 尿NGAL、血PCT及SII指數(shù)對膿毒癥繼發(fā)AKI早期預(yù)測的ROC曲線

表5 尿NGAL、血PCT及SII指數(shù)對膿毒癥繼發(fā)AKI患者的早期預(yù)測效能

3 討論

本研究將尿NGAL、血PCT以及SII指數(shù)作為預(yù)測指標(biāo),分析其對膿毒癥繼發(fā)AKI早期的預(yù)測價(jià)值,結(jié)果顯示,A組患者的尿NGAL、血PCT以及SII指數(shù)值均明顯高于B組患者,說明繼發(fā)AKI患者的尿NGAL、血PCT水平以及SII指數(shù)值處于較高水平,提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別關(guān)注尿NGAL、血PCT水平以及SII指數(shù)高水平患者。在腎臟中,NGAL主要負(fù)責(zé)鐵運(yùn)輸,具有促進(jìn)腎祖細(xì)胞分化和腎損傷修復(fù)作用[10]。當(dāng)腎臟發(fā)生病理改變時(shí),如缺血、毒素刺激時(shí),腎小管上皮細(xì)胞就會增加分泌NGAL,一方面是促進(jìn)腎祖細(xì)胞分化形成新的腎小管上皮細(xì)胞,即發(fā)揮修復(fù)作用,另一方面誘導(dǎo)間質(zhì)中性粒細(xì)胞凋亡,起到保護(hù)腎組織作用[11]。因此在腎臟功能受損時(shí),會在血液和尿液中,特別是腎皮質(zhì)小管中檢測出高水平NGAL[12]。本研究結(jié)果還顯示,Ⅰ期患者與Ⅲ期的NGAL水平存在顯著差異,說明病情越嚴(yán)重,NGAL水平會更高;PCT為降鈣素的前肽物質(zhì),機(jī)體正常狀態(tài)下PCT表達(dá)處于較低水平,但處于細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)等病態(tài)狀態(tài)下,PCT含量會迅速升高,臨床上常用來感染類疾病的預(yù)測[13]。有研究顯示,PCT能評估膿毒癥患者的嚴(yán)重程度并為其預(yù)后危險(xiǎn)因素[14]。本研究結(jié)果中,隨著AKI分期增加,PCT水平也呈現(xiàn)出顯著的上升趨勢,與A組患者的KDIGO分期具有密切聯(lián)系,且呈正相關(guān)。說明PCT不僅能預(yù)測膿毒癥患者AKI發(fā)生,還能反映AKI的嚴(yán)重程度,與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。SII指數(shù)是根據(jù)各類血細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算出比值,目前對腫瘤患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及預(yù)后質(zhì)量的預(yù)測價(jià)值已得到了臨床認(rèn)可[16]。膿毒癥患者具有顯著的免疫功能失調(diào)和全身炎癥反應(yīng)失控[17],所以中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)會顯著上升,T細(xì)胞等淋巴細(xì)胞水平顯著降低,相比于正常人群,膿毒癥患者的SII指數(shù)會異常增大。且對于繼發(fā)AKI患者而言,體內(nèi)炎癥反應(yīng)進(jìn)一步增加增強(qiáng),免疫炎癥網(wǎng)絡(luò)被不斷活化,所以SII指數(shù)會比未繼發(fā)AKI患者更加夸大[18]。本研究結(jié)果還顯示,SII指數(shù)還與AKI的KDIGO分期呈正相關(guān),說明SII指數(shù)也可一定程度反映AKI嚴(yán)重程度。李峰等[19]研究顯示,SII指數(shù)還對重癥胰腺炎患者并發(fā)AKI患者具有較高的預(yù)測價(jià)值,并反映AKI嚴(yán)重程度。

通過ROC曲線分析可知,尿NGAL、血PCT以及SII指數(shù)對膿毒癥繼發(fā)AKI患者的早期預(yù)測效能均較好,三種預(yù)測指標(biāo)的敏感度分別為76.30%、74.60%、69.70%,特異度分別為72.10%、74.90%、69.70%。而當(dāng)三者聯(lián)合時(shí),AUC值可達(dá)0.810,敏感度為81.20%,特異度為80.70%,均處于較高水平,且均優(yōu)于三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測效果。因此提示該三項(xiàng)指標(biāo)對膿毒癥發(fā)生AKI有很好的預(yù)測價(jià)值。但國外相關(guān)結(jié)果與本研究結(jié)果有一定差異,Hirahara等[20]認(rèn)為尿NGAL不能很好預(yù)測膿毒癥繼發(fā)AKI,分析其原因可能為種族間尿NGAL本身存在一定差異,另外可能與指標(biāo)檢測時(shí)間不一致有關(guān)。本研究在患者入科時(shí)即進(jìn)行尿NGAL檢測,可盡量減少藥物的影響。且本研究將尿NGAL、血PCT以及SII指數(shù)三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測,可減少個別指標(biāo)誤差帶來的預(yù)測錯誤,有助于提高預(yù)測效能。

本研究不足有:①研究樣本量較少,后續(xù)還需大樣本量、多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證;②未對不同時(shí)刻的臨床指標(biāo)進(jìn)行檢測追蹤,后續(xù)需要進(jìn)一步分析以上指標(biāo)在膿毒癥以及繼發(fā)AKI患者中的變化趨勢,并獲得診斷的最佳截?cái)嘀?。綜上所述,與單純膿毒癥患者相比,膿毒癥繼發(fā)AKI患者的尿NGAL、血PCT聯(lián)合SII指數(shù)水平異常升高,三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測對繼發(fā)膿毒癥具有一定的預(yù)測價(jià)值。