王春梅,陳弟洪,劉 燕,彭婷婷,張 舒,鐘 婷,唐婷婷,王春燕

(1.四川大學華西醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學科,b.門診部患者全程管理中心,四川 成都 610041;2.四川大學華西護理學院,四川 成都 610041;3.四川大學華西天府醫(yī)院重癥醫(yī)學科,四川 成都 610041)

近年來,肺癌發(fā)病率及死亡率逐年上升[1]。手術治療是早、中期肺癌主要的治療方式之一,術后早期疼痛發(fā)生率高達100%,且活動性疼痛強度更重,不同程度上影響患者康復鍛煉[2,3]?；顒有蕴弁词侵富颊咝g后,由于功能活動(包括深呼吸、有效咳嗽、下床活動、行肺康復相關功能鍛煉等)引發(fā)的疼痛或疼痛加劇[4]。有報道指出,肺癌術后患者因為活動性疼痛而導致的恐動水平較高,會加重患者行肺康復相關活動的恐懼心理,從而懼怕行相關功能活動[5]。因此,緩解活動性疼痛對促進肺癌術后患者肺康復和減少術后慢性疼痛的發(fā)生至關重要。缺乏活動性疼痛評估會直接阻礙疼痛治療,從而影響患者開展相關功能活動[6]。因此,臨床工作者應當重視肺癌術后患者肺康復的活動性疼痛,并使用準確的評估工具進行評估,為術后疼痛干預提供依據(jù)。臨床常使用的疼痛評估工具在評估患者功能活動時的疼痛存在一定的局限性,且無法充分反應患者完成具體活動的能力[7]。本研究在患者使用數(shù)字評定量表(numeric rating scale,NRS)自評疼痛的基礎上,運用四等級功能活動評分法(functional activity score,FAS)對肺癌術后患者的活動性疼痛進行評估,探討其在肺癌術后活動性疼痛管理中的應用,為肺癌術后患者的活動性疼痛治療提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2022年6～12月我院收治的肺癌術后患者172例,納入標準:①年齡≥18歲且<80歲;②術后機械通氣時間不超過8小時;③神智清楚并能理解疼痛評估相應條目內容;④有口述疼痛的能力;⑤術后攜帶自控式靜脈鎮(zhèn)靜泵;⑥自愿參加本研究。排除標準:①過往有精神病史;②術后發(fā)生譫妄;③術后ICU住院時間≤6小時;④有肢體活動障礙,不能參加基本康復鍛煉的患者。剔除標準:術后失訪的患者予以剔除。所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過我院倫理委員會審核批準(倫理號為2021年審337號)。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組,術后試驗組因2例患者隨訪期間失訪予以剔除,本研究最終樣本量為170例,即對照組86例和試驗組84例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

1.2 方法由3名經(jīng)過疼痛?？谱o士培訓的臨床護士、1名康復治療師、1名臨床醫(yī)生組成活動性疼痛管理小組。在研究開展前由兩名小組成員查閱文獻及咨詢相關專家后,制定研究相關培訓內容,對參與研究的其他成員進行培訓,內容包括靜息性疼痛與活動性疼痛的區(qū)別、FAS的使用方法、NRS 及 FAS 對疼痛的控制目標及評估后的疼痛干預措施。對照組:采用以患者為主體的主觀疼痛自評工具- NRS在患者術后第一天首次行術后肺康復相關活動時(包括有效咳嗽、深呼吸、患側肢體活動等),進行活動性疼痛自評,患者根據(jù)活動時的疼痛情況給出相應的疼痛分值。試驗組:采用以醫(yī)護人員為應用主體的客觀疼痛評估工具- FAS+NRS在患者術后第一天首次行術后肺康復相關活動時(包括有效咳嗽、深呼吸、患側肢體活動等),讓患者采用 NRS自評估行肺康復相關活動時的活動性疼痛強度;護士根據(jù)患者完成相關活動的情況,評估患者在功能活動中的疼痛程度,與FAS評分標準進行比對。

1.3 研究工具①FAS:FAS是由我國學者根據(jù)澳大利亞維多利亞州質量控制委員會推薦的三等級功能活動評分法改良而成。具體內容為醫(yī)務人員指導患者開展肺康復相關活動,如:有效咳嗽等,疼痛完全不受限制,能夠如常完成某項活動等,評為I級(無疼痛);患者在使用非藥物措施(如按壓傷口或使用胸帶)后能夠完成有效咳嗽,評為II級(輕度疼痛);患者只能嘗試有效咳嗽,但由于疼痛而無法完成活動,評為III級(中度疼痛);患者因疼痛無法嘗試有效咳嗽,評為IV級(重度疼痛),醫(yī)護人員則根據(jù)患者相關活動完成情況進行活動性疼痛評估,該工具適合用于肺癌術后的早期活動性疼痛評估中[8]。該評估量表的 Cronbach’s α 為 0.98,內容效度為 0.94。②NRS[9]:由0到10個數(shù)字組成,0表示無痛,數(shù)字越大表示疼痛越嚴重,10表示可以想象的最嚴重的疼痛。當患者處于休息或功能活動狀態(tài)時,根據(jù)自己的疼痛程度,從0～10中選擇一個數(shù)字來指示當前的疼痛程度。1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛。

1.4 干預措施①患者在術前一天通過掃描二維碼,獲取疼痛相關健康宣教知識,內容包括如何正確使用NRS表達疼痛、怎樣配合康復治療師行肺康復相關鍛煉、自控式靜脈鎮(zhèn)靜泵的使用方法及注意事項。②當FAS為Ⅱ級或NRS評分≥4分且<7分時,指導患者按壓自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵;當FAS>Ⅱ級或NRS評分≥7分時,遵醫(yī)囑臨時追加靜脈止痛藥進行疼痛干預;30分鐘以后再次進行活動性疼痛評估,直至活動性疼痛控制目標為FAS<Ⅱ級或NRS<4分,同時患者能夠如期完成相關功能活動。

1.5 評價指標由研究小組負責人將資料制定成冊,對小組成員進行培訓,研究過程中使用統(tǒng)一指導語及相同評估標準。由研究小組兩名經(jīng)過疼痛?？谱o士培訓的護師在患者術后首次行肺康復相關活動時觀察患者的活動性疼痛情況、追加使用止痛藥物的比例和出院后2個月的疼痛發(fā)生率及疼痛干預率。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,兩組比較采χ2檢驗或Fisher確切概率法。等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者行肺康復相關活動時的疼痛程度比較試驗組患者的首次中、重度疼痛發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.01)?？人钥忍岛粑柧殨r疼痛評分、患側肢體活動時疼痛評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.2 兩組患者疼痛干預比較兩組患者咳嗽咳痰呼吸訓練時、患側肢體活動時的按壓鎮(zhèn)痛泵及靜脈追加止痛藥的情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),試驗組靜脈追加止痛藥的比例高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛干預情況比較 [n(%)]

2.3 兩組患者慢性疼痛發(fā)生情況比較試驗組慢性疼痛分值、慢性疼痛發(fā)生率、口服止痛藥的比例均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者慢性疼痛比較

3 討論

3.1 采用主客觀評估方法有助于準確評估肺癌術后患者活動性疼痛情況NRS是臨床實踐中最常用的主觀疼痛評估工具之一,但不能客觀、全面地反映患者進行功能活動時的疼痛情況,因此在評估術后疼痛方面有一定的局限性[10]。在這一點上,客觀的疼痛評估工具的優(yōu)勢變得顯而易見?？陀^評估工具-FAS以醫(yī)務人員為重點,通過觀察患者功能活動的完成情況來評估患者的疼痛程度,進而彌補主觀疼痛評估在評估患者活動狀態(tài)下疼痛的不足[11]。本研究結果顯示試驗組患者的首次中、重度疼痛發(fā)生率明顯高于對照組,咳嗽咳痰呼吸訓練時疼痛評分、患側肢體活動疼痛評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01 )。表明在患者存在活動性疼痛時運用FAS進行疼痛評估,更能反映出患者此時的活動性疼痛情況及完成相關功能活動的情況。兩組患者咳嗽咳痰呼吸訓練時、患側肢體活動時的按壓鎮(zhèn)痛泵及靜脈追加止痛藥的情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),試驗組靜脈追加止痛藥的比例高于對照組,通過評估結果調整鎮(zhèn)痛方案后,研究組患者均能如期完成相關功能活動。同樣,既往研究[12]認為對肺癌術后患者實施活動性疼痛評估及管理后能夠有效緩解其術后疼痛,預防術后不良反應。本研究的研究對象屬于術后對早期功能活動開展要求較高的手術患者,此類患者更需要全面評估術后的活動性疼痛,為活動性疼痛的治療提供依據(jù),從而有助于提高術后疼痛管理的質量。

3.2 采用主客觀評估方法有助于改善肺癌術后患者慢性疼痛肺癌術后急性疼痛控制不佳會導致慢性疼痛,這種慢性疼痛形式被稱為胸科術后疼痛綜合征(post-thoracotomy pain syndrome,PTPS),國際疼痛研究協(xié)會將PTPS定義為胸部手術1周后持續(xù)2個月以上的疼痛[13]。慢性疼痛是一種嚴重危害人類健康的疾病,它對人體的身心傷害遠大于疾病本身,會導致患者的自主神經(jīng)功能障礙[14]。因此,慢性疼痛不容忽視,根據(jù)其發(fā)生機制,消除持續(xù)的疼痛刺激是減少慢性疼痛發(fā)生的根本。所以,加強圍手術期急性疼痛控制,避免疼痛控制不佳已成為PTSP的主要預防措施[15]。由于主觀和客觀疼痛評估在術后疼痛管理中的意義不同,相關指南指出,綜合的術后疼痛評估應包括靜息和活動疼痛的評估[16,17],對照組疼痛控制目標僅為 NRS<4分,試驗組疼痛控制目標為 FAS<Ⅱ級且NRS<4分,試驗組的控制目標能夠綜合主客觀評價指標,更能夠反映出患者功能活動時的真實疼痛情況。根據(jù)評估結果在患者術后早期及時調整鎮(zhèn)痛方案,控制其急性疼痛,在出院后2個月對參與本研究的所有病例進行隨訪,結果顯示,兩組患者的慢性疼痛分值、慢性疼痛發(fā)生率、口服止痛藥構成比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001),試驗組的慢性疼痛分值較低,中、重度疼痛發(fā)生率明顯低于對照組,口服止痛藥的比例更低。本研究運用主觀和客觀評估工具,使肺癌術后患者的活動性疼痛評估更加全面,根據(jù)評估結果及時有效調整鎮(zhèn)痛方案,既可以有效緩解患者的活動性疼痛,又可以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上,本研究在使用NRS自評疼痛的基礎上運用FAS對肺癌術后患者進行活動性疼痛評估,有助于準確評估肺癌術后活動性疼痛情況,根據(jù)評估結果進行疼痛干預后可降低肺癌術后患者慢性疼痛的發(fā)生率。但本研究是一項僅在三級醫(yī)院進行的單中心研究,樣本量較小。研究對象僅為接受單側肺葉切除術的單一疾病類型的肺癌患者。希望在未來的研究中,可以擴大樣本量,進行廣泛抽樣,納入更多的疾病類型,并在不同級別的醫(yī)療機構進行多中心研究,以供進一步論證。