張 虹,杜易聞,黃 嬋

(1.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院,四川 成都 610041;2.成都大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610106)

據(jù)2020年中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù),截至2019年底,中國60歲及以上老年人口占總?cè)丝诒戎?7.9%,其中65歲及以上人口為1.88億人,占總?cè)丝诒戎?3.5%[1]。老年人口腔結(jié)構(gòu)和功能會逐漸趨向衰老,由于齲齒或牙周病,不少老年人牙列缺損、缺失甚至完全缺失,引發(fā)消化功能受損伴隨的一系列不利問題[2],增加全因死亡風(fēng)險[3]。研究表明認(rèn)知功能障礙組的老年人牙周炎嚴(yán)重程度有差異,余留牙齒數(shù)量亦有差異[4],老年癡呆患者牙齒修復(fù)前后認(rèn)知功能水平有差異[5]。認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment, CI)是一種大腦皮層功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的病理過程,其表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶障礙,同時伴有失語或失用或失認(rèn)或失行等改變,目前其病因尚不明確[6]。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度,認(rèn)知功能能障礙可分為譫妄、輕度認(rèn)知障礙和重度認(rèn)知障礙,重度認(rèn)知障礙即癡呆[7]。中國老年人癡呆發(fā)病率逐年升高,疾病負(fù)擔(dān)高于國際平均水平,預(yù)計到2049年中國老年癡呆的全人群發(fā)病率接近10‰[8]。隨著人口老齡化的加劇,老年人牙齒缺失問題也越來越突出,目前我國60歲以上老年人牙缺失發(fā)病率高達(dá)80%～90%[9]。功能性牙列的保持對于老年人認(rèn)知功能的提高與老年癡呆的預(yù)防具有重要意義,本研究定量探討牙齒完全缺失與修復(fù)對老年人認(rèn)知功能的影響,并挖掘可能的共同作用因素,旨在為老年人認(rèn)知功能保護(hù)和康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究使用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)[10],研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn):①60歲以上老年人;②填寫了牙齒缺失及假牙安裝條目;③填寫了認(rèn)知狀況相關(guān)條目。排除標(biāo)準(zhǔn):①未滿60歲;②任一條目存在缺失值。本調(diào)查共有19816人受訪,有12851人完成了牙齒狀況相關(guān)調(diào)查條目,排除所有存在缺失值的研究對象,最終2013人符合要求。本調(diào)查經(jīng)北京大學(xué)倫理委員會審查(批件號為1RB00001052-11015)。

1.2 方法收集資料包括:①人口學(xué)特征:性別、年齡、教育水平、居住區(qū)域、居住類型、居住狀態(tài); ②認(rèn)知功能測量:篩選簡易精神狀態(tài)檢查量表中對日期認(rèn)知能力、位置與地址認(rèn)知能力、物品認(rèn)知能力、行為認(rèn)知的能力4個方面共24個條目[11]。同時使用簡明社區(qū)癡呆篩查量表——認(rèn)知功能部分[12]共4個條目,回答正確賦值5分,回答錯誤賦值1分。得分越高認(rèn)知功能越好。③老年人自評牙齒狀況,包括牙齒是否完全掉光(是、否)、是否安裝假牙(是、否)。牙齒未完全掉光定義為牙齒功能尚可。④社會參與測量[13],包括串門/跟朋友交往、打麻將/下棋/打牌/去社區(qū)活動室、提供幫助、跳舞/健身/練氣功、參加社團(tuán)組織活動、志愿者活動或者慈善活動、照顧病人或殘疾人、上學(xué)或者參加培訓(xùn)課程、炒股(基金及其他金融證券)、上網(wǎng)及其他社會活動共11項,選中賦值1分,各條目相加得到社會參與總分,得分越高社會參與越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用Stata SE 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選與分析。近似正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,多組間均數(shù)比較采用方差分析,構(gòu)建多元線性回歸(逐步回歸法)探索口腔健康及相關(guān)因素對認(rèn)知功能得分的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的一般特征本研究納入的2013人,有187人(9%)牙齒完全缺失,其中有127人進(jìn)行了牙齒修復(fù),有54人未進(jìn)行修復(fù)。性別、年齡、民族等分布情況見表1。

表1 研究人群一般特征的分布情況

2.2 牙齒完全缺失對老年人認(rèn)知功能影響的單因素分析本研究2013位老年人簡易精神狀態(tài)測量認(rèn)知得分(119.4±14.7)分,社區(qū)癡呆篩查認(rèn)知得分(16.7±2.5)分。不同牙齒狀況的老年人認(rèn)知總分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),對日期、位置與地址、物品認(rèn)知、行為認(rèn)知得分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同牙齒功能尚可狀況的老年人認(rèn)知功能得分比較

2.3 牙齒完全缺失對老年人認(rèn)知功能影響的多因素分析以簡易精神狀態(tài)測量認(rèn)知得分與社區(qū)癡呆篩查認(rèn)知得分相加得分作為多因素分析模型的因變量,以老年人牙齒狀況作為自變量(以牙齒功能尚可作為參照)。控制變量為人口學(xué)特征,該模型F=27.907,P<0.001,R2=15.4%。年齡、教育水平、居住區(qū)域?qū)夏耆苏J(rèn)知功能有影響,但這個影響可能通過社會參與起作用。控制以上變量,不考慮調(diào)節(jié)變量(社會參與)的干擾時,模型1顯示自變量(牙齒缺失)對于因變量(認(rèn)知功能)有獨立的影響(β=-4.65),即以牙齒功能尚可為參照,牙齒完全缺失(未安裝假牙)的老年人認(rèn)知功能得分低4.65分,但牙齒完全缺失(已安裝假牙)的老年人認(rèn)知功能與參照組認(rèn)知功能無差異。見表3。

表3 牙齒完全缺失對老年人認(rèn)知功能影響的多因素分析(模型1)

2.4 社會參與在牙齒完全缺失對老年人認(rèn)知功能影響中的作用加入了調(diào)節(jié)變量(社會參與)的多因素分析模型見表4(模型2),F=27.507,P<0.001,R2=16.2%。結(jié)果顯示,牙齒完全缺失對老年人認(rèn)知功能影響有所增加(β=-4.472),社會參與亦對老年人認(rèn)知功能有獨立作用(β=1.249)。另外,在農(nóng)村居住(β=-3.4)、教育水平(β=1.49)、年齡增長(β=-0.18)依然是老年人認(rèn)知功能偏低的顯著性影響因素,以上變量共能解釋老年人認(rèn)知功能16.2%的變異。

表4 牙齒完全缺失對老年人認(rèn)知功能影響的多因素分析(模型2)

2.5 不同社會參與水平的老年人牙齒缺失對認(rèn)知狀況的影響構(gòu)建帶有交互項的多因素分析模型,該模型F=24.324,P<0.001,R2=16.3%。結(jié)果顯示,年齡、教育水平、居住區(qū)域、社會參與的回歸系數(shù)與模型2相比變化不大,但牙齒掉光未安裝假牙的回歸系數(shù)變化相對較大(β=-3.009,P=0.017),進(jìn)一步以社會參與進(jìn)行分層估計效應(yīng)量顯示,社會參與較低水平時,老年人牙齒完全缺失(未安裝假牙)對認(rèn)知功能影響較顯著,效應(yīng)量增加1倍(-8.830 vs -4.472)。見表5。

3 討論

本研究使用CHARLS提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,該研究于2011年開展全國基線調(diào)查,覆蓋150個縣級單位,450個村級單位,約1萬戶家庭中的1.7萬人,有較好代表性[10]。這些樣本以后每兩到三年追蹤一次,本研究使用2018年的第四波調(diào)查數(shù)據(jù)。本研究提取了老年人牙齒缺失與認(rèn)知測量相關(guān)條目,通過方差分析與構(gòu)建多因素回歸模型證實了牙齒完全缺失但未進(jìn)行牙齒修復(fù)的老年人群是認(rèn)知功能降低的高危人群。多因素分析模型1中包括自變量(口腔健康)及人口學(xué)特征11個控制變量;模型2在模型1的基礎(chǔ)上加入調(diào)節(jié)變量(社會參與),模型3在模型2的基礎(chǔ)上加入交互項(自變量與調(diào)節(jié)變量的乘積項),構(gòu)建的三個模型均有統(tǒng)計學(xué)意義且決定系數(shù)R2遞增。

本研究結(jié)果顯示我國老年人有約9%老年人牙齒完全缺失。據(jù)全國第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國老年人群(65～74歲)缺牙率高達(dá)86%,其中近40%患者未修復(fù)缺失牙[14],可見牙齒缺失是我國老年人群普遍存在的健康問題。已有文獻(xiàn)表明隨著老年人年齡增加,以牙齒缺失為主要特征的口腔退行性變化給老年人口腔健康帶來一系列的不良影響,由于咬合功能的破壞影響消化功能,導(dǎo)致體質(zhì)指數(shù)的異常[15],還會增加包括口腔在內(nèi)的多個部位的惡性腫瘤風(fēng)險,甚至影響全身系統(tǒng)性疾病的預(yù)后和死亡率[16],增加全因死亡風(fēng)險[3]。牙缺失狀況還與老年人群日常行動能力[17]、認(rèn)知能力密切相關(guān)。需要重點關(guān)注牙齒完全缺失(未安裝假牙)的老年人口腔健康,及時了解他們未進(jìn)行牙齒修復(fù)的原因,盡早進(jìn)行缺失牙的修復(fù)。

本研究通過實證數(shù)據(jù)確認(rèn)了牙齒完全缺失與認(rèn)知功能的關(guān)聯(lián),并探索相關(guān)影響因素及社會參與的調(diào)節(jié)作用。認(rèn)知功能障礙是以認(rèn)知功能下降、影響日常生活及社會功能為特征的臨床綜合征,主要表現(xiàn)為認(rèn)知、記憶力的喪失和行為改變,可分為輕度認(rèn)知障礙和癡呆[18]。本研究發(fā)現(xiàn)老年人牙齒缺失(未安裝假牙)對認(rèn)知功能得分有一定的預(yù)測效應(yīng),在控制其他因素之后,依然存在有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)測效應(yīng)。老年認(rèn)知功能障礙由于其疾病進(jìn)展緩慢,往往在疾病早期很難引起重視,尤其是高齡老人的認(rèn)知障礙更是多呈現(xiàn)出病情隱匿、知曉率低、患病率高、無特效治療藥物且社會關(guān)注度低的特點,故通過其他可控因素對認(rèn)知功能進(jìn)行預(yù)測更能凸顯其價值。有研究報道影響老年人認(rèn)知功能的因素包括年齡、文化程度、性別、不良心理狀態(tài)、慢性病共存、不良生活方式等[19]。本研究的三個模型均顯示牙齒完全缺失(未安裝假牙)、農(nóng)村居住、教育水平、社會參與低、年齡增長是預(yù)測老年人認(rèn)知功能下降的顯著性影響因素,與以往研究一致 。本研究的亮點是發(fā)現(xiàn)了牙齒完全缺失(未安裝假牙)是以上影響因素中效應(yīng)量最大的因素。有文獻(xiàn)指出,牙齒脫落會導(dǎo)致咀嚼障礙,進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫力下降等后果,進(jìn)而降低認(rèn)知,增加老年癡呆風(fēng)險[20]。另外,與牙齒脫落伴隨牙齒重度磨損、牙槽骨吸收等問題,也會影響咬合,故與牙齒功能尚可的老年人相比,牙齒脫落的老年人認(rèn)知能力下降風(fēng)險更高[21-23],缺齒量大的老年人患認(rèn)知障礙的風(fēng)險更高[24]。

本研究結(jié)果與以往的研究結(jié)果一致并做了一些補(bǔ)充,通過大樣本人群調(diào)查數(shù)據(jù)再次確認(rèn)了牙齒缺失(未安裝假牙)是獨立于人口學(xué)特征、居住特征、生活行為因素之外能引起老年人認(rèn)知功能下降的重要危險因素,牙齒缺失還未安裝假牙的老年人,認(rèn)知功能存在潛在風(fēng)險。本研究還有一個亮點是證實了老年人牙齒缺失與認(rèn)知功能的關(guān)系受社會參與因素的調(diào)節(jié),在社會參與較低水平時,老年人牙齒完全缺失對認(rèn)知功能有非常顯著的影響,效應(yīng)量翻了一倍,故需要重點關(guān)注社會參與度較低的老年缺牙人群。建議醫(yī)務(wù)工作人員不僅要重視老年人牙齒的修復(fù)與認(rèn)知功能的診斷和康復(fù),做好醫(yī)療保健服務(wù)的提供者,也要在診療過程中重視對老年人的健康教育,進(jìn)行有效的社會活動促進(jìn),做一個健康知識的傳播者與社區(qū)健康的倡導(dǎo)者。