邱莉華,石雪朵,馬 倩 ,陳魯寧,季晶晶, 田亞麗,李冰冰,

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床學(xué)院,江蘇 南京 210008;2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科,江蘇 南京 210008)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是治療多發(fā)性或復(fù)雜性腎結(jié)石或上尿路結(jié)石的首選方法,由于腎包膜擴張或腎造口管刺激,患者術(shù)后24 h可出現(xiàn)嚴重的軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛,往往需要聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛措施進行干預(yù)[1,2]。區(qū)域鎮(zhèn)痛作為ERAS(enhanced recovery after surgery,ERAS)的重要組成部分,提供較為完善的鎮(zhèn)痛效果,明顯降低阿片類藥物的消耗量及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生,促進患者早期快速康復(fù)[3,4]。腰方肌阻滯是近年來發(fā)展迅速的一種軀干神經(jīng)阻滯,其中經(jīng)肌肉入路腰方肌阻滯(transmuscular quadratus lumborum block,QLB-TM)具有可靠的鎮(zhèn)痛效果,廣泛運用于腹部手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[5,6],但目前關(guān)于QLB-TM用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究報道較少。本研究將探討超聲引導(dǎo)下QLB-TM在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年4～6月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院擇期行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者60例,納入標(biāo)準:年齡>18歲;ASA Ⅰ～Ⅲ級;排除標(biāo)準:嚴重高血壓病史(收縮壓>180 mmHg)、糖尿病伴神經(jīng)源性疼痛、肝硬化、腎功能不全、抑郁狀態(tài)、酒精成癮、長期口服鎮(zhèn)痛藥者、局麻藥過敏史、穿刺部分存在感染或全身感染者。采用隨機數(shù)字表法分為肌肉入路腰方肌阻滯組(Q組)及對照組(C組)各30例。兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級、基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(2019-304-01),并與患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法研究團隊中麻醉醫(yī)生和術(shù)后隨訪醫(yī)生均不清楚患者分組情況?；颊呔邮軜?biāo)準全麻監(jiān)測包括心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2),開放靜脈通路,靜脈輸注乳酸林格液400 ml/h。于局麻下行左橈動脈穿刺進行有創(chuàng)動脈監(jiān)測。Q組于麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下經(jīng)肌肉入路腰方肌阻滯?；颊呷?cè)臥位,常規(guī)皮膚消毒后將(2～5 Hz)低頻凸陣探頭垂直放置于髂嵴上方,在超聲引導(dǎo)下識別出第二腰椎橫突(L2)和典型的“三葉草”圖像,采用平面內(nèi)進針技術(shù),待穿過腰方肌直至針尖位于腰方肌和腰大肌之間(見圖1),回抽無血,注入2～5 ml生理鹽水確認正確位置后,將0.375%羅哌卡因0.5 ml/kg注射到這兩層肌肉筋膜之間。QLB-TM均由同一位具有神經(jīng)阻滯經(jīng)驗的醫(yī)師完成。C組采用單純?nèi)砺樽?兩組麻醉方法相同:采用咪達唑侖(0.01 mg/kg)、異丙酚(2 mg/kg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)和順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)進行誘導(dǎo)麻醉,置入氣管插管后進行機械通氣,維持呼氣末PCO2在30 ～ 40 mmHg。術(shù)中麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚(4～6 mg/kg·min)、順式阿曲庫銨(2 μg/kg·min),以確保適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜(BIS在40～60范圍內(nèi))、鎮(zhèn)痛和肌松。間歇予以舒芬太尼(0.1 μg/kg)維持HR、BP不超過基線的20%。在手術(shù)結(jié)束前10 min,靜脈注射氟比洛芬酯50 mg和昂丹司瓊8 mg。術(shù)畢,所有患者均入麻醉恢復(fù)室,麻醉完全蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管。由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師進行Steward量表評分,得分> 5則滿足轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室的條件。記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)靜息及運動狀態(tài)下VAS評分和惡心、嘔吐,下肢肌力減退等不良事件的發(fā)生情況。記錄患者術(shù)后各時間點靜息及運動狀態(tài)下VAS評分、術(shù)中術(shù)后血流動力學(xué)及鎮(zhèn)痛藥物使用情況、術(shù)后不良事件發(fā)生情況。當(dāng)VAS> 3分,靜脈注射氟比洛芬酯50 mg進行補救鎮(zhèn)痛;當(dāng)VAS ≥ 5分,給予地佐辛(0.1 mg/kg)。氟比洛芬酯和地佐辛的最大劑量分別為200 mg和0.2 mg/kg。

圖1 經(jīng)肌肉入路腰方肌阻滯的超聲影像圖 a:未行經(jīng)肌肉入路腰方肌阻滯;b:行肌肉入路腰方肌阻滯的典型圖像 QL(腰方肌); LA(局麻藥)

1.3 觀察指標(biāo)① 靜息VAS評分:拔除氣管導(dǎo)管后30 min(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、20 h(T3)、24 h(T4)、28 h(T5)、32 h(T6)、44 h(T7)、48 h(T8)靜息狀態(tài)下VAS評分以及術(shù)后24、48 h運動狀態(tài)下的VAS評分。②鎮(zhèn)痛藥物使用情況:術(shù)中舒芬太尼用量,術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物(氟比洛芬酯、地佐辛)消耗量。③血流動力學(xué)情況:患者入室(t1)、手術(shù)開始(t2)、手術(shù)結(jié)束(t3)、拔管后即刻(t4)和轉(zhuǎn)出PACU(t5)的平均動脈壓(MAP)和HR。④術(shù)后首次排氣/排便時間,住院天數(shù),下肢肌力以及術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)、瘙癢、呼吸抑制等不良情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M(Q1, Q3)表示,組間比較采用Mann-WhineyU非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后靜息及運動VAS疼痛評分比較Q組在T0～T6時間點靜息VAS評分明顯低于C組(P<0.05),兩組術(shù)后44 h和48 h靜息VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。Q組術(shù)后24 h運動狀態(tài)下VAS評分低于C組(P<0.05),兩組術(shù)后48 h 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點靜息VAS評分比較 (分)

表3 兩組患者術(shù)后24、48 h運動VAS評分比較 (分)

2.2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較與C組比較,Q組術(shù)中舒芬太尼消耗總量以及每小時單位消耗量明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.3 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者各時間點MAP、HR比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同時間點MAP、HR情況比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后雙側(cè)下肢肌力正常,無瘙癢、呼吸抑制發(fā)生。PONV、首次排氣時間及住院天數(shù)等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

PCNL是治療腎結(jié)石常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方式,是2 cm以上腎結(jié)石的首選方法,但由于術(shù)后腎包膜和實質(zhì)導(dǎo)管擴張以及腎造瘺管管周刺激,患者往往出現(xiàn)嚴重的疼痛,降低患者的滿意度[7,8]。既往研究結(jié)果表明,PCNL術(shù)后患者中重度疼痛發(fā)生率高,且疼痛主要集中于術(shù)后的前48 h內(nèi),尤其是術(shù)后的前24 h[9,10]。隨著ERAS理念及舒適化醫(yī)療的快速發(fā)展,QLB作為一種新型的軀干阻滯技術(shù),在圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用也日漸增多。QLB是將局麻藥注射于腰方肌附近阻滯不同節(jié)段胸腰神經(jīng)的一種筋膜間阻滯技術(shù),根據(jù)穿刺針入路不同而分為外側(cè)入路、后路、經(jīng)肌肉入路(前路)及肌肉內(nèi)四種類型。Adhikary等通過尸體研究發(fā)現(xiàn),行QLB-TM后造影劑向頭尾端擴散的范圍為T12-L4[11],滿足PCNL手術(shù)的鎮(zhèn)痛范圍,因此本研究選取QLB-TM為本研究入路。

本研究結(jié)果顯示,PCNL患者術(shù)前行超聲引導(dǎo)下QLB-TM術(shù)后32 h靜息、24 h運動狀態(tài)下VAS疼痛評分及術(shù)中阿片類藥物消耗量明顯降低,術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,表明超聲引導(dǎo)下QLB-TM可提供良好的鎮(zhèn)痛效果,這與Okmen等[12]的研究結(jié)果一致。目前,關(guān)于腰方肌阻滯的作用機制尚未明確,根據(jù)現(xiàn)有的解剖、尸體研究及臨床研究結(jié)果,其可能的作用機制為藥液通過胸腰筋膜擴散到椎旁間隙阻滯脊神經(jīng)腹側(cè)支及交感神經(jīng)干而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[13,14]。Dam等[15]尸體研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)QLB-TM入路給予30 ml染色劑溶液后發(fā)現(xiàn)均有椎旁阻滯,最高到達T9水平,相應(yīng)椎旁間隙的胸交感脊神經(jīng)的腹側(cè)支也被染色。此外,胸腰筋膜包含對急慢性疼痛刺激敏感的痛覺感受器網(wǎng)絡(luò),注射在筋膜內(nèi)的局麻藥可通過作用于上述感受器阻斷痛覺沖動傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[16]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前單次超聲引導(dǎo)下QLB-TM 0.375%羅哌卡因 0.5 ml/kg減輕患者術(shù)后24 h靜息及運動狀態(tài)下的疼痛,但未能提供更長時間的鎮(zhèn)痛效果。Murouchi等將前路QLB用于腹腔鏡卵巢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛,使用0.375% 羅哌卡因20 ml/側(cè),結(jié)果表明其鎮(zhèn)痛效果長達24 h,顯示腰方肌阻滯為間接的椎旁神經(jīng)阻滯,局麻藥注射于胸腰筋膜平面后,擴散到椎旁間隙而產(chǎn)生持久的鎮(zhèn)痛效果[17]。Lu等通過右側(cè)QLB-TM阻滯在L2和L4水平進針來觀察鎮(zhèn)痛持續(xù)時間,發(fā)現(xiàn)在L2水平QLB-TM的平均鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為18.5 h,而在L4水平進針其平均持續(xù)時間為14.1 h[18]。本研究在L2水平行QLB-TM,是鎮(zhèn)痛效果長達24 h的可能原因之一。

本研究結(jié)果顯示,所有患者均未發(fā)生瘙癢、呼吸抑制、下肢肌力減退等不良反應(yīng),表明超聲引導(dǎo)下QLB-TM用于PCNL的安全性。Dam等研究發(fā)現(xiàn),PCNL患者術(shù)前行QLB-TM后30 min可自行走入手術(shù)室,無下肢肌無力的不良反應(yīng)發(fā)生,與本研究結(jié)果一致[3]。然而,仍需警惕QLB相關(guān)的下肢肌無力等并發(fā)癥。一項關(guān)于QLB-TM的尸體研究發(fā)現(xiàn)腰大肌后腹壁及腰叢上支均有著色,并提出在髖部手術(shù)及腹股溝區(qū)等腹部手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中QLB可替代腰叢[19]。個案報道接受QLB-TM的患者術(shù)后24 h出現(xiàn)下肢無力[20]。因此,對于行QLB患者應(yīng)密切評估下肢肌力,以最大限度降低跌倒的風(fēng)險。

本研究為前瞻性隨機單盲試驗,麻醉醫(yī)生和術(shù)后隨訪醫(yī)生不清楚分組情況,保證了隨訪數(shù)據(jù)的客觀性。考慮到不符合臨床試驗倫理,因此未在C組中設(shè)置注射生理鹽水的筋膜阻滯作為標(biāo)準陰性對照,導(dǎo)致患者知曉入組,可能對術(shù)后疼痛評分造成一定影響,這是本研究的不足之處。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下經(jīng)肌肉入路腰方肌阻滯可為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,是一種安全有效的區(qū)域阻滯方法,在臨床應(yīng)用方面具有較大價值。