程慶華,陳蓓蕾 ,肖 雪 ,陳海霞

(淮南東方醫(yī)院集團總醫(yī)院,安徽 淮南 232001)

吞咽動作是許多頭頸部小肌肉復雜的協(xié)調(diào)過程,需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協(xié)調(diào);吞咽功能障礙主要是由于下頜、雙唇、舌頭、咽喉、食道括約肌、食道結(jié)構(gòu)或作用損傷及相關肌肉出現(xiàn)病變牽連引起的障礙[1]。有研究發(fā)現(xiàn),急性出血性腦卒中(cerebral vascular accident,CVA)后吞咽功能障礙患者發(fā)生率約為40%～79%,吞咽困難患者進行早期識別與管理,對改善飲食狀況、降低吸入性肺炎發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量和促進整體康復具有重大意義[2,3]。早期進行功能康復訓練以及采取針對性措施治療能有效促進患者吞咽功能和神經(jīng)功能恢復,提高自我效能水平,改善生活質(zhì)量。目前臨床上針對CVA后吞咽功能障礙主要以康復訓練與電療為主,聯(lián)用其他手段輔助治療,隨著腦科學研究的發(fā)展,神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)和肌電生物反饋(electro-myogram biofeedback,EMGBF)療法在神經(jīng)性吞咽功能障礙的臨床治療中取得了明顯的進展[4,5]。NMES療法是一項應用20～50 Hz低頻電流通過電極刺激特定肌肉群使其抽搐或者收縮,繼而達到“功能”修復的技術(shù)[6]。而EMGBF療法使用肌電刺激反饋儀能借助表面肌電接受設備記錄自主收縮肌肉時的微弱電信號,并以此為源,通過視覺或聽覺通路提供反饋信號,將患者意識不到的體內(nèi)功能變化,轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢庾R到的視聽信號,使患者通過醫(yī)生指導和自我訓練,學會控制自身不隨意功能,從而起到治療作用[7]。本研究主要探討肌電生物反饋與電刺激治療對CVA后吞咽障礙患者臨床療效及吞咽功能的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2022年2月我院收治的CVA后吞咽障礙患者91例,納入標準:①臨床資料完整;②所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI證實為急性出血性CVA;③符合《腦卒中分級康復診療指南》中CVA診斷標準[8];④患者均同意參加本研究;排除標準:①有嚴重造血系統(tǒng)疾病和傳染病者;②合并心、肺、肝、腎等其他臟器并發(fā)癥者;③合并惡性腫瘤和全身感染者;⑤存在精神疾病和心理障礙者。根據(jù)治療方式不同分為對照組42例和觀察組49例,兩組年齡、性別、病情程度等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法吞咽功能訓練具體方法:①下頜、面部、腮部及頸部肌肉訓練:指導患者深吸氣后鼓腮,然后將氣體緩慢呼出;囑患者頭前伸,伸展頜下肌;囑患者低頭,抬高舌背(即舌向上抵硬腭)。②唇部訓練:通過唇部動作和發(fā)音增加唇部力量,減少因口角下垂、唇部封閉不產(chǎn)生流涎等問題。③舌訓練:指導患者將舌肌按照上、下、左、右等方向運動去觸碰口腔各臂。④咽喉部訓練:指導患者進行屏氣發(fā)聲,訓練聲門閉鎖。⑤呼吸訓練:囑患者練習縮口呼吸和腹式呼吸。⑥感覺促進訓練:進食時,用勺子輕壓舌頭刺激舌肌,可給予感覺較強的食物;咽部冷刺激:囑患者張嘴,每日用棉棒蘸取少量冷水,輕輕拍打兩側(cè)咽柱前基底部,誘發(fā)患者做吞咽動作。⑦直接攝食訓練:患者取仰臥位,頭部前屈,盡量將食物送入健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部。⑧攝食訓練:根據(jù)患者病情采用不同策略。

對照組采取常規(guī)吞咽訓練結(jié)合NMES療法:采用KT-90A型號神經(jīng)肌肉電刺激儀(北京耀洋康達醫(yī)療儀器有限公司,京械注準20182260113),先用方波脈沖刺激后得到數(shù)值A,用三角波脈沖刺激得到數(shù)值B,通過公式a=B/A,推斷出患者吞咽肌群的適應比值以推斷肌肉的損傷程度。根據(jù)菜單選擇刺激時間(T)/休息時間(R)低頻刺激,T為500～1000 ms,R為3 s,電流刺激強度應由低到高逐漸增加,激同時囑患者配合做吞咽動作。每日1次,每次20 min,20 d為1個療程,療程間休息3～5 d,共2個療程。

觀察組采取常規(guī)吞咽訓練結(jié)合EMGBF療法:采用AM1000B型號肌電生物反饋儀(深圳市科瑞康實業(yè)有限公司,粵食藥監(jiān)械準20132260645)的肌電觸發(fā)生物反饋模式,EMG靈敏度<1 μV,EMG量程0～1000 μV。治療時患者取坐位,將3個電極置于患者頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間區(qū)域,中間電極為干電極,兩邊為肌電信號電極;采用正反饋訓練方法,當咽部肌肉自主運動強度達到預定值時,治療儀會給于視覺或聽覺反饋信號,同時有電流輸出刺激吞咽肌群使喉結(jié)上抬。要求患者集中注意力于反饋儀的視覺反饋顯示屏給出的指令。每日1次,每次30 min,20 d為1個療程,療程間休息3～5 d,共2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1洼田飲水試驗法[9]囑患者在安靜舒適的環(huán)境下取半坐臥位,緩慢喝下30 ml溫開水,注意觀察患者飲水時間、狀態(tài)和結(jié)果,將結(jié)果分為5個級別;1級為正常飲水并1次喝完;2級為2次以上喝完,但無咳嗽、停頓,為可疑對象;3級為可1次喝完,但有咳嗽,表現(xiàn)為異常;4級為2次以上喝完,并有咳嗽,表現(xiàn)為異常;5級為喝水時一直咳嗽,不能全部喝完,表現(xiàn)為最差。

1.3.2臨床療效[10]痊愈為吞咽困難消失,飲水試驗評定1級;顯效為吞咽困難明顯改善,飲水試驗評定提高2個級別;好轉(zhuǎn)為吞咽困難改善,飲水試驗評定提高1個級別;無效為吞咽困難改善不顯著,飲水試驗評定無變化。總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)檢查 囑患者取端坐位,將MOND2000F2型號多功能神經(jīng)康復診療系統(tǒng)(廣州市三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司,粵械注準20162090062)電極置于頦下肌群(下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌骨肌)肌腹處,電極中點略低于舌骨,測試電極指向下頜,參考電極指向喉部;患者吞咽5 ml流質(zhì)食物,記錄頦下肌群肌電信號(平均波幅、吞咽時限),檢測3次后取平均值。

1.3.4吞咽功能 采用標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment,SSA)對患者吞咽功能進行評估[11],該量表包括3項,臨床檢查包括意識、呼吸、喉功能及咽反射等,總分8～23分;囑患者吞咽5 ml共3次,觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴,及吞咽后喉功能等情況,總分5～11分;若上述檢查無異常,囑患者吞咽60 ml水,觀察吞咽所需時間、有無咳嗽等,總分5～12分;3項總分18～46分,分數(shù)越高則吞咽功能越差。

1.3.5生活質(zhì)量 采用吞咽相關生活質(zhì)量量表(swallowing quality-of-life questionnaire,SWAL-QOL)對患者生活質(zhì)量進行評估[12],該量表包括進食時間、心理健康、疲勞等11個維度,共44個條目,每個條目分5個等級,由差至好依次記1～5分,分數(shù)越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 27.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組洼田飲水試驗法分級比較與治療前比較,兩組洼田飲水試驗法分級均明顯改善(P<0.05),且治療后觀察組總體分級改善程度明顯優(yōu)于對照組(U=813.50,P<0.05)。見表2。

表2 兩組洼田飲水試驗法分級比較 [n(%)]

2.2 兩組臨床療效比較觀察組治療后總有效率明顯高于對照組,差異與統(tǒng)計學意義(χ2=6.996,P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.3 兩組sEMG檢測結(jié)果比較與治療前比較,兩組sEMG平均波幅均明顯升高,吞咽時限明顯縮短(P<0.05);且觀察組sEMG平均波幅明顯高于對照組,吞咽時限短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組sEMG檢測結(jié)果比較

2.4 兩組吞咽功能評分比較與治療前比較,兩組SSA評分均明顯降低(P<0.05),且觀察組SSA評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組吞咽功能SSA評分比較 (分)

2.5 兩組生活質(zhì)量評分比較與治療前比較,兩組SWAL-QOL評分均明顯增加(P<0.05),且觀察組SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組生活質(zhì)量SWAL-QOL評分比較 (分)

3 討論

吞咽功能障礙是CVA后最常見的并發(fā)癥,其主要是因各種原因?qū)е碌哪X血管受損從而引起神經(jīng)性吞咽功能障礙,但其器官結(jié)構(gòu)并無損壞,一般與CVA患者在恢復期的發(fā)病率和死亡率增加有關,另外,由于營養(yǎng)不良、脫水和呼吸道感染導致住院時間和醫(yī)療費用增加也可造成疾病發(fā)生[13]。因此,早期發(fā)現(xiàn)并及時治療吞咽困難對CVA患者至關重要。

NMES療法屬于低頻電療法的一種,其工作原理是利用神經(jīng)細胞的電興奮性,通過脈沖電流刺激支配肌肉的神經(jīng)使肌肉收縮[14]。其作用機制包括:①NMES同時刺激運動神經(jīng)纖維和傳入感覺神經(jīng)纖維,共同促進大腦可塑變化;②NMES能引起運動神經(jīng)纖維逆向激活,促進突觸前膜和后膜的耦合活動;③神經(jīng)網(wǎng)絡功能恢復過程與運動學習過程相似,重復功能運動能夠引發(fā)皮層運動學習區(qū)域重新分配;④刺激動作的視覺反饋信息能進一步增強運動學習能力。其功能是維持肌肉質(zhì)量,增加肌肉活動,促進肌肉自主控制,減少肌肉痙攣癥狀,還可抑制肌肉萎縮,但需注意不要產(chǎn)生過度肌肉收縮,應適當休息和鍛煉,更有利于維持肌肉活動[15,16]。

EMGBF療法指測量身體表面肌肉的肌電信號,以視、聽等方式反饋給受試者,受試者根據(jù)反饋信號控制肌肉活動,從而使肌肉放松或收縮增強的一種反饋方式[17]。EMGBF療法利用反饋儀,可反映人體內(nèi)正常或異常的生理信息,通過視覺和聽覺信號顯示,人們通過操作或控制這些顯示信號,能自我控制不自主活動或未被感覺到的活動,故生物反饋是患者感覺的延伸[18]。有研究表明,肌電活動水平高低與肌肉的收縮或緊張程度密切相關,可通過肌肉放松訓練消除緊張和焦慮感,通過加強肌肉收縮訓練恢復癱瘓肌肉功能,進而加速康復[19]。有學者認為,sEMG生物反饋是對CVA后吞咽功能障礙患者訓練的有益補充,可在短時間內(nèi)提高CVA后患者的直接攝食功能[20]。

本研究結(jié)果表明,EMGBF療法對于CVA后吞咽障礙患者的治療效果要優(yōu)于NMES療法。與治療前相比,兩組sEMG平均波幅均明顯升高,吞咽時限均明顯縮短,其中觀察組變化更為顯著,且觀察組sEMG平均波幅明顯高于對照組,吞咽時限明顯短于對照組。推測其原因可能是與肌電生物反饋儀的肌電觸發(fā)生物反饋模式有關,EMGBF療法在吞咽訓練中具備許多優(yōu)勢,可通過表面電極測量肌肉電活動,提供肌肉收縮力量和時序可視化表現(xiàn),以及重復任務中肌肉收縮力量(肌電振幅)改變;還可通過sEMG檢查法更直接觀察復雜的肌肉運動,可使吞咽力量、協(xié)調(diào)性訓練簡單化。通過洼田飲水試驗法結(jié)果發(fā)現(xiàn),與治療前相比,1、2級患者人數(shù)明顯增加,而4、5級人數(shù)明顯減少,兩組洼田飲水試驗法分級均有明顯改善,而采取EMGBF療法后人數(shù)增加幅度更大;同時與治療前相比,兩組SSA評分均明顯減少,且觀察組SSA評分低于對照組。間接證實EMGBF療法結(jié)合基礎吞咽訓練對吞咽障礙患者的治療效果較NMES療法更優(yōu)越,更有利于改善其吞咽功能。此外,通過對患者的生活質(zhì)量進行評估發(fā)現(xiàn),與治療前相比,兩組SWAL-QOL評分均明顯增加,且觀察組SWAL-QOL評分高于對照組。說明EMGBF療法相較于NMES療法更有益于CVA后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的改善。

綜上,EMGBF治療CVA后吞咽障礙患者臨床療效較NMES更明顯,且能有效改善其神經(jīng)功能和吞咽功能,提高生活質(zhì)量。