沈曉玲,劉高利,張 娟,曾 艷

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 a.東院,b.光谷院區(qū),湖北 武漢 430060)

食管癌具有發(fā)病率高、預(yù)后差等特點(diǎn),早期癥狀一般不明顯,偶有吞咽食物不適,中晚期才發(fā)展成進(jìn)行性吞咽困難,最終水和唾液均無法吞咽,晚期會出現(xiàn)持續(xù)性胸背疼痛癥狀,此時(shí)患者可有消瘦、脫水、體重下降、貧血、惡液質(zhì)、肝腦轉(zhuǎn)移等臨床表現(xiàn),對其身心都帶來了極大的損害[1,2]。研究表明,我國在食管癌的病因、病理機(jī)制及治療方法上與國外存在差異。其中我國病理類型以鱗癌最為常見,達(dá)到95%以上,多發(fā)生于食管胸中段,而國外以腺癌為主,多發(fā)生于食管胸下段[3,4]。目前我國臨床對于食管鱗癌的治療仍以手術(shù)方法為主,對于這些手術(shù)之間的療效差異,國內(nèi)醫(yī)學(xué)專家們意見不一。因此,為了優(yōu)化手術(shù)效果,需要進(jìn)一步探究手術(shù)治療后的預(yù)后生存狀況及存在影響的危險(xiǎn)因素。既往研究證實(shí),微創(chuàng)Ivor Lewis手術(shù)相對于開放手術(shù)縮短了通氣時(shí)間和住院時(shí)間,降低了肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)[5]。此外,國外對于食管腺癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素相關(guān)文獻(xiàn)有很多,而國內(nèi)對于食管鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究相對較少。本文旨在分析Ivor Lewis手術(shù)治療后胸段食管鱗癌患者的預(yù)后生存狀況及其預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年3月至2018年6月在我院行Ivor Lewis術(shù)的97例食管鱗癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合食管鱗癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②所有患者術(shù)后活檢均確診為鱗狀細(xì)胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病和傳染病者;②合并心、肺、肝、腎等其他臟器并發(fā)癥者;③合并其他惡性腫瘤和嚴(yán)重全身感染者;④存在認(rèn)知功能障礙和心理問題者。其中男73例,女24例,年齡35～74歲[(59.35±6.23)歲];腫瘤分布位置:胸中段56例,胸下段33例,胸上段8例。根據(jù)美國食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)評估[7],腫瘤病理:pT1期26例,pT2期17例,pT3期50例,pT4期4例。淋巴結(jié)病理:pN0期50例,pN1期26例,pN2期16例,pN3期5例。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準(zhǔn)。

1.2 方法術(shù)前經(jīng)多名專家共同討論,符合新輔助治療適應(yīng)證的患者,首先進(jìn)行新輔助治療,給予鉑類方案化療,第一天為75 mg/m2,3周為1個(gè)療程,連續(xù)化療2個(gè)療程,在化療基礎(chǔ)上給予41.4～50 Gy總放射量的放療,從化療第一天開始同步進(jìn)行,范圍包括原發(fā)腫瘤和術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)的腫大區(qū)域淋巴結(jié),完成后進(jìn)行術(shù)前檢查和評估再行Ivor Lewis手術(shù)治療。Ivor Lewis手術(shù)治療:患者取仰臥位,選擇上腹部中段為手術(shù)入口,取下部分游離胃組織,被動分離胃脾韌帶,切斷結(jié)扎胃短血管,分離食管膈韌帶,向上打開胃黏膜,沿胰囊上緣找到胃左動脈,切開雙結(jié)扎,沿胃小曲上緣向食管裂孔游離小網(wǎng)膜,注意保護(hù)右大網(wǎng)膜和右胃血管。清潔賁門及左胃動脈周圍淋巴結(jié),胸部右后外側(cè)小切口,游離胸食管,用吻合器在右胸進(jìn)行高位吻合,并用咬合器封閉患者殘胃。

術(shù)后對患者進(jìn)行病理評估,有高危復(fù)發(fā)因素的患者,在術(shù)后3周對其行術(shù)后輔助治療?；煼桨竿g(shù)前新輔助化療相同,術(shù)后輔助放療在化療的基礎(chǔ)上給予50.4 Gy總放射量的放療,從化療第一天開始同步進(jìn)行,范圍包括原發(fā)腫瘤和術(shù)后病理陽性淋巴結(jié)區(qū)域,連續(xù)治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)①分析97例食管鱗癌患者術(shù)后生存預(yù)后、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況:對患者術(shù)后2、4年進(jìn)行隨訪跟蹤,隨訪資料來源于患者住院病歷本、影響學(xué)檢查及出院后電話隨訪,隨訪時(shí)間截止到2022年6月,觀察記錄患者術(shù)后2、4年生存情況,包括生存率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等。②分析食管鱗癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸分析食管鱗癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料97例患者中,38例使用了鎮(zhèn)痛泵,吸煙史42例,酗酒史21例,合并糖尿病21例,合并高血壓13例,存在胃排空障礙30例,術(shù)后并發(fā)癥中,合并感染5例,吻合口瘺9例,因出血再次手術(shù)4例,心律失常6例及乳糜胸2例。

2.2 術(shù)后生存預(yù)后、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況97例胸段食管鱗癌患者中共有30例(30.93%)術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,其中單純局部復(fù)發(fā)14例(46.67%),遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移9例(30.00%),全身多發(fā)性轉(zhuǎn)移7例(23.33%)。在遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移患者中,肺轉(zhuǎn)移最多,共3例(33.33%),其次是肝轉(zhuǎn)移2例(22.22%),其余骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腎轉(zhuǎn)移和腎上腺轉(zhuǎn)移各1例(11.11%)。30例術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的2、4年累計(jì)生存率分別為46.67%、20.00%,67例術(shù)后無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的2、4年累計(jì)生存率分別為88.06%、76.12%,術(shù)后復(fù)發(fā)組2、4年累計(jì)生存率低于無復(fù)發(fā)組(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后復(fù)發(fā)與無復(fù)發(fā)患者累計(jì)生存率比較 [n(%)]

2.3 復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組臨床資料比較復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組年齡、腫瘤位置、有無術(shù)前新輔助治療、術(shù)后有無胃排空障礙、吻合口瘺及乳糜胸等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);性別、病理T分期、病理N分期、腫瘤分化程度及有無術(shù)后輔助治療等比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組臨床資料比較 [n(%)]

2.4 胸段鱗癌患者預(yù)后生存的影響因素分析腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、腫瘤分化程度、術(shù)后輔助治療及基礎(chǔ)疾病種類為影響胸段鱗癌患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

迄今為止,手術(shù)治療都是食管癌的主要治療手段和首選方法,1946年Lewis-Sanby首次提出以上腹正中切口為切入點(diǎn)的Ivor Lewis術(shù)式合以左胸后外側(cè)為切入點(diǎn)的sweet術(shù)式,這兩種術(shù)式都可以很好地暴露整個(gè)胸段的食管,使手術(shù)視野明確清晰,便于大范圍淋巴結(jié)清掃,特別是位于喉返神經(jīng)旁的上縱膈淋巴結(jié)及腹部淋巴結(jié),而在這一方面Ivor Lewis術(shù)式優(yōu)勢更明顯,它能更充分地顯露上縱膈和腹部,更有利于徹底清掃淋巴結(jié)[8～10]。

國外有學(xué)者通過研究Ivor Lewis術(shù)式與sweet術(shù)式的優(yōu)劣勢和區(qū)別,發(fā)現(xiàn)Ivor Lewis術(shù)式胸內(nèi)操作時(shí)間短,對心肺功能影響小,術(shù)后并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快,各方面比sweet略勝一籌,且近年來已逐漸得到醫(yī)學(xué)專家的認(rèn)可[11,12]。本研究中30例在Ivor Lewis手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,30例術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的2、4年累計(jì)生存率分別為46.67%、20.00%,中位生存時(shí)間約為3年,67例術(shù)后無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的2、4年累計(jì)生存率分別為88.06%、76.12%,中位生存時(shí)間未達(dá)到,術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組預(yù)后顯然差于術(shù)后無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組,該結(jié)果與以往研究結(jié)果相近。說明隨著時(shí)間的推移,食管鱗癌患者術(shù)后生存率會逐漸降低,且術(shù)后有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象的患者生存機(jī)會相比未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的會更小一些。此外,本研究發(fā)現(xiàn),性別、病理T分期、病理N分期、腫瘤分化程度及有無術(shù)后輔助治療等因素比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,是可能造成胸段食管鱗癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素,推測其原因可能是年齡越大,身體抵抗力會更差,免疫力也會隨之下降,更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,營養(yǎng)吸收不佳等,手術(shù)不耐受率會增加,術(shù)后并發(fā)癥更容易出現(xiàn),死亡率也就越高;另外由于家族遺傳的原因,男性患病者也比女性患病者多至兩倍,男性由于吸煙酗酒等不良生活習(xí)慣,容易刺激食管黏膜,因此術(shù)后男性也更容易復(fù)發(fā)[13,14];同時(shí),國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)后輔助化療是食管鱗癌患者預(yù)后的保護(hù)因素,因?yàn)槭中g(shù)不一定可以徹底將病灶完整去除,特別是微量殘留的癌細(xì)胞,故術(shù)后通過輔助放化療的方式有利于殺滅殘留的微小病灶,也能有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),提高其疾病生存率[15,16]。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、腫瘤分化程度、術(shù)后輔助治療及基礎(chǔ)疾病種類為影響胸段鱗癌患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胸段食管鱗癌患者經(jīng)Ivor Lewis治療后有30例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,復(fù)發(fā)后造成預(yù)后不良,其主要出現(xiàn)在手術(shù)后4年內(nèi),特別是術(shù)后2年內(nèi),因此這個(gè)時(shí)間段應(yīng)更頻繁的開展隨訪復(fù)查。同時(shí)對于存在高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者,需要制定更加個(gè)體化與專一化的隨訪方案。

綜上所述,影響胸段食管鱗癌患者經(jīng)Ivor Lewis治療后預(yù)后生存的相關(guān)因素較多,對合并危險(xiǎn)因素者,臨床需要提前采取合理預(yù)防手段,提高患者預(yù)后生存時(shí)間。本次研究的不足之處在于樣本較低,結(jié)果存在一定的局限性,結(jié)論仍然需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步證實(shí)。